脑出血的病情观察及护理课件.docx

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脑出血的病情观察及护理课件

脑出血的病情观察及护理

中风科LZ概述脑出血是脑中风

的一种,指原发

性非外伤性脑实

质内血管破裂引

起的出血。

急性

期脑出血病死率

为30%~40%。

其

中壳核出血最常

见。

病因

1.高血压和脑动脉硬化:

是构成脑出血最常见、最主要的病

因。

2.其他:

如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血

液病等。

脑出血的最主要病因

颅高压

脑动血薄弱脑

糖尿病

脑组织

脉硬压的脑血

高血脂

缺血、

化、骤动脉肿

冠心病

缺氧、

高血升破裂

吸烟

坏死

压

肥胖

活动少

危险因素用力、情绪激动时病例分析今天我们进行脑出血的病情观察,讨论一下脑出血的有关知识及护理。

患者,女,59岁,因左侧肢体活动障碍伴嗜睡10小时门诊以“中风

（风痰入络）”于2012年10月23日平车推送入院。

入院症见:

左侧肢

体活动障碍,嗜睡,呼之可应答,言语蹇涩,精神差。

体查:

T:

37℃,P:

88次/分,R:

24次/分,BP:

160/110mmHg,偏瘫体位,双侧瞳

孔等大等圆,直径约3MM,对光反射灵敏。

左侧肢体肌力0-2级,左巴氏

征阳性。

舌暗红,苔白,脉数。

头颅CT示:

急性期脑出血并破入脑

室。

入院给予静滴甘露醇125mlQ8h,依达拉奉30mgQ12h,泮托拉唑

40mgQd,吡拉西坦10gQd,氨基乙酸4gSt,注射用白眉蛇毒血凝酶1KU

静推。

予以留置导尿,持续低流量吸氧2L/min,告病危,测Bp,P,R,神

智,瞳孔Q4h,计24h出入量,绝对卧床。

急性意识障碍与脑出血所致大脑功能受损有关1）休息与安全:

急性期绝对卧床休息2-4周,抬高床头15°~30°,严

格限制探视。

2）生活护理:

每2小时应协助变换体位1次,有条件应使用气垫床。

发

病后头24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度。

保持肢体

功能位。

保持床单位干洁。

3）保持呼吸道通畅:

平卧头侧位或侧卧位,及时清除口鼻分泌物和必

要时吸痰,持续低流量吸氧,注意用氧安全（防火,防油,防震/堵,

防热）。

4）病情监测:

严密观察病情变化,定时测量生命体征,意识,瞳孔并

详细记录,使用脱水降颅压药物（如甘露醇）时注意监测尿量与水电

解质的变化（记24h出入量）。

静滴甘露醇的护理1.心理护理:

向患者及家属讲解甘露醇的作用,要求严格按照医嘱按时、按

量应用。

讲清药物的特性,一旦外渗可能引起的后果,争取患者及家属的配

合。

2.正确选择穿刺静脉,由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物,宜选择

粗大静脉,由远心端向近心端选择穿刺,避免使用毛细血管。

选择血运丰富

的部位,远离受伤部位,远离关节活动部位。

穿刺时避免同一部位、长时间、

多次穿刺。

3.使用静脉留置针留置针对血管刺激小易固定,减少穿刺的次数。

4.适当调节室温,注意穿刺部位的保暖由于药物在常温下,特别是在室温低

于15℃时储存易结晶,将结晶融化后静脉注射。

为发挥其脱水利尿的作用,

必须静脉快速滴入甘露醇注射液,快速静脉滴入未预热的甘露醇注射液,可

使输液者身体局部出现疼痛、管壁增厚变硬等现象。

宜适当调节室温及穿刺

部位保暖,或使用加热器。

5.严格执行无菌操作技术加强工作责任心,经常巡视患者,一旦发生渗漏,

立即更换输液部位并积极采取治疗措施。

甘露醇外渗的护理甘露醇一旦发生渗漏后,应立即更换输液部位,并针对损伤的程度选择不同

的治疗方法。

1.封闭疗法用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭,可阻止药液与组织细胞相

结合。

2.照射疗法可用红外线照射10min左右,使局部组织干燥,用浸有庆大霉素8

万单位、654-210mg的纱布敷于外渗处,在用紫外线照射20min左右2~3次/d,

可达到预防感染、抗炎收敛、促进微循环的效果3.热敷促进外渗于组织的药液消散吸收,20%甘露醇渗漏引起的组织损伤可

用654-2湿敷,配合酚妥拉明局封效果好,也可用50%硫酸镁湿敷。

记24h出入量1.告知患者:

