新生儿常规Word下载.docx
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（三）胎儿的情况
1、多胎
2、胎儿心率和节律异常
3、胎粪污染羊水
4、酸中毒
（四）新生儿情况
1、低Apgar评分者，呼吸窘迫。
2、脐带、口腔出血。
3、羊水或胎膜有恶臭味。
4、出生体重小于同胎龄平均体重第10百分位或>
4000克。
5、孕周<
37周或>
42周。
6、呼吸暂停。
对存在以上高危因素的胎婴儿，应认识其危险性，充分估计其合并症，并予以相应的监护。
二、孕过期儿
（一）这类婴儿身长和头围是正常的，但体重减轻。
这种婴儿在42周前一直健康，42周后由于胎盘功能不良，小儿的营养才逐渐被消耗。
可分三期
第一期
1、皮肤干燥、裂纹、脱屑或脱皮，疏松，皱折。
2、营养不良现象，皮下组织减少，皮肤相对过多。
3、婴儿睁眼，表现机敏。
第二期
1、有第一期的全部表现。
2、胎粪污染。
3、有些病例有分娩窒息。
第三期
1、有第一、二期全部表现。
2、脐带和指甲被胎粪污染。
3、很多胎儿死亡在分娩过程中和新生儿早期死亡。
（二）过期儿的胎盘
重量低，直接影响了胎儿死亡率。
（三）过期儿的危险性
1、新生儿死亡率随着过期天数而增加。
2、过期儿常见合并症
1心肺功能障碍
2低血糖
3红细胞增多症
三、低出生体重儿成熟度的检查
（一）外观（见表1）
表1早产儿与小样儿外观鉴别表
项目早产儿足月小样儿
体重适合胎龄儿小于胎龄儿
体格比例头为身长的3/8，身长中点头为身长的1/4，身长中点在脐部在脐部上方或近脐部，接近正常足月儿
皮肤鲜红薄嫩，水肿发亮，面额部常有胎粪污染，皮下脂肪少，弹力差，
可有皱纹，皮下脂肪少干皱如牛皮纸样，脱屑，脱脂少
毳毛有，多在肩背部消失
头发纤细，发茸，棉花样较丰满
耳廓较薄，软骨发育欠佳软骨发育，富有弹性
乳房乳头平坦，无乳晕及乳腺可见乳腺结节
指甲甲床形成不良甲床已形成，常被胎粪污染
生殖器女：
大阴唇不能覆盖小阴唇。
女：
大阴唇发育较好
男：
阴囊着色浅，无皱折，男：
阴囊着色深，有皱折、睾丸
睾丸下降不全。
已下降。
精神状态不太活泼，哭声细小，吸吮力弱，较机警状态、活泼、哭声较大。
四肢活动少。
吸吮力强，神经系统检查达到
胎龄标准。
常见并发症RDS，出血倾向，呼吸暂停，新生儿窒息，宫内感染，免疫缺陷，
低血糖，低血钙，感染性疾患。
便吸入性肺炎，低血糖，多血脂症，
可有先天性畸形。
（二）新生儿肌张力检查法
1.胭窝角
婴儿仰卧位，抬腿至胸膝位，并用手掌握膝关节，用右手食指在足后跟稍用力抬小腿，量胭窝角。
2.围巾征
婴儿仰卧，拉婴儿手向颈前绕过对侧肩上，同时用另一手扶肘关节尽量移向对侧。
2.扶坐竖颈
婴儿仰卧，徐徐将其扶到坐位，观察头与胸的位置关系。
（三）胎龄评估法（见表2）
表2胎龄评估表单位：
分
项目
1
2
3
4
皮肤
很薄，透明胶冻状
薄而光滑
光滑，中等厚度，表皮
稍后，表皮皱裂翘起
厚，羊皮纸样裂痕皱折
指甲
未达指尖
达指尖
超过指尖
乳房
难辨无乳
可见乳晕
淡平乳核
直径<
7.5mm
乳晕点状
边缘无突起
乳核直径<
边缘突起
乳核直径>
足底
前半部红痕
红痕>
前1/2
明显
纹理
无
不明显
皱痕<
前1/3
皱痕>
前2/3
注：
四项得分+27=胎龄
凡出生体重与胎龄不符者，应用此法评估。
四、低出生体重儿的护理要点
（一）保暖
1.低出生体重儿入室后，不同季节根据不同胎龄和体重予以不同的环境温度。
体重相同而胎龄不同，所要求的暖箱中的温度不同，胎龄大者可能要求环境温度低些，要与小儿体温相结合，来调节箱温。
2.应把调节箱温、湿度和小儿体温三者密切结合，每班检查2-3次，作为重点交班内容之一，湿度器应每班加水，应熟悉低体重儿之高温和低温给婴儿带来的危害。
3.晨间护理的温室应在26~27℃，培育箱的婴儿，在箱内护理。
4.操作注意保温。
（二）喂养
为了防止低血糖和坏死性小肠结肠炎的发生，应慎重对待喂养问题。
1.早产儿
1无合并症者，体重<
1500克推迟喂奶时间，禁食期间静脉补液。
