早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识完整版.docx

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早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识完整版

早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识（2020完整版）

过去30多年,我国早产儿尤其极低和超低出生体重儿的存活率显著提高，支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）的发生率也随之上升。

目前BPD的诊断和分度主要还是根据2001年美国国立儿童健康和人类发展硏究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD）发表的标准,即对于出生胎龄＜32周的早产儿，生后累计用氧28d,然后根据校正胎龄36周时不吸氧、吸入氧浓度＜0.30、吸入氧浓度“.30或需要正压通气及棚戒通气，定义为轻度、中度和重度BPD（severeBPD,sBPD）⑴。

2018年NICHD专家提出新的建议，细化了用氧方式与BPD的分度，强调了机械通气与sBPD的关系，并将日龄14d至校正胎龄36周之间因呼吸衰竭死亡者归属sBPD的诊断中[2]。

我国几项多中心调查报道的超低出生体重儿或超未成熟儿BPD发生率差异较大2006—2008年仅19.3%[3],2011年为48.1%[4],2019年则高达72.2%[5]。

合并BPD的早产儿病死率并发症发生率显著高于一般早产儿，住院时间延长且远期神经发育不良预后的发生率高，BPD的预防和管理已成为围生和新生儿医学领域的一大挑战。

由于我国各地区医疗水平欠均衡，对呼吸支持技术的认识亦不统一，导致不同医疗中心对BPD的管理缺乏同质化，BPD患儿结局也存在较大差异。

因此中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会制定本专家共识,以进一步规范BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后。

本

共识的适用人群为出生胎龄V32周的早产儿，重点为出扫台龄<28周的超

未成熟儿。

一、BPD的预防

（—）出生后尽早建立并维持功能残气量

有自主呼吸的早产儿，产房内应尽早开始呼气末正压（positiveendexpiratorypressure,PEEP）或扌寺续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）支持，帮助早产儿尽快建立稳定的功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC）,是避免气管插管、降低BPD发生率的有效措施。

这一目标可通过T组合、CPAP或呼吸机等设备来实现,初始压力可设置为5~6cmH2O（1cmH2O二0.098kPa）［6,7］。

（2）合理用氧

生后早期高氧浓度是发生BPD的独立危险因素，因此推荐出扫台龄<32周的早产儿由0.30的氧浓度开始复苏。

然而低氧血症也可导致多脏器受损，增加病死率,目前国际上普遍认为在校正胎龄32周前的目标氧饱和度以0.90-0.94为宜［乙8］。

（3）呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）阶段的呼吸管理

早产儿生后早期的肺部病理改变以表面活性物质缺乏所致的肺萎陷为主，即RDS。

此阶段肺顺应性显著降低，气道阻力基本正常,时间常数缩短,肺部病变均一。

因此呼吸管理的主要目的为治疗RDS,尽可能避免气管插管或缩短机械通气时间,避免各种原因所致的肺损伤。

1•补充表面活性物质

若早产儿在CPAP支持下仍呼吸窘迫、吸入氧浓度＞0.30,应给予外源性表面活性物质［9］。

传统上表面活性物质通过气管插管给药，给药前后—段时间的气囊正压通气或机械通气难以避免，易造成肺损伤。

微创表面活性物质注入（lessinvasivesurfactantadministration,LISA）或微创表面活性物质治疗（minimallyinvasivesurfactanttherapy,MIST）近年逐渐在临床开展,以细小的导管代替气管插管注入表面活性物质,过程中无需中断CPAP（USA）或仅短暂脱离CPAP（MIST）［10］。

目前已有证据说明LISA或MIST能够降低早产儿病死率或BPD发生率⑴」2］。

对于熟练掌握该技术的中心，可将USA或MIST作为早产儿肺保护性策略的一部分而应用于临床。

2•无创呼吸支持

可供选择的无创呼吸支持除了硏究最多的CPAP,还包括经鼻间歇正压通气（nasalintermittentpositivepressureventilation,NIPPV）、双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressurezBiPAP）、加温湿化高流量鼻导管通气（highflownasalcannula,HFNC）和经鼻无创高频通气（nasalhighfrequencyventilation,NHFV）。

