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四时》篇说“中央曰土土德实辅四时入出以风雨节土益力。
土生皮肌肤其德和平用均中正无私实辅四时。
春赢育夏养长秋聚收冬闭藏。
大寒乃极国家乃昌四方乃服此谓岁德”2。
其中“土德实辅四时入出”戴望注曰“旺在四时之季与之入出”、“春夏秋冬之四时皆土之所辅成也。
”即言五行之土不独主时而旺于四季。
《礼记?
乐记》说“春生夏长秋收冬藏土所以不名时也。
地土别名也五行最尊故不S居部职也”3。
《白虎通义》说“土在中央中央者土土主吐含万物土之为言吐也。
”“木非土不生火非土不荣金非土不成水非土不高”4。
皆指出土在五行之中位居尊位居中央而能生化木火金水四行体现了古人“贵土”的观念。
由此四时与方位及五脏的配属关系就与“东方曰星其时曰春”、“南方曰日其时曰夏”、“西方曰辰其时曰秋”、“北方曰月其时曰冬”并列而确定为东方应春属木主肝南方应夏属火主心西方应秋属金主肺北方应冬属水主肾中央应四时属土主脾。
脾主四时之末其源出也与《管子》将一年360日分属五行每行各72日所主有关《管子?
五行》指出“日至睹戊子土行御天子出令命左右司徒
内御……七十二日而毕。
”《礼记?
月令》并说“中央土其日戊已。
……天子居太庙太室。
”孔颖达《五经正义》注云“四时系天年有三百六十日间以木配春以火配夏以金配秋以水配冬以土则每时则王十八日也虽每分寄而位本末宜”5。
所谓位本末宜以四季言当辰、戌、丑、未月末各十八日即四时末月之最后十八日寄旺合而共计七十二日之数。
1.2奠定在《黄帝内经》《内经》是我国现存最早的医学典籍其中时脏关系的认识是藏象理论的重要内容之一而脾与季节时令的关系因受古代哲学不同学说的影响而有脾主四时与脾主长夏的不同见解但其中仍以脾主四时理论为其主流而散见于多篇论文之中如《素问?
玉机真脏论》说“然脾肺独何主”歧伯曰“脾脉者土也孤脏以溉四傍者也。
”帝曰“然则脾善恶可得见之乎”歧伯曰“善者不可得见恶者可见”。
“其善者不可得见”即脾土不独主丁?
时而是脾土与四时无时无刻不在伴随着整个时令四时之中脾土均在时时刻刻滋灌着四脏。
因脾属土而土能生万物春夏秋冬四时皆靠土养故四时之气中皆有土气不可欠缺。
在医学上因脾主运化并转输水谷精微给全身各部以供养脏腑经络组织故与自然界之土能长养万物类似。
又如《素问?
五运行大论》曰“中央生湿湿生土土生甘甘生脾脾居中焦。
”《素问?
金匮真言论》曰“中央黄色入通于脾……其味甘其类土”等都将脾土置于中央方位职司运化升清而具消化饮食水谷化生水谷精微并将水谷精微化生气血充养全身的作用即如同土地承载万物充养万物故后世将其称为“后天之本”亦如李中梓在《医宗必读?
脾为后天之本论》中所说“后天之本在脾脾应中宫之土土为万物之母。
”脾主四季之末之说也见r《内经》《素问?
太阴阳明论》称之曰“脾不主时”并明言其各十八日寄治另在《素问?
刺要论》等篇中也可见到相似论述概言主时之日四季共七十二日。
虽然后世医家在阐述脾主四季之末各十八之确切所属中仍有不同见解有谓季月最后十八日与四立节气前各十八曰之不同但是推其立论依据则仍不离土居中央生万物四时必得土气之化这一五行理论同时也结合干支化五行中十二地支之辰、戌、丑、未所在之月相配对应于春夏秋冬肝心肺肾之配属脾主四季之末确定为三、六、九、十二月中各十八日而概属脾脏所主。
《内经》脾主四时理论的确立是四时五脏阴阳观的体现也是人与自然相应这一整体观念的具体应用它突出反映了脾土在五行中居于中央而兼控其它四脏的整体观也部分反映了后天之本在人身中的重要性这为后世脾胃学说的建立提供了理论基础并有效指导临床应用。
按《内经》五脏理论中另有多篇论述脾胃生理病理其主运化散精、主四肢肌肉主为胃行其津液等等都特别强调了脾在五脏生理活动中的极其重要作用强调“胃气”在整个生命活动中的重要意义而以上生理功能及其脏腑特性实际上均与土位中央脾主四时的时脏理论密切相关。
后世医家根据《内经》对脾胃理论的重要阐发结合自身临床经验提出的“四季脾旺不受邪”、“脾为后天之本”等一系列著名观点以及李杲创立的脾胃学派等可以说都与脾主四时的理论密不可分直至今日仍有效指导临床运用。
2理论内涵四时概念出现在上古农耕时代与农业生产密切相关《管子?
