急诊胸痛诊断思路流程及常见胸痛危急重症诊治进展.pptx

急诊胸痛诊断思路流程及常见胸痛危急重症诊治进展.pptx

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急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展,急诊胸痛-急诊医师的挑战,临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。

没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。

对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。

胸痛的常见病,胸痛的病因-不同学者的统计资料,病因,Klinkman（n=396）,Lamberts（n=1875）,Svavarsdo,胸痛的病因-来源于临床统计资料,胸痛发生机制-连锁反应,炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。

K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。

牵涉痛-特殊信号,某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。

心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌,胸痛诊断流程-ESC2002指南,胸痛诊断-病史及症状学提示

（1）,患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及,胸痛诊断-病史及症状学提示

（2）,症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎,胸痛诊断-既往史,冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎,胸痛诊断-体征

（1）,新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎,胸痛诊断-体征

（2）,肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹,胸痛诊断-辅助检查,心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描急诊PCI超高速CT、MRI、血管造影血气分析、D-二聚体检测,急诊胸痛诊治-ESC2002指南,完善的胸痛鉴别诊断-由表至里,浅表：

带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤中部：

胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞深部：

心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌特殊：

神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞,完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危,高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,急诊常见胸痛危急重症,急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸,急性冠脉综合征急A诊C胸S痛诊治分,论,急性冠脉综合征诊治进展,2007年ESC等4个学会-心肌梗死的全球统一定义ACCAHA2007和2009年-更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南ESC2008年-ST段抬高型心肌梗死处理指南2010年中华医学会-急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。

ACS病因学,年龄因素：

男性45岁、女性55岁饮食因素：

长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：

同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：

LDL-C长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,急性心肌梗死病理改变,心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死,ACS临床表现-恶化性胸痛,诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS体征-缺血相关表现,一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：

Killip泵功能分级依据,急性心肌梗死并发症-心律失常,心律失常室性心律失常：

突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,急性心肌梗死并发症-心功能不全,心功能不全急性肺水肿心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,急性心肌梗死并发症-心源性休克,心源性休克：

心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（2.2L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg一旦发生其病死率可高达70危险因素：

高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心肌梗死急性期后后相关并发症

（1）,心脏破裂：

AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命心包穿刺+手术室间隔破裂,心肌梗死急性期后后相关并发症

（2）,乳头肌断裂AMI起病后数天内急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音换瓣治疗有效,心肌梗死急性期后后相关并发症（3）,心包炎：

发热、心前区疼痛及心包摩擦音室壁瘤：

持续性心电图ST段抬高血栓栓塞：

肺栓塞、脑栓塞,ACS辅助检查-心电图,UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变,ACS辅助检查-心肌酶学,肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常，缺乏特异性肌钙蛋白IcTnI或肌钙蛋白TcTnT-起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常其他：

CK、AST、LDH,ACS辅助检查-冠脉造影,ACS辅助检查-其他可选项目,超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍胸部X线检查-肺水肿、肺淤血心肌核素扫描-显示心肌梗死的面积及范围超高速CT应用合并心电门控-结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度,ACS治疗-UA治疗

（1）,卧床休息、床边心电监护低流量吸氧烦躁、疼痛剧烈者予吗啡5-10mg皮下注射镇痛治疗硝酸酯类药物应用-必要时24小时持续应用变异型心绞痛-首选钙离子阻滞剂治疗反复检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排除心肌梗死。

ACS治疗-UA治疗

（2）,抗血小板聚集非选择性COX抑制剂：

阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂：

噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂：

阿昔单抗抗凝治疗-低分子肝素连用5-7天调整血脂药物HMG-CoA还原酶抑制剂：

他汀类药物纤维酸衍生物：

贝特类药物择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG,ACS治疗-UA治疗（3）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂钙通道阻滞剂,ACS治疗-NSTEMI治疗,住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的低危患者：

按照UA的治疗方案治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂低分子肝素抗凝治疗长期强化降脂治疗ACEI/ARB/受体阻滞剂冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG,STEMI治疗-一般处理,绝对卧床休息，适当镇静镇痛，解除焦虑，适当通便，嘱患者避免一切需要用力的动作吗啡治疗3mgi.v.每5分钟一次总量不超15mg硝酸酯类药物持续静脉维持治疗2448小时急性期给予禁食直至胸痛缓解持续监测心电、心律、血压，有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗建立通畅静脉通道，条件允许下建立深静脉通道,STEMI治疗-双重抗血小板聚集,嚼服阿司匹林300mg，继之100mg/d维持口服氯吡格雷300mg，继之75mg/d维持考虑直接PCI患者必要时600mg首剂建议维持至少28天，建议1年或以上植入支架特别是药物支架，建议15月以上血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂在目前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用，仅考虑应用于血栓负荷高的患者,STEMI治疗-抗凝治疗

（1）,主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗普通肝素：

溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同rt-PA：

应用前给予普通肝素60u/kg（总量不超4000u），随后以12u/（kgh）至少静脉维持48hr，保持APTT在正常1.52倍水平尿激酶和链激酶：

溶栓治疗后6小时开始检测APTT待其降低至正常2倍以内开始皮下注射普通肝素,STEMI治疗-抗凝治疗

（2）,低分子肝素：

可替代普通肝素年龄75岁，血肌酐221umol/L（男）或177umo/L（女）者，先静脉推注30mg，15min后开始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最长使用8