《原发性肝癌的分层筛查与监测指南版》要点Word文档下载推荐.docx
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监测包括被动监测和主动监测。
1.3筛查与监测的伤害
筛查与监测存在多种类型的伤害,包括身体、高成本和心理等伤害。
2肝癌病理学和癌前病变
根据病理学分类,肝癌分为肝细胞癌、ICC和CHC。
加强对肝癌前疾病及癌前病变的认识,对于精准辨识肝癌高危人群和早期肝癌诊断意义重大。
3流行病学及疾病负担
3.1发病率与死亡率
3.2疾病负担
推荐意见1:
肝癌的筛查与监测应纳入国家公共卫生计划,旨在降低与肝癌相关死亡和总体肝病相关
死亡(C1)。
推荐意见2:
我国肝癌发病年龄逐渐增大;
年龄调整发病率呈逐年下降趋势,但所导致的疾病负担仍呈上升趋势(A1)。
4肝癌的病因
4.1肝硬化
各种原因导致的肝硬化是肝细胞癌发生过程中最重要的环节,85%~95%的肝细胞癌具有肝硬化背景。
4.2慢性HBV感染
4.3其他病因
4.3.1慢性HCV感染
4.3.2酒精性肝病、NAFLD或伴糖尿病
4.3.3致癌物暴露
4.4肝癌病因的变迁
推荐意见3:
慢性乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因(A1)。
酒精、代谢相关性疾病患者肝癌的发病率逐年增加(B1)。
黄曲霉毒素B1增加HBV感染、酒精性肝病患者肝癌的发生风险(A1)。
推荐意见4:
各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的重要环节,慢性HBV相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因(A1)。
5肝癌高危人群的辨识与分层
5.1肝硬化患者肝细胞癌风险分层
5.2HBV感染者肝细胞癌风险分层
5.3其他人员肝细胞癌风险分层
5.3.1HCV感染者中肝细胞癌风险分层
5.3.2NAFLD和酒精肝病患者肝细胞癌风险分层
5.3.3肝癌家族史人群
总之,对肝癌风险人群实施分层管理,可能是提高早期肝癌诊断率和成本效益最重要的策略。
肝癌高危人群的辨识与分层见表5。
6筛查与监测工具
6.1腹部US
US由于其操作简便、灵活、无创和价格低,被很多国家的指南推荐作为肝癌的筛查方法。
UA可较灵敏地发现肝内占位性病变,准确区分囊性或实性病变。
直径>2cm的肝脏肿瘤,根据病灶血供等特征,US有助于鉴别其良恶性。
总体来讲,对于直径<2cm、2~3cm、4~5cm和>5cm的肝癌,US诊断的灵敏度分别为39%~65%、76%、84%和90%。
6.2多排螺旋CT、MRI
多排螺旋CT和MRI是诊断肝癌及临床分期最重要的工具,但设备价格高,难以在基层医院应用。
6.3AFP、DCP、AFP-L3
随着医学影像学的发展,早期肝癌诊断比例不断增加,AFP诊断肝细胞癌的价值也有所下降。
2010年AASLD、2018年EASL已不再将AFP作为肝细胞癌诊断的必备指标。
但是,AFP与US联合检查,可提高肝细胞癌诊断的灵敏度。
US联合AFP可提高早期肝细胞癌的灵敏度,特别是非病毒性肝炎相关的肝硬化患者。
DCP也称维生素K缺乏症或拮抗剂诱导的蛋白质(PIVKA-)。
PIVKA-在不同肿瘤大小、不同人群以及不同病因中,诊断肝细胞癌的能力均优于AFP。
AFP与PIVKA-联用,可提高对肝细胞癌早期检出率。
AFPL-3是AFP的岩藻糖基化变异体,慢性肝炎和肝硬化患者AFP主要成分为AFP-L1,肝癌患者AFP主要成分为AFP-L3。
AFP-L3诊断肝细胞癌的总体灵敏度和特异度分别为48.3%(45.9%~50.7%)和92.9%(91.6%~94.0%)。
