早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识完整版.docx

1、早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识完整版早产儿支气管肺发育不良临床管理专家共识(2020完整版)过去30多年,我国早产儿尤其极低和超低出生体重儿的存活率显著 提高，支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD )的发生 率也随之上升。目前BPD的诊断和分度主要还是根据2001年美国国立儿 童健康和人类发展硏究所(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD )发表的标准,即对于出生胎龄32周的 早产儿，生后累计用氧28 d ,然后根据校正胎龄36周时不吸氧、吸入氧 浓度0.

2、30、吸入氧浓度“.30或需要正压通气及棚戒通气，定义为轻度、 中度和重度BPD ( severe BPD , sBPD )。2018年NICHD专家提出 新的建议，细化了用氧方式与BPD的分度，强调了机械通气与sBPD的 关系，并将日龄14 d至校正胎龄36周之间因呼吸衰竭死亡者归属sBPD 的诊断中2。我国几项多中心调查报道的超低出生体重儿或超未成熟儿 BPD 发生率差异较大 20062008 年仅 19.3%3 ,2011 年为 48.1%4, 2019年则高达72.2%5。合并BPD的早产儿病死率并发症发生率显 著高于一般早产儿，住院时间延长且远期神经发育不良预后的发生率高， BPD的

3、预防和管理已成为围生和新生儿医学领域的一大挑战。由于我国各 地区医疗水平欠均衡，对呼吸支持技术的认识亦不统一，导致不同医疗中 心对BPD的管理缺乏同质化，BPD患儿结局也存在较大差异。因此中华 医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会制定本专家 共识,以进一步规范BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后。本共识的适用人群为出生胎龄V32周的早产儿，重点为出扫台龄28周的超未成熟儿。一、BPD的预防()出生后尽早建立并维持功能残气量有自主呼吸的早产儿，产房内应尽早开始呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP )或扌寺续气道正压(cont

4、inuous positive airway pressure, CPAP )支持，帮助早产儿尽快建立稳定的功能残气量 (functional residual capacity,FRC ),是避免气管插管、降低 BPD 发 生率的有效措施。这一目标可通过T组合、CPAP或呼吸机等设备来实现, 初始压力可设置为 56 cmH2O ( 1 cmH2O二0.098 kPa ) 6,7。(2)合理用氧生后早期高氧浓度是发生BPD的独立危险因素，因此推荐出扫台龄 7.3的前提下，PaCO2在5565 mmHg(1 mmHg二0.133 kPa)可以接受27。sBPD患儿由于长期气管插管可并发声带麻痹、

5、声门下狭窄、气管软 化等，进一步导致拔管困难29。气管插管下不利于进行吸吮、吞咽、语 言等功能训练，反复或长期的镇静、约束也不利于神经发育，因此长期气 管插管的患儿应考虑气管切开。气管切开有助于建立稳定的气道，减少呼 吸做功，减少镇静剂应用，更利于神经发育30。但由于气管切开本身并 不治疗肺部疾病且为有创性操作，手术应激可能造成病情恶化,特别是PH 加重”因此气管切开应在患儿病情稳定、PH得到控制以后进行。且气管 切开后对护理的要求很高，建议成立专业的管理团队，对相关医护人员和 家长进行相应培训。(3)间歇性低氧发作sBPD患儿治疗过程中经常出现发作性的氧饱?口度下降，需要提高吸 入氧浓度或増

6、加通气压力方可逐渐缓解，严重者甚至需要心肺复苏。其原 因包括气管软化塌陷、支气管痉挛、PH加剧、气道内分泌物阻塞、胃食 管反流等27。对于频繁氧饱和度下降的患儿应仔细观察发作诱因、发作 频次和临床表现，以便针对不同原因作出相应处理，如清理呼吸道、调整 呼吸支持参数、给予支气管扩张剂等。胃食管反流和BPD的相关性一直有争议。严重反流所致的慢性吸入 可能引起进一步肺损伤31o胃食管反流常见的表现包括反复吐奶、喜欢 头部后仰、吃奶后0.51.0h出现氧饱和度下降等。治疗上不主张使用抗 酸药,严重反流可尝试经幽门置管至远端十二指肠或空肠进行喂养32 z 若1 2周没有明显效果，考虑行胃造痿术联合胃底折