为什么要记24小时出入量,记24小时出入量的目的及重

要性。

教会正确记录24小时出入量的方法（24小时出入量是指晨7点

至次晨7点）,为患者准备好笔、纸和量杯。

2.完善出入量记录,提高记录准确率。

例如入量记录应尽量估算出固

体、液体食物的含水量,准确记录液体输入量、排出量,尽量细化入、

出量内容。

避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。

如果排

泄物偶然未测量即倒去,应在记录表上及时注明并估计相应的出量,

对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法。

3.使用标准的量具一次性引流袋和尿壶不能作为计量工具,需使用有

标准刻度的量杯或量桶,如有漏滴现象应及时更换,并且每次倒液体

后要及时关闭开关留置导尿管的护理1.保持引流通畅:

避免导管受压,防止导管扭曲、堵塞。

2.防止逆行感染:

保持尿道口清洁,每日用络合碘无菌棉

球清洁尿道口2次。

定时更换集尿袋,记录尿量。

每15天

更换导尿管1次。

无论何时,引流管及集尿袋均不可高于

耻骨联合,切忌尿液逆流。

3.鼓励病人多饮水,常更换卧位,若发现尿液混浊,沉淀

或出现结晶,应及时进行膀胱冲洗。

4.训练膀胱功能:

可采用间歇性阻断引流,使膀胱定时充

盈、排空,促进膀胱功能的恢复。

?

潜在并发症:

脑疝1.评估有无脑疝的先兆表现:

有无剧烈头痛,喷射性呕吐,躁动不安,

血压升高,脉搏减慢,呼吸不规则,一侧瞳孔散大,意识障碍加重等

先兆表现。

2.配合抢救潜在并发症:

上消化道出血1.病情监测2.心里护理3.饮食护理4.用药护理2012年10月28日今日查房:

患者左侧肢体活动障碍,嗜睡,语言謇涩,?

食差,口唇

疱疹,腹胀,胸闷,寐欠安,留置导尿,小便清亮,大便未解。

查体:

T:

38.1℃,P:

116次/分,R:

23次/分,BP:

136/80mmHg,偏瘫体位,

左侧肢体肌力0-2级,左巴氏征阳性。

舌暗红,苔白,脉数。

医嘱予静滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦0.25gQ8h,盐酸氨溴索

15mg氧气雾化吸入Q8h,留置胃管,口腔护理Bid。

体温过高:

与脑出血后应激反应有关1、降温1）物理降温:

温水擦浴,酒精擦浴,冰敷等2）药物降温2、补充营养和水分:

体温过高时,应嘱病人多饮温开水3、密切观察病情的变化4、皮肤护理:

保持皮肤干洁,及时更换汗湿的衣物及被褥留置鼻饲管的护理1、开始时鼻饲量应少、清淡,以后逐渐增多,鼻饲食物有米汤、混

合奶、厚流质食物根据医嘱执行,每次灌注量包括水在内一般应在

200-300ml,每日4-5次,每次间隔3小时以上。

及时记录,防止过量

喂食。

2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃

肠道细菌感染。

1）妥善固定胃管,防止滑脱。

2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。

3）鼻饲时要保证无菌操作,餐具要保持清洁,纱布及注射器应每日

更换一次。

4）食物要冷却至38-40度,鼻饲食物温度过高或过低,可能烫伤或冻

伤粘膜。

5）每天进行口腔护理,保持口腔清洁,防止口腔感染。

3、定时更换胃管氧气雾化吸入的护理1.详细介绍雾化吸入疗法的意义和方法、时间、效果及如何正确的配

合,以达到最佳的治疗效果。

2.操作时先检查雾化器各部件连接是否良好,有雾气出现时再让患

者吸入。

初次做此治疗,应教会患者使用方法:

嘱患者漱口以清洁口

腔,取舒适体位,最好采用半坐卧位或坐位,患者手持雾化器,紧闭

口唇用口完全含住雾化器的吸嘴,用持雾化器的手堵住雾化器的开放

端口,同时深吸气,可使药液充分达至支气管和肺内,吸入雾化液气

后再屏气1~2s,效果更好。

3.掌握好雾化吸入的量,一般氧气流量5~6L/min即可。

4.时间:

一般15~20min即可达到治疗的效果。

5.在氧气雾化吸入过程中,注意严禁接触烟火及易燃品,并经常巡

视。

6.治疗完毕,取下雾化器,关闭氧气,清理用物,协助患者漱口。

2012年10月31日今日查房:

患者左侧肢体活动障碍,神志清楚,反应稍迟钝,语言蹇

涩,已无发热,口唇疱疹好转,留置导尿,小便清亮,大便未解。

查体:

T:

36.6℃,P:

102次/分,R:

20次/分,BP:

150/100mmHg,偏瘫体

位,左侧肢体肌力0-2级,左巴氏征阳性。

舌暗红,苔白,脉数。

医嘱予停病危改病重,改测测Bp,P,R,神智,瞳孔Q8h,停美洛西林舒

巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦0.25gQ8h,清洁灌肠1次。

清洁灌肠的护理1.按医嘱准备灌肠液（0.1%~0.2%肥皂水约500ml,调节水温至

39~41℃。

将用物备妥后携至床旁,向患者作解释,取得合作,并嘱

排尿。

大病房应以围屏遮蔽患者。

2..协助患者左侧卧位,双膝屈曲,露出臀部,将橡皮布及治疗巾垫于

臀下。

使液面距床缘40~60cm,右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7~

10cm,使液体徐徐灌入肠内,期间应多注意观察病情变化。

3.液体将流完时,夹紧橡胶管,用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中,

让患者平卧,嘱保留5~10min后排便。

4.肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠,伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm,

液量不得超过500ml,并选用等渗盐水。

急腹症,消化道出血患者不

宜灌肠。

2012年11月3日今日查房:

患者左侧肢体活动障碍,神志清楚,语言欠流利,已无发

热,口唇疱疹好转,感全身乏力,小便可,大便干。

查体:

T:

36.5℃,P:

89次/分,R:

20次/分,BP:

140/90mmHg,偏瘫体位,

左上肢肌力0-1级,左下肢肌力3级,左巴氏征阳性。

舌暗红,苔白,

脉数。

医嘱予停病重,改测BpBid,停留置胃管、留置尿管、氧气雾化吸入

及口腔护理。

康复锻炼脑出血急性期需卧床休息4-6周,此时可进行肢体的按摩和被动运动。

脑出血患者半年内是最佳康复时间,应抓紧时间,克服疼痛困难,循

序渐进地进行锻炼。

1.指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼,对患肢

实施被动的全关节活动的锻炼,每天至少四次。

2.鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧被动活动。

3.提供循序渐进的活动。

4.鼓励病人表达自己的感受,对病人的每一点进步给于鼓励。

2012年11月20日今日查房:

患者神志清楚,全身乏力好转,食欲可,寐安,二便调。

查体:

左上肢肌力2-3级,左下肢肌力4级,左巴氏征阴性。

舌暗红,

苔白,脉数。

医嘱予明日出院。

健康教育1、避免情绪激动,去除不安、恐惧、愤怒,保持心情舒

畅。

2、饮食清淡,多吃含水分和纤维素的食物,多食蔬菜、

水果,忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。

3、生活要有规律,养成定时排便的习惯,切忌大便时用

力过度和憋气。

4、避免重体力劳动,坚持适当有氧运动,注意劳逸结合。

5、康复训练艰苦而漫长,要有耐心、信心和恒心,在康

复师的指导下持之以恒的锻炼。

6、定期测血压,复查病情,及时治疗其他疾病。

相关知识肌力的分级0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上

平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克

服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的

运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】巴氏征巴氏征为病理体征。

方法:

检查时,被检查者

取仰卧位,下肢伸直,检

查者一手持握其踝部,另

一手用钝针或竹签沿足底

外侧缘,由后向前划至小

趾根部,再转向内侧。

巴氏征阴性表现为足趾向

跖面屈曲。

巴氏征阳性表现为足母趾

背伸,其余四趾呈扇形展

开。