与早期接受CPAP相比，早期开始NIPPV的早产儿最终需要气管插管的比例较低，但BPD发生率并没有下降［13］。

比较NIPPV与CPAP用于撤离呼吸机后的呼吸支持的效果,发现NIPPV显著降低再次气管插管率,但未能降低BPD发生率［14］。

HFNC近年逐渐普及，虽然HFNC操作简单,鼻黏膜损伤也较CPAP更少，但BPD发生率没有明显差别［15］。

由于超低出生体重儿呼吸驱动较弱，HFNC不能提供足够的PEEP，当HFNC作为RDS初始治疗或拔管后的呼吸支持，失败率明显高于CPAP［16,17］。

因此出扫台龄＜28周的超低出生体重儿不建议在初始治疗时选择HFNC。

近几年陆续有NHFV用于早产儿的报道，研究对象的出生月台龄基本在30周以上,最佳呼吸机参数、对BPD的影响以及安全性等资料目前均不充足［18］。

总之，并无证据显示哪种无创呼吸支持模式在减少BPD发生率上更具优势。

3机械通气

对于无创呼吸支持失败的患儿，需要气管插管机械通气，支持模式及参数应依据患儿肺部病理生理及呼吸力学情况进行选择,在保证足够呼吸支持的同时尽量避免或减少机械通气相关肺损伤。

近年硏究较多的目标潮气量通气（volumetargetedventilation,VTV）与压力限制性通气相比，可显著缩短机械通气时间，减少重度脑室内出血、气胸和BPD的发生率［19］。

因生后早期肺部病理生理改变以RDS为主，故参数设置建议小潮气量（4~6ml/kg）、短吸气时间（0.3〜0.4s）、快通气频率（30-60次/min）,并提供足够的PEEP（5~8cmH2O）,同时注意避免肺过度膨胀。

机械通气模式也可直接选择高频通气z可能比常频通气更利于肺泡募集，使BPD的风险略有下降，并改善患儿学龄期肺功能，但由于不同临床试验中高频通气起始时间、参数设置及试验结果的差异性较大，其安全性及有效性尚未确定［20］。

（4）BPD发展阶段的呼吸管理

BPD的发展是一个进行性的过程。

生后1~2周，随着RDS的恢复,呼吸机参数逐渐降低,应尽早改无创呼吸支持。

若生后1周仍需气管插管机械通气，BPD的风险显著增加［21］。

若时间上RDS病程理应进入恢复期,但患儿呼吸机条件及吸入氧浓度持续不降或降而复升,需重点考虑是否有造成肺损伤的因素持续存在，如宫外发育迟缓、合并动脉导管未闭（patentductusarteriosus,PDA）或肺部感染。

随着BPD的进展，肺部病理改变逐渐变为不均一，气道阻力增加,时间常数延长，因此应对肺部病理及呼吸力学进行动态评估。

该阶段呼吸支持的目的主要为维持正常气体交换，减少呼吸做功，促进肺的生长和愈合，同时避免进一步肺损伤［22］。

中需要机械通气的这部分患儿病情特别危重复杂，其管理非常困难。

BPD的病理改变主要包括肺实质病变、肺血管病变及气道疾病，sBPD患儿上述病理改变常混合存在［25,26］。

3•营养及生长发育

通过营养评估可明确患儿的营养需求并间接反映提供的呼吸支持是否足够。

BPD患儿的生长评估不应只关注体重，还需关注身长、头围及其与体重是否成比例。

（2）呼吸管理

不同程度的BPD肺部病理生理和呼吸力学差异显著，sBPD常伴有生长迟缓、肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）、气管-支气管软化、胃食管反流W反复微吸入、气道高反应性等，使呼吸支持和氧需求难以降低,因此需要个体化管理方案。

sBPD患儿肺部过度膨胀和肺不张区域常交错存在，气道阻力明显升高，通气死腔显著增加，这样的患儿若单纯追求"撤离呼吸机"，即使勉强撒机，仍需很高条件的无创呼吸支持，且出现呼吸做功增加、间断低氧、体重增长缓慢等，反而对肺部发育和修复极其不利,并促进PH的发展［27］。