牧民》说:
“凡有地牧民者务在四时守在仓廪”。
即是指农业生产中抓住四时季节的重要性。
在《四时》篇中又说“不知四时乃失国之基。
……是故阴阳者天地之大理也四时者阴阳之大径也刑德者四时之合也。
刑德合于时则生福诡则生祸”。
说明四时阴阳是天地变化法则也是当政治国的根基。
其后四时的概念则被应用于各个领域并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点如《吕氏春秋?
尽数》就说“天生阴阳寒暑燥湿四时之化万物之变莫不为利莫不为害”。
《内经》适时引用这一观点认为阴阳四时乃探索生命规律的
重要法宝通过结合五脏而形成藏象理论的基础即四时五脏阴阳观故《素问?
四气调神大论》说“阴阳四时者万物之始终死生之本也”《素问?
宝命全形论》则说“人以天地之气生四时之法成”。
其中就脾主四时而言其理论内涵突出体现在脾属土居时序之中及方位之中央贯穿始终无时不在以及突出体现丁四季末月之十八日中这一功能特性之上。
2.1脾主四时之中脾为土行土居木火金水时序之中央主持化育总司气化。
《尚书?
洪范》曰“土爰稼穑”指出土具有长养、生化、承载万物作用从其时序运转之自春及夏自秋至冬言土在四时之中无时不在掌控四时化育而关乎春生、夏长、秋收与冬藏的气化活动故有“土为万物之母”“万物土中生万物土中灭”之说。
对应于中医则脾主四时乃是贯穿在四时之中脾气无时不在终日运行水谷并为胃与小肠等脏器行其津液将饮食物消化并吸收水谷精微而营养机体脏腑经络组织等也即《内经》所谓的“脾气散精”作用内涵的脾主四时理论是通过脾的气化作用直接将水谷精微布散全身充养人体脏腑经络官窍组织等也如《素问?
玉机真脏论》曰“脾脉者土也孤脏以灌四傍者也”。
而其灌溉途径系通过经络气血由脾胃受气行津液而得
“脏腑各因其经而受气与阳以四散脏腑布散四肢此即《素问?
太阴阳明论》所说之
明故为胃行其津液。
”以及“四肢皆禀气于胃而不得至经必因于脾乃得禀也”的道理。
若脏腑机体不能得到脾气运化之精微的充养则后天乏源人体气血也就因之亏虚肝心肺肾必欠缺滋溉充养终而致生虚损病证或脾病而不能四散灌溉胃气不行则脏腑经脉日以衰微就可能导致脏腑活动功能减退以致四肢不用等病变。
脾主四时也应象在四方之中对应丁?
脾胃气机升降是脏腑气机升降的枢纽肝木居左肺金在右心火居上肾水在下分位东西南北四方而土居中央脾居中焦能升降气机而通上达下升左降右此即《素问?
刺禁论》所说“肝生于左肺藏于右心部于表肾治于里脾为之使胃为之市”。
脾胃是脏腑气机升降枢纽脾升胃降协调气机平衡而能起到维持五脏功能正常发挥的作用如水谷精微的运输就通过脾的升清作用上输心肺在心肺作用于下化生气血布散全身又如心肾相交心火下温肾水与肾水上济心阴也均通过中焦脾胃为之斡旋。
病理上若脾土气机升降失司则可产生如《素问?
阴阳应象大论》所言之“清气在下则生飧泄浊气在上则生月真胀”的病理变化与临床证候还会进而影响心肺气血的布散或肝肾之气的升发而致肝肺升降失常、或心肾不交等种种病证。
脾主四时无论其应象丁?
时序之中抑或是方位中央均与土生万物的特性相关是五行“土爰稼穑”特性所决定诚如《素问?
太阴阳明论》说“脾脏者常着胃土之精也。
土者生万物而法天地故上下至头足不得主时也。
”所谓不得主时系指不独主于时而言虽说是针对下文之“各十八日寄治”而言但历代医家多倾向于脾主四时如张景岳《类经》云“脾胃相为表里脾常根据附于胃以膜连着而为之行其精液然脾胃皆属乎土所以生成万物故曰法天地也。
土为万物之本脾胃为脏腑之本故上至头下至足无所不及又岂得独主一时而已哉平人气象论曰人无胃气曰逆逆者死。
脉无胃气亦死。
此所以四时五脏皆不可一日无土气也”6。
脾居中焦通过气化布散精微以及气机升降运动不断将水谷精微输送至脏腑经络组织起到滋养作用恰似于土能生化万物四时之中无一时不长养万物一样这就是脾主四时在生理上的体现也即张景岳所谓的四时五脏皆不可一日无土气的精神所在。
2.2脾主四时之末脾主四时之末《内经》亦谓之曰“脾不主时”所谓脾不主时即指脾不独主一季而旺于四季的四季月之末十八天共合七十二天。
各季之末减去十八天也皆剩七十二天如此一年四季则分成了五个等份与五脏相应。
《素问?
