儿科病例复习.docx

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儿科病例复习

病例11

患儿,女性,哈族,10月,以发热,间歇性呕吐10天,抽搐2次为主诉入院.患儿于10天前开始发热,体温波动于38～39℃，无寒战,呕吐3～4次/天,非喷射状.就诊前一天突然抽搐2次,抽搐时神志丧失,双眼上翻,面肌和嘴角抽动,四肢屈曲抽动,每次持续5～6分钟。

患儿既往未行预防接种,其爷爷有结核病史。

体格检查:

T:

38．5℃,P:

130次／分，R:

32次／分，急性病容,神清,颈部可触及数个黄豆大小淋巴结肿大,前囟1.5×1.5cm,隆起,张力高,左侧鼻唇沟变浅,颈部有抵抗感,心肺腹未见异常,双膝反射正常,Kerni征,Brudzinski征﹙-﹚，踝阵挛﹙-﹚，验室检查:

Hb93g／L，WBC8.5×109／L，N50％，L50％。

PPD试验﹙++﹚。

◆该患儿可能的诊断是什么?

诊断依据?

◆为进一步确诊,最有必要做的检查是什么?

◆该患儿的治疗方案?

病例11答案结核性脑膜炎

◆诊断:

结核性脑膜炎

◆诊断依据:

①女性,哈族,10月,发热,间歇性呕吐10天,抽搐2次。

②患儿既往未行预防接种,其爷爷有结核病史。

③体格检查发现前囟隆起,面神经损伤,颈有抵抗感。

④PPD试验﹙++﹚。

◆最有必要做的检查是腰椎穿刺,脑脊液检查,对本病的确诊具有重要意义。

◆治疗主要抓住2个环节:

⑴控制炎症:

①强化治疗阶段:

联合使用INH,RPF,PZA及SM,此阶段为3～4个月。

②巩固治疗阶段:

继用INH,RFP抗结核药,总疗程不少于12个月,或待脑脊液正常后继续治疗6个月。

⑵控制颅内压:

①肾上腺皮质激素,能抑制炎症渗出从而降低颅内压,并可减少粘连,有利于脑脊液循环,早期使用效果好。

一般使用泼尼松,1～2mg（kg·d）（＜30mg/d）,一个月后逐渐减量,8～12周为一个疗程②20%甘露醇,每次1～2g/kg,于20～30分钟内静脉滴入。

每天可用2～4次,2～3天后逐渐减少次数;一周左右停止使用。

③停用甘露醇前1～2天,加用乙酰唑胺。

④若用激素及甘露醇后,颅内压增高仍未控制,或患儿已出现脑疝先兆症状,应作侧脑室穿刺引流,以抢救患儿生命。

腹泻

病例1

患儿张某,女,9个月,主因吐泻伴发热三天，尿少一天入院。

患儿三天前无明显诱因出现呕吐，非喷射性，为胃内容物及黄色粘液，4～5次/日，同时伴有腹泻，黄色稀水样便，量中，16～18次/日，伴有发热，体温38℃左右，无寒战惊厥，不咳，昨日起患儿出现精神萎靡，尿量减少，今日患儿烦躁不安，12小时未排尿。

体检：

T37.9℃,P156次/分，R52次/分，W8kg，BP70/50mmHg.嗜睡与烦躁交替，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，舌乳头突起，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率156次/分，律齐音钝，腹软，未及包块，肝脾无异常肿大，肠鸣音亢进。

四肢冷，有花纹，脉细弱。

神经系统克氏征布氏征阴性，病理反射未引出。

实验室检查：

大便常规：

黄色稀水样便，白细胞0～3个/HP，红细胞0～1个/HP，潜血（-），大便培养：

正常菌群生长。

血生化：

Na+136mmol/L,K+4.3mmol/L,Cl-103mmol/L,Ca2+1.91mmol/L,HCO3-11mmol/L,PaCO230mmol/L,BE-9mmol/L,PH7.23。