7、叠术33。（四）药物治疗1.咖啡因Schmidt等34,35证实咖啡因有助于早产儿缩短机械通气和用氧时 间，降低BPD、PDA的发生率，改善神经发育预后。加拿大新生儿协作 网资料也显示，早期（出生48 h内）开始应用可以更早撤离呼吸机，降 低BPD、PDA及神经系统不良预后的发生率36。但近年也有硏究显示， 早产儿生后5 d内应用咖啡因组出现病死率上升趋势37,因此还需更多 研究以明确生后开始应用咖啡因的时间及持续疗程。常用剂量为首剂枸稼 酸咖啡因20 mg/kg ,24 h后开始维持量5 mg/（kg d），静脉输注或口服, 每天次”一般持续至校正胎龄33-34周。2糖皮质激素因具有抗炎、减

8、轻肺水肿和支气管痉挛等作用，而被用于BPD的治 疗；由于早产儿激素应用的短期不良反应及对神经发育的潜在不良影响， 应用时应权衡激素对呼吸系统的益处及全身不良反应，包括脑性瘫痪的风 险。大剂量长疗程激素预防或早期治疗BPD的方法已被摒弃。地塞米松 是最常用的糖皮质激素,生后1周内地塞米松静脉推注虽能尽早撤离呼吸 机，降低BPD发生率，但高血压、高血糖、消化道出血、胃肠穿孔等不 良反应的发生率高，远期神经系统后遗症，尤其脑性瘫痪的发生率显著増 加，因此不推荐地塞米松早期全身性应用38。而出生1周后短期小剂量 地塞米松也可以促使早产儿尽早拔除气管插管，降低BPD发生率,且消 化道穿孔、坏死性小肠结肠

9、炎(necrotizing enterocolitis, NEC )和远期 神经发育的不良结局并未增加39。因此，机械通气12周仍不能撤机的 BPD高风险患儿，可考虑地塞米松治疗。目前应用较多的是短疗程低剂量 的地塞米松随机试验(dexamethasone:a randomized trial,DART )方 案起始剂量0.15 mg/(kg d勢脉推注持续3 d减量至0.10 mg/(kg d ) 持续3 d再减量至0.05 mg/(kg d诗续2 d最后减量至0.02 mg/(kg d ) 持续2 d ,整个疗程持续10d ,累积剂量0.89 mg/kg40o至于氢化可 的松的静脉推注和糖

10、皮质激素的吸入治疗,目前均无法证明可以减少死亡 或BPD发生。BPD患儿容易出现肺间质水肿，常用利尿剂包括咲塞米、氢氯嚷嗪和 螺内酯。一些小样本研究显示咲塞米、氢氯18嗪具有改善肺顺应性、降低 氧需求等短期效应41,42,但对于总用氧时间、BPD发生率、病死率并 无影响。咲塞米和氢氯嚷嗪都可以引起明显的电解质紊乱，此外咲塞米还 有高钙尿症、肾钙化及耳毒性等不良反应。螺内酯利尿作用弱，一般与氢 氯唾嗪联用以减少低钾血症的发生。因此,在短时间内输注大量液体（如 输血）或明确由于肺水肿导致呼吸功能恶化时可予利尿剂治疗，但不建议 长期应用，应用过程中注意监测电解质。咲塞米常用剂量为每次0.5-1.0

11、mg/kg ,静脉推注；氢氯嚷嗪和螺内酯的剂量均为1 2 mg/（kg d）,分2 次口服。4支气管扩张剂BPD患儿的气道高反应性主要由于小气道狭窄及平滑肌痉挛所致，阵 发性喘憋发作时支气管扩张剂吸入有助于使喘憋缓解，临床常用沙丁胺醇 气雾剂。但支气管扩张剂并不能预防BPD或缩短BPD机械通气时间、降 低病死率或再入院率43,因此不建议长期使用。（五）循环管理1.PDA的处理有血流动力学影响的动脉导管未闭(hemodynamic significantPDA , hsPDA )因大量左向右分流引起肺水肿、通气血流比失调，导致氧 需求和呼吸机参数上调,延长机械通气时间z从而促进BPD的发展44。