若患儿呼吸机支持下仍存在明显的呼吸窘迫、氧饱和度反复下降、不能耐受吸痰、给予充足营养后仍生长缓慢,提示患儿应继续机械通气并尽可能用最低参数维持。

对于肺部病变不均一的sBPD患儿，呼吸机参数设置宜采用"大潮气量（10-12ml/kg）、长吸气时间（0.5-0.8s）和低呼吸频率（10-25次/min）"的设置［22］,以便克服气道阻力、减少肺不张，同时需保证足够的呼气时间，避免二氧化碳潴留。

PEEP—般设置6~8cmH2Oz®市泡募集困难和（或）存在气管、支气管软化、二氧化碳潴留明显的患儿可能需要10〜15cmH2O,甚至更高［26,27］。

常用的通气模式为同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）ffi加压力支持（pressuresupportventilation;PSV）或SIMV叠加PSV和容量保证（volumeguaranteed,VG）z根据上述要求设置SIMV的参数，同时对指令通气以外的自主呼吸通过PSV给予足够的压力支持。

至于辅助和（或）控制

（assist/control,A/C）模式，由于每一次触发窗内的自主呼吸都触发指令通气,且吸气时间完全固定，若患儿自主呼吸较快,则无法实现"低呼吸频率"，因此对于肺部改变不均一的sBPD并不适用。

由于sBPD常合并肺血管病变氧饱和度过低可促使肺血管阻力上升,加速PH形成和进展，因此建议将氧饱和度维持在0.92~0.95［28］。

sBPD患儿在疾病慢性期经过长时间代偿，动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxideinartery,PaCO2）水平较高也可维持正常血液pH值,因此pH>7.3的前提下，PaCO2在55〜65mmHg（1mmHg二0.133kPa）可以接受［27］。

sBPD患儿由于长期气管插管可并发声带麻痹、声门下狭窄、气管软化等，进一步导致拔管困难［29］。

气管插管下不利于进行吸吮、吞咽、语言等功能训练，反复或长期的镇静、约束也不利于神经发育，因此长期气管插管的患儿应考虑气管切开。

气管切开有助于建立稳定的气道，减少呼吸做功，减少镇静剂应用，更利于神经发育［30］。

但由于气管切开本身并不治疗肺部疾病且为有创性操作，手术应激可能造成病情恶化,特别是PH加重”因此气管切开应在患儿病情稳定、PH得到控制以后进行。

且气管切开后对护理的要求很高，建议成立专业的管理团队，对相关医护人员和家长进行相应培训。

（3）间歇性低氧发作

sBPD患儿治疗过程中经常出现发作性的氧饱?