◆初步诊断

◆诊断依据

◆鉴别诊断

◆治疗方案

病例1答案：

小儿腹泻病（重型）；重度等渗性脱水；代谢性酸中毒

◆初步诊断：

小儿腹泻病（重型）；重度等渗性脱水；代谢性酸中毒

◆诊断依据：

①主因吐泻伴发热三天，尿少一天入院；②起病急，大便每日10次以上，除胃肠道症状外，有明显的脱水电解质紊乱和酸中毒表现及全身中毒症状；③查：

BP70/50mmHg，嗜睡与烦躁交替，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，舌乳头突起，四肢冷，有花纹，脉细弱，肠鸣音亢进④实验室检查：

HCO3-11mmol/L,PaCO230mmol/L,BE-9mmol/L,PH7.23，提示中度代谢性酸中毒。

◆鉴别诊断：

1.生理性腹泻：

多见6月以内母乳喂养儿，外观虚胖，常有湿疹。

生后不久出现大便稀且次数多，不伴其他症状，不影响生长发育，添加辅食后可自愈。

2.急性坏死性肠炎：

该病具有腹痛、腹泻、便血、高热及呕吐等五大症状。

典型大便呈现赤豆汤样血便，腹胀多，病情重后期出现休克。

该儿无血便，大便潜血（-），故除外。

3.细菌性痢疾：

常有饮食不洁史，表现高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛，腹痛以左下腹为主，大便呈脓血便，里急后重感明显。

大便培养有痢疾杆菌。

该儿不符可除外。

◆治疗方案：

原则：

调整饮食，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，药物治疗。

1.加强护理，注意消毒隔离，调整饮食，继续进食。

2.液疗：

①扩容：

2：

1等张含钠液20ml/kg×8=160ml,30～60分钟滴完；②补充累积损失量：

用1/2张液100ml/kg×8=800ml,减去扩容的160ml剩640ml,按8～10ml/kg.h速度静点，8-12小时补完；③补充继续丢失量：

按20～40ml/kg,用1/3～1/2张溶液；④补充生理需要量：

按60ml/kg补充，用1/4张液；继续丢失量和生理需要量在12～16小时点完，速度以5ml/kg•h为宜；⑤补钾：

见尿补钾，浓度0.2%，时间不短于8小时/天，连续补充4～6天；⑥补钙镁：

见惊补充，10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg加等量葡萄糖缓慢静推或静点，有低镁时，予25%硫酸镁每次0.1～0.2ml/kg,深部肌注。

⑦纠正酸中毒：

一般在扩容及累积损失量时已补充。

3.药物治疗：

①针对病原治疗，选择有效抗生素或抗病毒治疗；②微生态疗法：

乳酸菌或双歧杆菌等；③肠粘膜保护剂：

思密达4.其他：

中医推拿、捏脊、针灸等。

病例2：

张某，男，18个月，主因呕吐、腹泻两天伴发热收住。

两天前始呕吐，非喷射状，为食入的奶汁和稀饭，4~5次/日，腹泻黄绿色稀便,每日10余次，量多，呈蛋花汤样，无腥臭味，无里急后重现象。

伴发热，体温渐升，热前无寒战，体温持续在38~39℃，尿量少，精神萎靡。

病前无不洁饮食史。

无耳流脓、皮肤感染等病史。

平素体健，无用抗生素史。

体检：

T38℃，P120次/分，R32次/分，体重10kg。

神志清楚，精神萎靡，皮肤稍干，弹性尚可，浅表淋巴结未扪及，前囟已闭，眼窝稍凹陷，口唇舌表干，哭时有泪，咽部充血，颈软，两肺呼吸音粗，无干湿罗音。

心率120次/分，律齐，心音尚有力，未闻及杂音，腹软，未及包块，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音活跃，皮肤无感染灶，肢体活动度正常，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：