12、 因此早产儿若存在hsPDA,尤其持续超过1周者，BPD风险显著增加45, 建议适时干预。hsPDA的诊断主要通过临床症状、体征和心脏超声。常见 的hsPDA临床表现包括呼吸暂停、对氧或呼吸机参数的要求增加、代谢 性酸中毒、心动过速、心前区搏动增强、低血压(尤其低舒张压)、脉压 差增大(25 mmHg )、胸骨左缘第二肋间闻及收缩期或连续性杂音等。 常用hsPDA的心脏超声指标有动脉导管直径1.5 mm、存在左向右分流、 左房与主动脉根部比值1.446。hsPDA的干预包括药物治疗和手术结 扎。非角体类抗炎药D理朵美辛和布洛芬是目前常用的,均属于坏氧化酶抑 制剂，能减少前列腺素合成。引噪美辛的

13、经典用法为每剂0.2 mg/kg，间 隔12 h琏用3剂，年龄7日龄的早产儿，第2、3剂的剂量增加至0.25 mg/kg。布洛芬的常用剂量为首剂10 mg/kg，以后每剂5 mg/kg,连用2 剂，每剂间隔24 h ;也有用首剂20 mg/kg，以后2剂都用10 mg/kg , 关闭率更高47，但应注意剂量增加后的不良反应。药物主要不良反应有 肾脏低灌注、出血倾向、NEC和自发性肠穿孔。布洛芬和刖朵美辛相比， 在关闭PDA的效果上没有差别，但肾功能受损、少尿、NEC等不良反应 发生率更低48。另外，两种药物都会干扰白蛋白和胆红素的结合，具有 潜在增加胆红素脑损伤的风险49。环氧化酶抑制剂治疗的

14、禁忌证包括活 动性出血或凝血功能障碍、NEC或可疑NEC、血肌酹水平15mg/U尿 量1 ml/(kg h).血小板计数s60x109/L、达到换血水平的高胆红素 血症50。若hsPDA经2个疗程药物治疗后仍无法关闭，或存在药物治 疗禁忌证者考虑手术结扎。2.BPD 相关 PHPH是BPD患儿慢性阶段常见且严重的并发症，甚至进展为肺源性心 脏病，显著影响远期预后。BPD患儿14%25%合并PH, sBPD患儿PH 发生率甚至高达30%50%51,BPD相关PH患儿2岁内的病死率高达 40%52。BPD相关PH的病理改变包括肺小动脉数量减少、肺血管重塑、 肺小动脉壁异常肌化53。PH的高危因素主

15、要有宫内生长迟缓、羊水过 少、合并hsPDA、反复感染、sBPD等。近年还发现获得忸市静脉狭窄也 是PH的重要原因54。( 1 ) BPD相关PH的临床表现有长期呼吸机或 氧依赖、呼吸支持的需求进行性增高、对氧浓度的需求与肺部疾病本身的 严重程度不成比例、反复发纟乩能量供应充分的情况下仍体重増长缓慢、 明显高碳酸血症、持续肺水肿等。(2) BPD相关PH的评估,心脏超声 是PH筛查的首选工具。儿童肺高压协作网推荐早产儿下列情况需要心脏 超声的筛查，生后早期出现严重低氧性呼吸衰竭和持续PH ;生后7 d 内持续机械通气且生后第7天心脏超声提示有PH ;长期呼吸机或氧依 赖,特别是反复低氧发作；校