太阴阳明论》云“帝曰脾不主时何也岐伯曰脾者土也治中
央常以四时长四脏各十八日寄治不得独主于时也。
”《素问?
刺要论》则曰“脾动则七十二日四季之月。
”即指脾时旺于每季末月各十八日对此王冰认为当在每年三、六、九、十二月之末十八日如其注《素问?
刺要论》云“七十二日四季之月者谓三、六、九、十二月各十二日后土寄王十八日也”。
而马莳、张介宾则认为此十八日当在每立春、立夏、立秋、立冬之前各十八日如《黄帝内经素问注证发微》说“辰、戌、丑、未四季之月每立春、立夏、立秋、立冬之前各土王用事十八日一岁共计七十二日”7。
《类经》云“五脏所主如肝木主春而王于东心火主夏而王于南肺金主秋而王于西肾水主冬而王于北惟脾属土而蓄养万物故位居中央寄王四时各一十八日为四脏之长而不得独主于时也。
考之历法凡于辰戍丑未四季月当立春立夏立秋立冬之前各土王用事十八日一岁共计七十二日。
凡每季三月各得九十日于九十日中除去十八日则每季亦止七十二日而为五行分王之数。
总之五七三十五二五一十共得三百六十日以成一岁之常数也”6。
脾主四时之末得之于一年五季之平分兼顾土生四行居中央而寄旺四时的古代干支五行运气理论。
按十二地支合化五行规律则寅卯为木巳午为火申酉为金亥子为水辰戌丑未为土各当春秋冬夏之季月合应三、九、十二与六月。
这一季节特征从气候更替分析皆为四季更替之时从天文历法五季相配角度推算则是古人对一年五季脾不主时的固定化反映的是脾主四时之中更进一步细化其具体对应之日的一种认识。
其内涵则仍不离土有仁厚之德四时皆有土气这一观点旨在说明脾为生化之源在五脏之中长养四脏水谷精微由脾运化而出以时灌溉营养内脏而已仍属脾主四时的理论范畴。
故张隐庵曰“春夏秋冬肝心肺肾之所主也。
土位中央灌溉于四脏以此季月中各旺十八日是四时之中皆有土气而不独主于时也”8。
因此脾主四时之末当从“四季月”脾旺丁?
四季来理解为是。
至于“四季末十八日”无鞘枪湃硕砸荒晡寮局?
呤斩杂叵档娜鲜抖选八募尽?
之屮将“四季月”之十八日确定为脾之应时而实质上四时之中皆有土气脾不主时也即脾主四时故于四季之中若土气旺则脾气实水谷消化吸收能力强外邪难以侵袭表现为脏腑经络安定气血旺盛而正气充足。
3临床意义脾主四时理论自《内经》确立以后一直成为脾胃理论构建的基础而指导中医脾胃学说的发展其所内涵之脾气贯穿在四时之中无时不在的观点说明中焦脾胃之运化水谷转输精微在机体脏腑经络气血运行布散以及气机升降枢纽上具有十分重要的作用也强调了脾土与天地四时之间的不间断通应内合之天人相应关系因此脾主四时的这一重耍理论不但在构建藏象理论上具有重要作用也是中医脾胃学说不断发展的重要理论依据突出地体现于张仲景、李东垣和叶天士的脾胃思想之中反映了脾主四时理论对于中医临床运用的重要指导意义。
3.1四季脾旺不受邪四季脾旺不受邪的理论出自于张仲景的《金匮要略?