WBC10×109/L,N0.4,L0.6,Hb110g/L,Rbc3.8×1012/L,PLT180×109/L,大便常规：

黄绿，稍粘，白细胞0~2/HP，红细胞0~1/HP。

大便培养：

无菌生长。

大便ELISA法检测病毒抗原：

轮状病毒抗原阳性。

尿常规：

镜检未见红细胞、白细胞，酮体（±）。

血电解质Na+135mmol/L,K+3.5mmol/L,Cl-90mmol/L,Ca2+2.5mmol/L,Mg2+0.8mmol/L,CRP＜8mg/L。

心电图：

正常。

◆初步诊断

◆诊断依据

◆鉴别诊断

◆治疗方案

病例2答案：

轮状病毒肠炎；轻度脱水

◆初步诊断：

轮状病毒肠炎；轻度脱水

◆诊断依据：

呕吐、腹泻伴发热；体检有轻度脱水貌；大便常规：

黄绿，稍粘，白细胞0～2/HP，红细胞0～1/HP；大便培养为正常菌群生长；大便ELISA法检测轮状病毒抗原阳性。

◆鉴别诊断：

细菌性痢疾；金葡菌性肠炎；非感染性腹泻。

◆治疗方案：

1.饮食：

呕吐严重暂禁食4~6小时，之后予清淡易消化饮食，暂停母乳喂养改用豆制品或发酵奶，或去乳糖奶粉。

2.药物治疗：

①抗病毒治疗：

利巴韦林10~15mg/kg.d，静点，一日一次，3~5天；②肠粘膜保护剂：

思密达1.5g/次，空腹服，一日三次；③微生态疗法：

金双歧1片，一日三次；④液体疗法：

补液纠正脱水，呕吐明显可静脉补，1/2张含钠液，吐止可用口服补液盐。

病例3：

患儿王某，男，5岁，主因发热伴呕吐、腹泻二天收住。

患儿于二天前开始发热，体温达39℃～40℃，无寒战及惊厥，，同时伴呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，2～3次/日，腹泻，初为黄色稀水样，后为粘液样，带脓血，10次/日，量中，有里急后重感。

自述时有阵发性腹痛，以脐周为主，患儿精神萎靡，口渴，尿少。

并前有不洁饮食史。

既往体健。

家中无类似疾病史。

体检：

T39.5℃，P123次/分，R32次/分，Bp90/60mmHg,W19kg。

神清，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，颈软，两肺呼吸音醋，未闻及啰音，心率123次/分，律齐心音尚有力，腹软，肝右肋下1.0cm，质软，脾未及，未及包块，脐周轻压痛，无肌紧张，肠鸣音亢进。

神经系统未查及阳性体征。

辅助检查：

血常规：

WBC12.3×109/L,N0.85,L0.15,Hb120g/L,CPR40mg/L.尿常规：

未见异常。

粪常规：

脓血便，WBC+++,RBC+.粪培养：

大肠杆菌生长。

血电解质：

Na+142mmol/L,K+4.6mmol/L,Cl-101mmol/L,Ca2+2.1mmol/L,

HCO3-19mmol/L,PaCO230mmol/L,BE-5mmol/L,PH7.30。

腹平片：

无异常。

◆初步诊断

◆诊断依据

◆鉴别诊断

◆治疗方案

病例3答案：

大肠杆菌性肠炎；中度脱水；

◆初步诊断：

大肠杆菌性肠炎；中度脱水；

◆诊断依据：

1.高热不退，非喷射性呕吐，解粘液脓血便，伴腹痛、里急后重感，口渴，尿少，有不洁饮食史。

2.体检T39.5℃，脱水征，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，腹软，肠鸣音亢进。

3.辅助检查：

血象高，以中性为主；粪常规：

脓血便，WBC+++,RBC+。

粪培养：

大肠杆菌生长。

血气分析提示轻度代酸，血钠正常。

◆鉴别诊断：

细菌性痢疾；急性坏死性肠炎；金黄色葡萄球菌性肠炎（多继发于长期大量使用抗生素后，除发热，呕吐，腹泻，可伴有不同程度的中毒症状、脱水、电解质紊乱，甚至休克，粪培养示葡萄球菌生长，凝固酶阳性）。

