OK患者安全目标管理记录本Word下载.docx

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七对：

核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法+

这“三查七对”是医疗安全的根本，严格执行这些最基础的制度，对于保障患者的健康和生命安全具有重要的意义。

【主要措施】

1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。

2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。

3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

（急诊与病房、与手术室之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。

）

4.建立使用“腕带”作为识别标示制度：

至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在急诊抢救室、留等科观室中得到实施。

2011年2月28日

提急诊用药的安全性

对病人的治疗总体上包含了“药物、手术、康复”三大部分，而保证用药安全，是一个被国际上高度重视的问题。

今年JCI（全美医疗机构评审委员会国际部）为WHO患者安全联盟起草的《患者安全管理办法草案》当中，也列入了提高用药准确性、预防高浓度电解质错误、预防持续用药错误等项内容。

我国虽然没有相应的统计，但据报道2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，其中涉及药物纠纷的占37.0％。

医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。

【主要措施】

1.急诊药柜、抢救车内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；

存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2.药柜存放高危药品有规范：

不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。

3.药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。

4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。

5.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6.建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。

7.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。

药物是医务人员治病最主要的武器，病人到医院看病几乎没有不使用药物的，如果用药安全得不到保证，医疗安全就无从谈起。

在住院病人用药安全中，护理人员具有特别重要的责任。

不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。

不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。

保证用药安全不仅仅是医师与患者之间的事。

向患者和家属传授安全用药的知识，是护士的职责。

患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。

药物治疗本身就是一把双刃剑，既有治疗疾病的正面作用，若使用不当也会产生负面作用。

患者出院，用药安全的责任不能一起“出院”。

用患者和家属易于理解的方式为每一位出院患者提供出院后用药指导也是医院的一项重要职责。

医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地用在病人身上，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。

要把好整个用药流程的各个环节，鼓励护士处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。

2011年3月29日

医生办公室

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患。

如何在不耽误救治患者的同时，又保证医嘱的正确执行呢？

1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

2.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。

措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。

对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。

在临床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。

如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。

临床上，往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录，医生多采取事后“补记”的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。

因此，按照措施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤为重要。

2011年4月30日

建立临床实验室“危急值”报告制

“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

这是一个表示危及生命的试验结果，因此就把这种试验数值称为危急值。

当血清钙＜1.75mmol/L时出现全身性痉挛的危险性极高，而＞3.4mmol/L时出现高血钙危象的可能性很大，过高和过低都具有一定的危险性。

因此这两个数值可以看做血钙的高、低危急界限值。

1.临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。

“危急值”出现后，检验者首先要确认检验过程是否正常。

确认无异常环节，核准者应即刻告知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。

如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。

对于检验结果过低或过高的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注明该结果已经复查，建议临床再重新留取标本复检，并在《危急值结果登记记录》上详细记录，注明临床反馈信息。

目前，“危急值”应用的管理在我国还存在很多问题，主要表现在以下几个方面：

第一、对“危急值”的重要性认识不够，医院有关部门不重视。

第二、许多实验室没有建立或没有完善的“危急值”制度、试验项目，有的没有制定“危急值”的界限值。

第三、报告时间要求不明。

第四、报告记录不全。

第五、临床对“危急值”的重要性认识不够，接电话人不愿意告诉姓名，接到结果后因某些原因未能及时向值班医师传达。

2011年5月28日

严格防止手术患者、部位及术式错误的发生

很多人都对几年前一起本不该发生的医疗事故记忆犹新。

在一家医院，两个孩子同时手术，一个是扁桃体切除术，一个是需要开胸的心脏手术，结果要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体，尽管发现得早，没有造成更为严重的后果，但这仍是一个惨痛的教训。

如何防止手术患者、部位及术式错误的发生呢?