口度下降，需要提高吸入氧浓度或増加通气压力方可逐渐缓解，严重者甚至需要心肺复苏。

其原因包括气管软化塌陷、支气管痉挛、PH加剧、气道内分泌物阻塞、胃食管反流等［27］。

对于频繁氧饱和度下降的患儿应仔细观察发作诱因、发作频次和临床表现，以便针对不同原因作出相应处理，如清理呼吸道、调整呼吸支持参数、给予支气管扩张剂等。

胃食管反流和BPD的相关性一直有争议。

严重反流所致的慢性吸入可能引起进一步肺损伤［31］o胃食管反流常见的表现包括反复吐奶、喜欢头部后仰、吃奶后0.5~1.0h出现氧饱和度下降等。

治疗上不主张使用抗酸药,严重反流可尝试经幽门置管至远端十二指肠或空肠进行喂养［32］z若1~2周没有明显效果，考虑行胃造痿术联合胃底折叠术［33］。

（四）药物治疗

1.咖啡因

Schmidt等［34,35］证实咖啡因有助于早产儿缩短机械通气和用氧时间，降低BPD、PDA的发生率，改善神经发育预后。

加拿大新生儿协作网资料也显示，早期（出生48h内）开始应用可以更早撤离呼吸机，降低BPD、PDA及神经系统不良预后的发生率［36］。

但近年也有硏究显示，早产儿生后5d内应用咖啡因组出现病死率上升趋势［37］,因此还需更多研究以明确生后开始应用咖啡因的时间及持续疗程。

常用剂量为首剂枸稼酸咖啡因20mg/kg,24h后开始维持量5mg/（kgd），静脉输注或口服,每天［次”一般持续至校正胎龄33-34周。

2•糖皮质激素

因具有抗炎、减轻肺水肿和支气管痉挛等作用，而被用于BPD的治疗；由于早产儿激素应用的短期不良反应及对神经发育的潜在不良影响，应用时应权衡激素对呼吸系统的益处及全身不良反应，包括脑性瘫痪的风险。

大剂量长疗程激素预防或早期治疗BPD的方法已被摒弃。

地塞米松是最常用的糖皮质激素,生后1周内地塞米松静脉推注虽能尽早撤离呼吸机，降低BPD发生率，但高血压、高血糖、消化道出血、胃肠穿孔等不良反应的发生率高，远期神经系统后遗症，尤其脑性瘫痪的发生率显著増加，因此不推荐地塞米松早期全身性应用［38］。

而出生1周后短期小剂量地塞米松也可以促使早产儿尽早拔除气管插管，降低BPD发生率,且消化道穿孔、坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis,NEC）和远期神经发育的不良结局并未增加［39］。

因此，机械通气1〜2周仍不能撤机的BPD高风险患儿，可考虑地塞米松治疗。

目前应用较多的是短疗程低剂量的地塞米松随机试验（dexamethasone:

arandomizedtrial,DART）方案起始剂量0.15mg/（kgd勢脉推注持续3d减量至0.10mg/（kgd）持续3d再减量至0.05mg/（kgd诗续2d最后减量至0.02mg/（kgd）持续2d,整个疗程持续10d,累积剂量0.89mg/kg［40］o至于氢化可的松的静脉推注和糖皮质激素的吸入治疗,目前均无法证明可以减少死亡或BPD发生。