◆治疗方案：

1.抗炎治疗，选择有效抗生素；2.对症降温，防止惊厥；3.纠正脱水及酸中毒：

按120ml/kg补累积损失量、继续丢失量和生理需要量，累积损失量用1/2张，8小时点完，继续丢失量和生理需要量用1/3～1/4张16小时点完。

见尿补钾，见惊补钙镁。

4.饮食疗法：

合理饮食，注意饮食卫生，如呕吐严重可暂时禁食4小时。

5.肠粘膜保护剂：

思密达。

临床思维:

小儿腹泻

小儿腹泻是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组临床综合征。

发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占50％。

易患因素：

婴幼儿消化系统发育不良，各种消化酶的分泌较少，活力较低，对食物的耐受力差不能适应食物质、量的较大变化，因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，经常处于紧张状态，易于发生消化功能紊乱。

胃内酸度比成人低，抗菌能力差，血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，易患肠道感染。

小儿腹泻可由非感染和感染性原因引起。

（1）非感染性原因有：

生理性腹泻；喂食不当；个别小儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受（如乳糖缺乏）；气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。

（2）感染性原因：

分为肠道内感染和肠道外感染。

①肠道内感染可由病毒、细菌、真菌及寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒（人类轮状病毒：

是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原）；细菌感染（主要为大肠杆菌和痢疾杆菌引起的感染）。

病原微生物随污染的饮食或水进入消化道，也可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。

②肠道外感染：

患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染等或急性传染病时，由于发热及病原体的毒素作用使消化道功能紊乱，可伴有腹泻。

有时，肠道外感染的病原体可同时感染肠道（主要是病毒）。

发病机理：

小儿腹泻的病因较复杂，发病机制也各不同。

包括：

渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、肠道功能异常性腹泻。

临床表现

（一）腹泻分期：

1、急性腹泻：

病程在2周以内者；2、迁延性腹泻：

病程持续2周至2月者；3、慢性腹泻：

病程持续2月以上者。

（二）腹泻分型：

1、腹泻按程度分2型：

轻型（单纯性腹泻）、重型（中毒性腹泻）。

（1）轻型腹泻：

多为饮食因素或肠道外感染所致，或由肠道内病毒或非侵袭性细菌引起。

主要是胃肠道症状，无明显的全身症状，精神尚好，无脱水症状，多在数日内痊愈。

（2）重型腹泻：

多因肠道感染引起，1）胃肠道症状，腹泻频繁，10～30次／日以上，水份多而粪质少，或混有粘液的稀水便多，同时可伴有腹胀和呕吐。

2）脱水：

脱水程度分轻、中、重三度。

脱水性质：

分等渗、低渗、高渗性三种。

脱水一般分为三度：

轻度脱水：

失水量约为体重的5％（50ml/kg）。

精神稍差，皮肤干燥、弹性稍差，眼窝、前囟稍凹陷，哭时有泪，口腔粘膜稍干燥，尿量稍减少；中度脱水：

失水量约占体重的5％～10％以上（50～100ml／kg），精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤皱褶展开缓慢，眼窝和前囟明显凹陷，哭时少泪，口腔粘膜干燥，四肢稍凉，尿量减少；重度脱水：

失水量约为体重的10％以上（100～120ml／kg），精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷，皮肤明显干燥、弹性极差，捏起皮肤皱褶不易展平，眼窝和前囟深陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口腔粘膜极干燥。