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

对于手术前的确认制度以及手术医师在手术部位作标示的做法，世界上很多国家都有相应的制度。

目前，国内很多医院都有相似的制度要求规范，但是，如何认真落实到每一例手术，仍是每个医院需要努力的。

随着医学影像技术的飞速发展，先进的设备对手术的准确定位有很大帮助。

但是，有一些手术差错是由于主观因素造成的，如果医生在术前能够有一个确认的程序，差错完全可以避免。

当进入手术程序时，患者已经处于麻醉状态，他们不可能鉴别手术部位是否就是病灶部位，这恰恰需要制度和规范来保障。

按照一定的程序完成手术前的确认，在影像片的角上标注患者的详细资料，手术前确认手术必要的文字资料与物品均已备妥，手术医师在手术部位作标示并尽可能邀请患者参与确认……这些看似微小的行为却能避免很多差错的发生。

可从三方面措施防范手术差错:

一是要严格落实医疗规章制度，尤其是核心制度的落实。

术前诊断要严谨，病历书写要规范，三级医师查房制度不能流于形式。

手术前科室主任、主治医师、参与手术的医师、麻醉师、护士要进行认真的会诊和讨论，认真查阅病历。

二是要保障患者的知情权。

术前医生要向患者本人及家属交待病情和手术的方式、部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、签订手术同意书等。

三是要坚持手术前的复述制度。

患者在进入手术间接受手术之前，麻醉师、主刀大夫和助手要再次复述患者的姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等，确认患者身份后再行手术。

制度落实是前提，术前确认是关键，知情同意是保障，并且要求全员参与，分工负责，环环相扣。

2011年6月30日

安全培训【】安全教育【】安全考核与奖惩【】事故分析【√】

关于溺水患者XXX抢救无效死亡原因分析

差错发生经过:

患者XXX，女，XX岁，因“溺水导致呼吸困难1小时”入院，急诊科医生予吸氧、吸口腔内异物、洗胃、输液等治疗，患者呼吸逐渐加重，予强心利尿等治疗无好转，后出现呼吸困难，口唇紫绀，血压下降，后请二线会诊，因病情危重而转人民医院，后抢救无效死亡。

教训及措施：

1、溺水流程不熟练，第一步应是处理呼吸道，吸呼吸道异物，而不是洗胃，耽搁了抢救时间；

2、病情告知不到位，期间患者家属离院，出现病情变化后找不到家属，导致转院延迟；

3、出现呼吸困难时，未查动脉血气，未请麻醉科气管插管，进行呼吸机治疗。

4、加强急诊科医生业务培训。

2011年7月30日

关于患者XXX肌注克林霉素导致臀部局部坏死原因分析

过失经过：

输液厅护士在为一患儿XXX肌注克林霉素后，出现注射部位局部坏死，经多次换药后好转。

教训及防范措施：

1、单班护士责任心不强；

2、没有严格执行各项操作规范；

3、对2周岁以下小儿注射有高年制护士带教；

4、加强科室业务学习。

2011年8月30日

安全培训【】安全教育【√】安全考核与奖惩【】事故分析【】

严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范

2004年08月中国疾控中心曾光教授公布的一项调查表明，中国医护人员洗手消毒频率和日常工作量不成比例。

医生每天要为患者查体、听诊、做穿刺性操作等，护士则负责测体温、血压，还要输液、抽血和吸痰。

但他们做这些事情前后，却不是每次都洗手。

一位病房内的医生平均每天要接触12名病人，而一位护士则要接触22名病人，但他们平均每天只用普通肥皂洗7次手，或是用酒精类快速消毒剂洗3次。

1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。

2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

医护人员的手部保持卫生，是预防院内感染最基础的环节。

清洁手既保护自己，也保护别人。

中国疾控中心流行病学首席科学家曾光教授说，手部卫生是关系医患安全，提高医院医疗水平，保证医疗质量的大事。

美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有1/3是可以预防的，而手部卫生在其中至关重要。

手术后的废弃物属于医疗废弃物，其处置应当符合国家《医疗废弃物管理条例》和部颁《医疗卫生机构医疗废物管理办法》之规定。

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第二十七条规定：

不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。

自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：

（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；

（二）能够焚烧的，应当及时焚烧；

（三）不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

2011年9月30日

防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生

跌倒是老年人的主要健康问题之一，原因很多而且经常出现。

2005年8月-2006年4月对石河子和乌鲁木齐市7所医院住院两周以上的病人419例调查结果：

发生意外伤害的有35例（8.35%）。

其中跌伤7例（1.7%）、锐器伤6例（1.4%）、烧烫伤5例（1.2%）、压疮（pressshesore;