基于性别、年龄和AFP、AFP-L3、DCP3种血清标志物构建的GALAD模型,诊断早期肝癌的敏感性与特异性分别为85.6%、93.3%,区别肝癌与慢性肝病AUC大于0.9。
6.4其他血清蛋白标志物
6.5新的血清生物标志物
6.5.1微小RNA(miRNA)
6.5.2液体活检液体活检作为精准医学时代检测的标志物,包括循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA(ctDNA)、外泌体、肿瘤相关甲基化、循环游离DNA(cfDNA)、长链非编码RNA等。
目前液体活检的成本高,不适宜用于肝癌的筛查和监测。
推荐意见9:
腹部US联合血清AFP是肝癌监测的一线工具(A1)。
推荐意见10:
血清AFP联合AFP-L3及PIVKA检测,可提高早期肝癌的检出率(B2)。
推荐意见11:
肝癌极高危险人群中,Gd-EOB-DT-PA增强MRI可提高对肝硬化增生结节、LGND和HGND的鉴别能力,显著提高早早期肝癌的检出率(B1)。
推荐意见12:
液体活检等新的肝癌血清标志物,无论是单独还是联合,作为肝癌筛查与监测的血清指标,仍缺乏临床充分评估与严格验证,不推荐用于常规筛查与监测(C1)。
7肝癌的监测
在有肝癌风险的人群中,终生监测有助于肝癌的早诊早治,降低其病死率。
科学的确定监测目标人群及分层监测方案,是提高肝癌患者整体生存率及成本效益最关键的环节。
7.1目标人群
关于肝癌监测的目标人群,认为以下几个条件是必要的:
(1)监测目标人群肝细胞癌的发生危险足够高。
不同病因的肝病患者进展为肝癌的危险有差别;
在抗病毒治疗时代,不同临床阶段HBV或HCV感染发生肝癌的危险差别也很大。
不论是否存在肝硬化,HBV感染者进展为肝癌的年危险度>1.5%,或肝癌发生率>0.2%,才适合监测。
(2)监测目标人群的肝细胞癌诊断率高于由症状、体征或偶然影像学检查的早期肝细胞癌诊断率。
(3)监测目标人群中,肝癌治疗后的长期生存率要比未监测人群高。
7.2监测间隔
7.3依从性
7.4召回
7.5成本效益
推荐意见13:
肝癌低危人群,1年或以上1次常规监测(C2);
肝癌中危人群,1年1次(C1);
肝癌高危人群,6个月1次常规监测(A1);
肝癌极高危人群,3个月1次常规监测,6~12个月增强CT或MRI检查1次,以提高早期肝癌诊断率(B1)。
推荐意见14:
失代偿肝硬化患者肝癌风险更高,在这些患者中监测肝癌,也可延长生存时间及提高肝移植优先等候级别和预后,降低肝硬化总体病死率(C2)。
推荐意见15:
肝癌筛查与监测仍存在一定程度的障碍,在慢性肝病进展为肝癌的全病程管理中,科普教育、微信或电话访视均可提高筛查与监测的依从性(C1)。
推荐意见16:
只有在足够肝癌发生危险度、足够样本量的目标监测人群中,实施肝癌的分层监测方案,才可能显示其成本效益(C1)。
8肝癌根治术后的监测
8.1监测间隔
8.2肝癌复发转移的防治
推荐意见17:
肝癌根治性治疗后的患者,2年内可参考肝癌极高危人群监测,3个月常规监测,采用增强CT或MRI检查可发现肝癌早期复发转移(C1);
超过2年,可参考肝癌高危人群监测,6个月常规监测(C1)。
推荐意见18:
有效抗病毒治疗可降低HBV相关肝癌的复发与转移(B1),ETV、TDF和TAF
作为慢性乙型肝炎的一线抗病毒药物,可防治HBV相关肝癌的复发与转移(B1)。
推荐意见19:
小分子抗血管生成等靶向药物单药或联合免疫检查点抑制剂,用于不可手术切除肝癌的治疗(A1)以及根治性治疗术后肝癌复发与转移的预防(C2)。
9尚待研究和解决的问题
(1)肝癌前疾病及癌前病变的演变规律:
(2)肝癌不同危险人群的监测间隔与适宜监测工具:
(3)在肝癌高危及极高危人群中,需要开展肝癌监测的卫生经济学评价,以验证在这些目标人群中,肝癌
监测的公共卫生策略及长期的成本效益。
(4)无论是医务人员还是患者,依从性仍是肝癌监测的主要障碍。