脱水性质因水和电解质丢失比例的不同，可分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。

（1）等渗性脱水：

水与电解质成比例地丢失，血清钠在130～150mmol/L之间（300～345mg%）。

等渗性脱水较多见。

这类脱水主要丢失细胞外液，临床上表现为一般性的脱水症状：

如体重减轻，口渴不安，皮肤苍白、干燥、弹力减低，前囟及眼窝凹陷，粘膜干燥，心音低钝，唾液和眼泪减少，重者可导致循环障碍与休克。

（2）低渗性脱水：

电解质的丢失相对多于水的丢水，血钠低于130mmol/L（300mg%），导致细胞外液渗透压过低，一部分水进入细胞内，血容量明显减少。

低渗性脱水多见于吐泻日久不止的营养不良患儿，在失水量相同的情况下，脱水症状较其他两种脱水严重。

因口渴不明显，而循环血量却明显减少，故更易发生休克。

因脑神经细胞水肿，可出现烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥。

（3）高渗性脱水：

水的丢失相对比电解质丢失多，血钠超过150mmol/L（345mg%）。

这类脱水由于细胞外液渗透压较高，细胞内液一部分水转移到细胞外，主要表现为细胞内脱水。

在失水量相同的情况下，其脱水体征比其他两种脱水为轻，循环障碍的症状也最轻，但严重脱水时亦可发生休克。

由于高渗和细胞内脱水，可使粘膜和皮肤干燥，出现烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。

严重高渗可使神经细胞脱水、脑实质皱缩、脑脊液压力降低、脑血管扩张甚至破裂出血（新生儿颅内出血），亦可发生脑血栓。

3）代谢性酸中毒：

病儿呼吸深快，有苹果酸味，口唇樱桃红色或口周发绀，烦躁不安或精神萎糜、昏睡。

血浆碳酸氢根离子降低，PH＜7.3；4）低血钾症：

患儿精神萎靡，哭声小，肌无力，腹胀、肠麻痹、尿潴留、心率减慢、心音低钝、心律失常，严重者可因心脏停搏，呼吸肌麻痹而死亡，血清钾低于3.5mmol/L，心电图可有不同程度的改变；5）低血钙症：

易出现在腹泻较久或有活动性佝偻病患儿，尤其易发生在输液和酸中毒纠正后，可发生喉痉挛、手足搐搦、惊厥，一般血清钙低于2mmol/L；6）低镁血症：

当低血钙症状用钙剂治疗无效时，应考虑此症的可能，血镁常低于0.6mmol/L；7）低磷血症：

重者血磷可低于0.5mmol/L，患儿可嗜睡、昏迷、软弱乏力、心肌收缩无力、呼吸变浅、溶血、糖尿等。

诊断：

根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料），临床表现和大便性状，结合大便常规检查、细菌培养、补体结合试验、酶联免疫吸附试验及电镜检查等作出病因诊断。