藏府经络先后病脉证第一》原文指出“夫治未病者见肝之病知肝传脾当先实脾四季脾旺不受邪即勿补之。
中工不晓相传见肝之病不解实脾惟治肝也”。
此处四季脾旺多指四季后各十八日而言也内涵有四季之中脾气健旺的辩证思想。
根据《内经》“正气存内邪不可干”、“邪之所凑其气必虚”的正邪发病观结合脾主四时理论如在四季脾旺之时一般情况下脾胃气盛不易受邪治疗只需调肝无需实脾体现了中医辨证论治运用的灵活治疗思想。
依据四季脾旺不受邪理论临床上“实脾”法的运用应当根据具体情况而设脾虚易受邪时则当补脾益土若脾气充足不易受邪无需补之也即治未病理论在其应用过程中应当密切结合脾主四时的理论灵活运用之意尤其是在四季之末各十八日脾令旺时往往脾气充盛不必过用补益又体现了中医临证结合天时
变化的综合治疗思想。
例如临床上常见的肝气郁结证除见精神抑郁胸闷胁胀善太息舌淡红苔薄脉弦外也常可见纳呆食少脘腹胀满大便偏溏舌苔薄腻脉象濡缓等脾虚见症若于平时则宜调肝健脾方用逍遥散加减。
若四时推移之中但见食欲增加脘闷减轻大便质干以及舌苔变薄脉象不濡等则可视为以时消长脾气来复治疗可但用调肝解郁少用健脾方用四逆散或柴胡疏肝散等即可待肝气平复阴阳匀平病证自然向愈。
当然依据脾主四时的理论对于四季脾旺要作灵活看待既使在脾令气旺之季后各十八日以及四时中脾土运气当旺之时若脾虚受邪亦应实脾总应据证而定。
因此对于四季脾旺不受邪既要准确理解其内涵也要灵活理解其精神这也是脾主四时理论对后世临床运用的最好指导故尤在泾在《金匮要略心典》中说“脏病惟虚则受之而实者不受”9。
结合脾时理论似可理解为一年四季之中无论何时脾不虚者不受邪气所传即勿补之若有脾虚者则无论其主时与否皆应先实脾以防传变这便是中医治疗
脏理论运用的灵动性以及临证运用以证候为本的原则性。
1.2脾胃中所体现的时
虚弱随时为病“脾胃虚弱随时为病随病制方”系李东垣之《脾胃论?
卷中》条目之一其中随时为病之说足见东垣对于脾主四时理论在发病学以及内科临床应用的重视体现了脾主四时理论的指导意义。
东垣指出“夫脾胃虚弱必上焦之气不足遇夏天气热盛损伤元气怠惰嗜卧四肢不收精神不足两脚痿软遇早晚寒厥日高之后阳气将旺复热如火乃阴阳气血俱不足故或热厥而阴虚或寒厥而气虚”10。
由于脾主四时土居中央而能灌溉四旁起到为胃行其津液以营养五脏六腑的功能因此当脾胃虚弱之时不仅能随时为病遇夏天而损伤元气出现怠惰嗜卧四肢不收精神不足两脚瘘软诸症此即内因脾胃虚弱外因湿热侵袭所发生之痿厥之证治用黄芪人参汤及除风湿羌活汤或调中益气汤等对于长夏季节脾胃湿困之证则用清暑益气汤治疗均体现出结合时令而处方用药的灵活性也为随时为病的发病理论进行了临床解读。
不仅如此因土居中央脾主四时如脾胃虚弱也能影响及其他四脏而致五脏病变。
从脾的主时角度而言就是脾胃一病百病乃变化而生所以健脾养胃乃临床内科第一大法也源自于脾胃不足水谷精气生化乏源元气失于滋养而亏虚从而产生各种内伤疾病的认识这些理论给后世以重大影响构成了脾胃补土学派的理论基石后世如明代医家薛已在《校注妇人良方》中就发挥说“盖胃为五脏之根本胃气一虚五脏失养百病出焉”11。
清代医家喻昌在《医学法律》中也指出“胃气强则五脏俱盛胃气弱则五脏俱虚”12。
这些论述都说明脾胃对外感内伤疾病的发生都具有及其重耍的作用。
临床上如东垣治脾胃虚损之目疾时作身面目睛俱黄小便或黄或白大便不调饮食减少气短上气怠惰嗜卧四肢不收之证便不用泻肝以虚损脾胃而宜以补脾胃之上兼以清泻湿热清神益气汤主之又如治脾虚不能养神之烦躁胸中不利大便不通之证也不宜清热疏风以重虚其胃而宜健脾化湿以升清阳以半夏白术天麻汤主之。
诸如此类皆反映了东垣学术之刻刻以脾胃为主四时之中以脾土为胜的学术观点从而为其“脾胃一病百病乃变化而生”作出深刻诠解。
有鉴于此临床上在预防疾病养生保健中把调理脾胃顾护胃气作为重要的原则和措施之一四时之中随时用药保胃养胃而固护中气。
只要脾气健旺水谷生化有源正气就得到源源不断的滋养就可以有效防止各种疾病的发生这也是脾主四时理论对后世脾胃学说的重大影响与指导。
1.3寒热温凉随时可用寒热温凉随时可用是叶天土诊治内科疾病的重要思想之一贯穿了临证治疗的全过程旨在提示无论其寒热温凉何类药物皆当结合时令季节以时运用并注意保其胃气的思想即四时之中无一时不可不用补土无一时不能应用寒热温凉药。
依据土王四季之
末寒热温凉随时可用的理念叶氏还提出心之脾胃肺之脾胃肝之脾胃及肾之脾胃的观点突出了脾胃为后天之本气血生化之源人体功能活动产生的物质基础的脾主四时理论应用心血的运行肺气的输布肝精的生成肾阴肾阳的化生皆有赖于脾的四时布散精微功能体现在诊治杂病方面.
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