16、正胎龄36周时正式诊断为BPD55。心 脏超声一般通过测量三尖瓣反流的流速来评估肺动脉压力，将肺动脉收缩 压(systolic pulmonary artery pressure , sPAP )超过体循环收缩压 次，可在24周后增加至2 mg/kg , 12 h 1次，主要不良反应为肝功能损 害55;曲前列尼尔开始剂量2 ng/ ( kg min ),静脉或皮下注射,每 46小时逐渐増加至20 ng/( kg min ),若患儿耐受良好，剂量还可以 逐渐增加55。需注意的是上述PH靶向治疗药物在新生儿尤其早产儿大 多属于超说明书应用，仅限于明确诊断和积极治疗原发病的基础上应用。(6)营养支持

17、BPD患儿由于长期呼吸做功增加、慢性应激、限制液体摄入、利尿剂 和糖皮质激素治疗等原因，宫外生长迟缓的发生率很高。而营养不良又会 阻碍月市的生长发育和修复,因此充足的能量和营养素摄入尤为重要。BPD 患儿对能量的需求高于一般早产儿在病情不稳定阶段一般需要504-546 kJ/(kg d ) 120-130 kcal/(kg d)啲能量摄入才能获得理想的体重増长 58,59。虽然BPD患儿容易出现肺间质水肿但尚无硏究证实限制液量对BPD 治疗有效,过度限制液量反而影响营养供给,影响肺发育和肺损伤修复。 因此一般将液体量控制在130150 ml/(kg d ) 58。肠内营养首选强化 母乳，其次早

18、产儿配方乳。当限制液体量和保证营养摄入之间矛盾突出时, 可根据患儿耐受情况选择高密度强化母乳或特殊配方。足够的呼吸支持可 以避免频繁低氧发作和呼吸做功增加所致的额夕卜能量消耗，对于改善 sBPD的营养状况十分重要。BPD患儿中代谢性骨病很常见，其原因包括矿物质和维生素D摄入 不足、长期缺乏活动以及糖皮质激素、利尿剂等药物暴露。由于长骨X线 片上出现改变时骨质已缺失20%30% ,因此应尽早开始补充足量的钙、 磷和维生素D ,并注意监测血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素水平 等生化指标。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会的肠外营养指南推荐 的早产儿生长期钙需要量为100140 mg/( kg

19、d ) 1.63.5 mmol/ (kgd ),磷需要量为 77-108 mg/( kgd ) 1.6 3.5 mmol/( kgd), 维生素D需要量为80-400 U/ ( kg d ) 60,61。我国早产、低出生体重 儿出院后喂养建议推荐早产儿生后即应补充维生素D 800-1 000 U/d , 3月龄后改为400 U/d62o大部分BPD患儿能顺利从管词过渡至经口喂养。但部分sBPD患儿 由于前期反复气管插管、吸痰、插入鼻词管等负性口腔刺激导致显著的 口腔厌恶。另外，长时间气管插管引起上腭沟形成、呼吸吞咽不协调、胃 食管反流或气管、支气管软化等也是不能顺利建立经口喂养的常见原因。 对

20、于这部分患儿,尽早开始康复性训练。三、岀院计划和岀院后随访BPD患儿出院后面临再次入院的高风险，合并PH、气管软化的患儿 死亡风险显著增加63,远期神经发育不良结局也显著高于非BPD早产 儿。BPD患儿出院后的随访是一个挑战，建议成立专门的随访团队，由小 儿呼吸、心血管、神经、眼科、耳鼻喉科、临床营养师、康复训练师和新 生儿科医生等共同完成这项工作。随访中应重点关注：(1 )监测体重、头围、身高等生长指标，监测 血液生化代谢指标；(2)接受家庭氧疗的患儿，通常需要SpO2监测, 氧饱和度应维持在0.92以上58 ； ( 3 )每24个月行心脏超声检查，若 出院前已经诊断PH，可适当増加检查频次；(4 )定期进行神经发育评估； (5)各种营养补充剂和药物剂量的调整。总之，随菴我国早产儿BPD ,尤其sBPD的发生率增加，通过同质化 规范管理来预防和积极治疗BPD对于改善早产儿的预后具有重要意义。