须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。

治疗：

（一）饮食疗法：

继续进食，合理调整饮食，呕吐严重暂禁食4~6小时，之后予清淡易消化饮食，暂停母乳喂养改用豆制品或发酵奶，或去乳糖奶粉。

（二）液体疗法1、口服补液：

口服补液盐（ORS）液少量频服，在8～12小时将累积损失补足。

轻度脱水约需50～80ml／kg，中度脱水约需80～100ml／kg。

ORS液配方：

每升溶液需要氯化钠（普通食盐）3．5克，葡萄糖20克（或蔗糖40克），柠檬酸钠（含结晶水）2．9克（或碳酸氢钠2．5克），氯化钾1．5克。

配制好的液体加上盖在室温中保存，并要在24小时内用完。

超过一天要重新配制。

2、静脉补液：

用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。

（1）第1天补液：

①输液总量：

一般轻度脱水约90~120ml/kg，中度脱水约120～150ml/kg，重度脱水约150～180ml/kg。

②溶液种类：

根据脱水性质而定。

等渗性脱水用1/2〈2：

2：

1溶液〉张含钠液；低渗性脱水用2／3（4：

3：

2溶液〉张含钠液；高渗性脱水用1/3（1：

2溶液）张含钠液。

③输液速度：

主要取决于脱水程度和大便量，遵循先快后慢原则。

补液需补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量，如为重度脱水，则先给予20ml/kg的2：

1等张含钠液进行扩容。

累积损失量在8～12小时点完，继续丢失量和生理需要量在12～16小时点完。

（2）第2天及以后的补液：

一般可改为口服补液，如腹泻未纠正仍需静脉补液者，依具体情况估算。

一般生理需要量为每日60～80ml/kg。

（3）纠正酸中毒：

重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应补充碳酸氢钠或乳酸钠碱性溶液。

公式：

5%碳酸氢钠ml=BE×0.5×体重（kg）（4）纠正低钾血症：

一般按每日3～4mmol/kg（相当于氯化钾200～300mg/kg）补给，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg，轻度脱水时可分次口服，中、重度脱水予静脉滴入。

浓度0.2～0.3%，时间不短于8小时，需补4～6天。

（5）纠正低钙或低镁血症：

静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。

（三）药物治疗：

（1）控制感染：

对怀疑侵袭性细菌感染，根据临床特点，经验性选择抗菌用药，再根据大便培养及药敏调整用药；

（2）微生态疗法：

肠道益生菌；（3）肠粘膜保护剂：

吸附病原，防止病原微生物的功绩；（四）对症治疗：

腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。

呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。

（五）中成药自疗法1、小儿止泻散，每日２次，每服１包，周岁以内小儿酌减。

2、健胃消食丸，每日２次，每服１丸。

3、启脾丸，每日２次，每服１丸。

4、温脾止泻丸，每日２次，每服１丸。

预防：

注意饮食卫生；提倡母乳喂养；按时添加辅食，逐渐为断奶做些必要准备，但应避免在夏天断奶，不宜强制进食。

注意小儿体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，避免感染各种疾病，避免不良刺激。

合理应用抗生素。

思考题:

1．婴儿腹泻伴水、电解质紊乱时，下列哪项是不正确的?

A．腹泻时由于排钾过多致缺钾

B．酸中毒时易致低血钾

C．血钾＜3.5mmol/L时，临床出现低钾症状

D．补液后钾由尿中排出引起缺钾

E．补液后血液被稀释，血钾相对减少

2．男，5个月，腹泻伴呕吐3天，查：

精神萎靡，表情淡漠，皮肤弹性差，口唇黏膜干燥，前囟凹，心、肺未见异常，血钠126mmol/L。

该患儿合理补液应为下列哪组?

A．100ml/kg4∶3∶2液，不补钾

B．150mL/kg3∶2∶1液，见尿补钾

C．110mL/kgl∶2液，不补钾

D．150mL/kg4∶3∶2液，见尿补钾

E．200mL/kg1∶2液，见尿补钾

3．婴儿腹泻饮食治疗中正确的方法是

A．强调继续饮食

B．停喂不消化的食物

C．腹泻停止后即给正常饮食

D．停喂蛋白食物

E．严重呕吐时应禁食、禁水

4．婴儿腹泻应如何预防?

A．合理喂养，提倡母乳喂养

B．避免长期使用抗生素

C．注意食具的消毒

D．出现腹泻即应使用抗生素

E．养成良好的卫生习惯

5．腹泻患儿，补液后排尿，输液瓶中有余液220mL，最多可加10%氯化钾注射液多少毫升?

A．4mL

B．5mL

C．9mL

D．6mL

E．7mL

6．男，1岁，腹泻2天，水样便10余次/d，伴呕吐4～5次/d，尿量明显减少，眼窝凹陷，皮肤弹性差，血钠128mmol/L，首先应选用哪种液体?