BPD患儿容易出现肺间质水肿，常用利尿剂包括咲塞米、氢氯嚷嗪和螺内酯。

一些小样本研究显示咲塞米、氢氯18嗪具有改善肺顺应性、降低氧需求等短期效应[41,42],但对于总用氧时间、BPD发生率、病死率并无影响。

咲塞米和氢氯嚷嗪都可以引起明显的电解质紊乱，此外咲塞米还有高钙尿症、肾钙化及耳毒性等不良反应。

螺内酯利尿作用弱，一般与氢氯唾嗪联用以减少低钾血症的发生。

因此,在短时间内输注大量液体（如输血）或明确由于肺水肿导致呼吸功能恶化时可予利尿剂治疗，但不建议长期应用，应用过程中注意监测电解质。

咲塞米常用剂量为每次0.5-1.0mg/kg,静脉推注；氢氯嚷嗪和螺内酯的剂量均为1~2mg/（kgd）,分2次口服。

4•支气管扩张剂

BPD患儿的气道高反应性主要由于小气道狭窄及平滑肌痉挛所致，阵发性喘憋发作时支气管扩张剂吸入有助于使喘憋缓解，临床常用沙丁胺醇气雾剂。

但支气管扩张剂并不能预防BPD或缩短BPD机械通气时间、降低病死率或再入院率[43],因此不建议长期使用。

（五）循环管理

1.PDA的处理

有血流动力学影响的动脉导管未闭（hemodynamicsignificant

PDA,hsPDA）因大量左向右分流引起肺水肿、通气血流比失调，导致氧需求和呼吸机参数上调,延长机械通气时间z从而促进BPD的发展［44］。

因此早产儿若存在hsPDA,尤其持续超过1周者，BPD风险显著增加［45］,建议适时干预。

hsPDA的诊断主要通过临床症状、体征和心脏超声。

常见的hsPDA临床表现包括呼吸暂停、对氧或呼吸机参数的要求增加、代谢性酸中毒、心动过速、心前区搏动增强、低血压（尤其低舒张压）、脉压差增大（＞25mmHg）、胸骨左缘第二肋间闻及收缩期或连续性杂音等。

常用hsPDA的心脏超声指标有动脉导管直径＞1.5mm、存在左向右分流、左房与主动脉根部比值＞1.4［46］。

hsPDA的干预包括药物治疗和手术结扎。

非角体类抗炎药D理朵美辛和布洛芬是目前常用的,均属于坏氧化酶抑制剂，能减少前列腺素合成。

。

引噪美辛的经典用法为每剂0.2mg/kg，间隔12h琏用3剂，年龄＞7日龄的早产儿，第2、3剂的剂量增加至0.25mg/kg。

布洛芬的常用剂量为首剂10mg/kg，以后每剂5mg/kg,连用2剂，每剂间隔24h;也有用首剂20mg/kg，以后2剂都用10mg/kg,关闭率更高［47］，但应注意剂量增加后的不良反应。

药物主要不良反应有肾脏低灌注、出血倾向、NEC和自发性肠穿孔。

布洛芬和刖朵美辛相比，在关闭PDA的效果上没有差别，但肾功能受损、少尿、NEC等不良反应发生率更低［48］。

另外，两种药物都会干扰白蛋白和胆红素的结合，具有潜在增加胆红素脑损伤的风险［49］。

环氧化酶抑制剂治疗的禁忌证包括活动性出血或凝血功能障碍、NEC或可疑NEC、血肌酹水平＞15mg/U尿量＜1ml/（kgh）.血小板计数s60x109/L、达到换血水平的高胆红素血症［50］。

若hsPDA经2个疗程药物治疗后仍无法关闭，或存在药物治疗禁忌证者考虑手术结扎。

2.BPD相关PH

PH是BPD患儿慢性阶段常见且严重的并发症，甚至进展为肺源性心脏病，显著影响远期预后。

BPD患儿14%~25%合并PH,sBPD患儿PH发生率甚至高达30%~50%［51］,BPD相关PH患儿2岁内的病死率高达40%［52］。

BPD相关PH的病理改变包括肺小动脉数量减少、肺血管重塑、肺小动脉壁异常肌化［53］。

PH的高危因素主要有宫内生长迟缓、羊水过少、合并hsPDA、反复感染、sBPD等。

近年还发现获得忸市静脉狭窄也是PH的重要原因［54］。

（1）BPD相关PH的临床表现有长期呼吸机或氧依赖、呼吸支持的需求进行性增高、对氧浓度的需求与肺部疾病本身的严重程度不成比例、反复发纟乩能量供应充分的情况下仍体重増长缓慢、明显高碳酸血症、持续肺水肿等。

（2）BPD相关PH的评估,心脏超声是PH筛查的首选工具。

儿童肺高压协作网推荐早产儿下列情况需要心脏超声的筛查，①生后早期出现严重低氧性呼吸衰竭和持续PH;②生后7d内持续机械通气且生后第7天心脏超声提示有PH;③长期呼吸机或氧依赖,特别是反复低氧发作；④校正胎龄36周时正式诊断为BPD［55］。