bedsore）5例（1.2%）和坠落伤4例（0.95%）、中毒3例（0.7%）。

医院该怎样防止就诊患者的非医疗损害？

1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。

2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。

3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1∶0.4。

医疗机构应尽可能地为病人提供一个安全、舒适的治疗性环境，提高病人住院期间的生活质量，加强医院质量安全管理，及时发现和排除意外伤害发生的环境危险因素，创造一个减少或杜绝危险因素的环境；

医护人员要及时有效地与病人及陪护进行沟通，采取适当的方式向病人讲解其病情、所采取的治疗和护理措施，增强其治愈的信心，使其积极配合治疗；

对病人及陪护进行健康安全教育，提高他们对意外伤害的预见性，主动采取避免意外伤害发生的措施，从而减少意外伤害的发生。

2011年10月31日

鼓励主动报告医疗不良事件

传统观念上将患者安全事件的发生常归责于某个人，在预防处理措施上以谴责和处罚为主。

其直接后果是参与医疗活动的人员对医疗行为中的错误处于极度的恐惧和烦恼之中，对报告和揭露错误行为持防范态度，甚至故意隐瞒错误。

增进患者安全的一个关键因素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息，进行分析，将应吸取的教训广为传播，为未来的预防工作奠定基础。

因此建立有效、通畅、无障碍的事件报告系统是一个不可缺少的基础条件。

医疗不良事件包括医疗差错、医疗事故。

按照《医疗事故处理条例》第十三条规定的程序，发生医疗事故或出现可能引引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向本机构内负责处理医疗事故的有关部门报告。

有关部门在接到科室报告后，应立即向医疗机构负责人报告。

医疗机构负责人应根据《条例》第十四条的规定，向所在地的县级卫生行政部门报告。

其次，要明确发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，医务人员在按规定程序上报的同时，还应组织最强的技术力量，及时采取积极有效的治疗措施，防止损害后果的扩大，减少给患者造成的损失。

第三，要明确在上述两项工作完成之后，医疗机构还要进行专门调查，分析原因，提出改进措施，防止类似事故的发生。

医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。

医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件。

医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进。

2011年11月30日

合理使用抗生素

我国抗菌药物使用现状调查，存在的主要问题：

1、经验性或臆断性用药太多

2、适应症过宽甚至失控

3、药物选择失当

4、用药方法错误

5、不用药代学和药效学指导用药

6、不重视不良反应对病人和疾病的影响

7、我国抗菌药物使用现状调查

8、滥用抗菌药物（抗生素）的误区

9、抗生素就是消炎药

10、越贵的抗生素越能消炎

抗菌药物临床应用指导原则

1、抗菌药物临床应用的基本原则

2、抗菌药物临床应用的管理

治疗性应用的基本原则：

1、诊断为细菌感染者，方有指针应用

2、尽早查明病原菌，根据病原种类和细菌药物敏感试验结果选用抗生素（至少两个部位）

3、按照抗菌药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订（品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合应用指针）

预防应用的基本原则：

1、内科和儿科

2、外科手术预防用药（目的、基本原则）

3、给药方法

在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

1、肾功能减退患者

2、肝功能减退患者

3、老年患者

4、新生儿患者

5、小儿患者

6、妊娠期和哺乳期患者

2011年12月30日

抗菌药物临床应用的管理

抗菌药物实行分级管理

分级原则：

1、非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格较低（年轻医生）

2、限制使用：

与非限制使用抗菌药物相比，疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用。

3、特殊使用：

不良反应明显，不宜随意