A．2/3张含钠液

B．1/3张含钠液

C．1/4张含钠液

D．1/5张含钠液

E．1/2张含钠液

7．腹泻大量丢失小肠液首先出现水、电解质紊乱多见的是

A．高渗性脱水

B．低渗性脱水

C．等渗性脱水

D．低钠血症

E．高钾血症

8．代谢性酸中毒常见的表现有

A．呼吸深快

B．心肌收缩力减弱

C．中枢神经系统抑制

D．心律失常

E．尿液一般呈酸性

思考题答案：

1.B2.D3.AB4.ABCE5.E6.A7.C8.A

病例1

患儿，男，7岁，体格检查时发现有心脏杂音，平时易患支气管炎、肺炎，少活动，近两年出现声音嘶哑。

查体：

体格瘦小，无发绀，胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉P2亢进。

X线胸部透视示肺门增大，可见搏动，肺纹理增粗，肺动脉段膨隆，右心房右心室增大。

心电图示V1导联呈rSR’型。

◆可能的诊断是?

◆还应做哪些检查？

◆诊断依据有哪些?

◆鉴别诊断

◆治疗方案

病例1的答案：

先天性心脏病-房间隔缺损，肺动脉高压。

◆诊断：

先天性心脏病-房间隔缺损，肺动脉高压。

◆根据患儿病史是考虑为先天性心脏病。

先天性心脏病有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等，临床症状依年龄及缺损大小而异，缺损小临床可无症状,生长发育多正常;缺损大患儿体重增加迟缓、喂养困难、发育迟缓、多汗、呼吸急促、易患呼吸道感染及心力衰竭。

扩张的肺动脉压迫喉返神经可产生声音嘶哑。

心脏检查可在胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，P2亢进，固定分裂，当右心室扩大时可有肺动脉瓣相对狭窄，在肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。

心电图可有电轴右偏、完全或不完全右束支传导阻滞、右室大。

房间隔缺损的杂音在胸骨左缘第2、3肋间最响亮，为收缩期杂音。

◆还应做的检查：

心脏B超、心导管检查及造影术。

◆诊断依据：

患儿有反复呼吸道感染病史、少活动，查体体格瘦小，胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉P2增强，X线胸部透视示肺门增大，可见搏动，肺纹理增粗，肺动脉段膨隆，右心房右心室增大。

◆鉴别诊断：

风湿性心脏病、高位室间隔隔缺损。

◆治疗方案:

小型缺损不一定需要治疗。

单纯性房间隔缺损有明显左向右分流,应争取在2~4岁时行修补手术,少数婴儿症状明显或并发有心力衰竭者可提前给予治疗。

有重度肺动脉梗阻型病变,出现紫绀者为手术的禁忌症。

病例2

6岁男孩，消瘦、气短、易乏力，近年来出现青紫，既往多次患呼吸道感染，有时合并心力衰竭。

查体：

身高100cm，体重12kg,血压75/50mmhg,营养发育差、杵状指、趾，胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅲ~Ⅳ级响亮粗燥的全收缩期杂音，并可触及收缩期震颤，肺动脉P2亢进。

胸片提示：

双肺纹理增多紊乱，左右心室均增大，以右心室增大为主。

◆可能的诊断是？

◆诊断依据有哪些?

病例2答案：

先天性心脏病-室间隔缺损、艾森曼格综合征。

◆诊断：

先天性心脏病-室间隔缺损、艾森曼格综合征。

◆房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭均为左向右分流型先天性心脏病，此时右心室不但接收腔静脉回流的血液还要接收从左心分流的血液，肺循环血流量增加，缺损大时左向右分流量超过肺循环量的50%，一般在婴幼儿期及儿童早期不出现青紫，此时左室压力高于右室，但活动耐量低下。

长期肺循环充血致肺动脉压力增高，当肺动脉压力持续增高致右室压力超过左室时，出现右向左分流，产生青紫。

此时称艾森曼格综合征。

室间隔缺损的杂音在胸骨左缘第3、4肋间最为响亮，