心脏超声一般通过测量三尖瓣反流的流速来评估肺动脉压力，将肺动脉收缩压（systolicpulmonaryarterypressure,sPAP）超过体循环收缩压次，可在2~4周后增加至2mg/kg,12h1次，主要不良反应为肝功能损害［55］;⑤曲前列尼尔开始剂量2ng/（kgmin）,静脉或皮下注射,每4~6小时逐渐増加至20ng/（kgmin）,若患儿耐受良好，剂量还可以逐渐增加［55］。

需注意的是上述PH靶向治疗药物在新生儿尤其早产儿大多属于超说明书应用，仅限于明确诊断和积极治疗原发病的基础上应用。

（6）营养支持

BPD患儿由于长期呼吸做功增加、慢性应激、限制液体摄入、利尿剂和糖皮质激素治疗等原因，宫外生长迟缓的发生率很高。

而营养不良又会阻碍月市的生长发育和修复,因此充足的能量和营养素摄入尤为重要。

BPD患儿对能量的需求高于一般早产儿在病情不稳定阶段一般需要504-546kJ/（kgd）［120-130kcal/（kgd）啲能量摄入才能获得理想的体重増长［58,59］。

虽然BPD患儿容易出现肺间质水肿但尚无硏究证实限制液量对BPD治疗有效,过度限制液量反而影响营养供给,影响肺发育和肺损伤修复。

因此一般将液体量控制在130〜150ml/（kgd）［58］。

肠内营养首选强化母乳，其次早产儿配方乳。

当限制液体量和保证营养摄入之间矛盾突出时,可根据患儿耐受情况选择高密度强化母乳或特殊配方。

足够的呼吸支持可以避免频繁低氧发作和呼吸做功增加所致的额夕卜能量消耗，对于改善sBPD的营养状况十分重要。

BPD患儿中代谢性骨病很常见，其原因包括矿物质和维生素D摄入不足、长期缺乏活动以及糖皮质激素、利尿剂等药物暴露。

由于长骨X线片上出现改变时骨质已缺失20%~30%,因此应尽早开始补充足量的钙、磷和维生素D,并注意监测血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素水平等生化指标。

欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会的肠外营养指南推荐的早产儿生长期钙需要量为100~140mg/（kgd）[1.6〜3.5mmol/（kgd）],磷需要量为77-108mg/（kgd）[1.6〜3.5mmol/（kgd）],维生素D需要量为80-400U/（kgd）[60,61]。

我国"早产、低出生体重儿出院后喂养建议"推荐早产儿生后即应补充维生素D800-1000U/d,3月龄后改为400U/d[62]o

大部分BPD患儿能顺利从管词过渡至经口喂养。

但部分sBPD患儿由于前期反复气管插管、吸痰、插入鼻词管等负性口腔刺激导致显著的"口腔厌恶"。

另外，长时间气管插管引起上腭沟形成、呼吸吞咽不协调、胃食管反流或气管、支气管软化等也是不能顺利建立经口喂养的常见原因。

对于这部分患儿,尽早开始康复性训练。

三、岀院计划和岀院后随访

BPD患儿出院后面临再次入院的高风险，合并PH、气管软化的患儿死亡风险显著增加[63],远期神经发育不良结局也显著高于非BPD早产儿。

BPD患儿出院后的随访是一个挑战，建议成立专门的随访团队，由小儿呼吸、心血管、神经、眼科、耳鼻喉科、临床营养师、康复训练师和新生儿科医生等共同完成这项工作。

随访中应重点关注：

（1）监测体重、头围、身高等生长指标，监测血液生化代谢指标；

（2）接受家庭氧疗的患儿，通常需要SpO2监测,氧饱和度应维持在0.92以上[58]；（3）每2~4个月行心脏超声检查，若出院前已经诊断PH，可适当増加检查频次；（4）定期进行神经发育评估；（5）各种营养补充剂和药物剂量的调整。

总之，随菴我国早产儿BPD,尤其sBPD的发生率增加，通过同质化规范管理来预防和积极治疗BPD对于改善早产儿的预后具有重要意义。