1500克以上者于生后2小时喂糖水，2~3次后喂稀释奶。
2有合并症者，根据医嘱推迟喂奶时间。
3未喂奶期间，应酌情补液或口服糖水，以防低血糖发生。
间隔2~3小时/次，具体实施按具体情况而定。
2.足月小样儿
⑴羊水清凉，出生情况良好者，可于2小时开始喂糖水，2次后，开始喂奶。
⑵羊水胎便样或出生有窒息者，应延迟喂奶时间，禁食期间予以补液和营养补充。
3.喂奶间隔时间和喂奶方式：
⑴<
35周和体重<
1500克Q2h胃管喂养。
⑵<
2000克Q2h胃管或酌情用奶头。
⑶>
35周>
2000克Q2~3h奶头喂养，特殊情况例外，以人奶为首选。
（三）护理
1.详细记录大小便的情况和次数。
2.如有呕吐者，应交班说明呕吐物的性状，量和次数，同时记录大小便的性质、量和次数，每天测体重。
3.腹泻者记录情况同上，并每天测体重，作为补液的依据。
早产儿及足月小样儿应有特殊出入量记录。
4.注意呼吸功能，心率、肤色和肌张力，早产儿易发生呼吸窘迫综合症，呼吸暂停，低血糖，缺氧缺血性脑病和感染。
足月小样儿易发生低血糖、红细胞增多症和脑病。
应特别注意呼吸之频率、形式，有无呼吸困难，缺氧和肌张力底下等情况。
五、低出生体重儿的呼吸管理
（一）孕37周以下，呼吸尚好者，入室后予心肺监护，据血氧情况酌情给氧，观察呼吸情况，防止呼吸暂停。
除给氧以外，为防止呼吸暂停，可经常干扰其睡眠、给予适当的轻刺激。
呼吸暂停频繁者，使用鼻塞CPAP，氧浓度30~40%，同时药物治疗，无效者克使用呼吸机辅助呼吸。
参照呼吸暂停治疗。
（二）孕35周以下，脐血蛋白总量小于5.1克或任何孕周期脐血蛋白总量<
5.1克者或1小时内胃液泡沫试验≦++者，无论出生后有无呼吸困难，均应按呼吸窘迫综合症原则处理。
无呼吸困难者开始可用鼻塞持续正的气道压力（CPAP），氧浓度20~30%，呼气终末压1~2CIILH20。
已有呼吸困难、青紫者，可鼻塞持续正的气道压力，氧浓度40~60%，呼气终末压3~5cmH20，必要时5~6cmH20（最大不超过8cmH20）以促进肺泡膨胀和防止肺萎缩发生。
吸气性呼吸困难呈进行性加重伴呻吟和青紫明显者，用鼻塞CPAP（持续正的气道压力）给氧而未见缺氧缓解，当呼吸≧60次/分，为防止呼吸衰竭，可酌情使用人工呼吸机（个参数见呼吸窘迫综合症）。
第三节常见新生儿疾病
一、呼吸系统疾病
（一）新生儿窒息（Neonatalasphyxia）
新生儿娩出后一分钟内无呼吸仅有心跳，或未建立起正规呼吸运动者。
1.诊断要点
⑴大多数新生儿窒息为胎儿宫内窘迫的延续，凡可引起胎儿宫内窘迫的因素均可导致新生儿窒息。
⑵产程中的机械性损伤、麻醉性药物可抑制新生儿的呼吸。
⑶对新生儿分娩时的首次呼吸处理不当。
⑷先天性畸形。
⑸出生1分钟Apgar评分4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。
⑹血气分析氧分压、二氧化碳分压剩余碱及pH值，可了解缺氧及酸中毒程度。
2.处理
⑴清理呼吸道，保证呼吸道畅通。
⑵人工呼吸，可用气囊面罩、气囊气管内插管加压给氧，压力一般不超过35cmH20，肺扩张后改用15~20cmH20压力，频率40±
次/分。
⑶心脏按压，保证足够的循环血量，保证心、脑、肾上腺等重要器官的灌注，如心率低于60次/分，应行心脏按压。
方法为术者双手拇指或食指放在患儿胸骨柄中下1/3交界处，有节律地向下挤压，以将胸骨柄下压1~1.5厘米为好，频率90次/分，与人工呼吸的比例为3:
1。
⑷药物
气管插管给药
1心脏复苏药
1:
10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg/次，在滴入后15秒左右即有效，如3-5分钟无效可重复使用。
2如因产程中应用吗啡而致新生儿呼吸抑制时，可用纳洛酮（Naloxone）0.1mg/1g次对抗。
脐静脉用药
1纠酸药
在有效人工通气后用5%碳酸氢钠3—5ml加二倍量的5%葡萄糖液混合缓慢注入。
如患儿有二氢化碳潴留，paco>
8kpa（60mmHg）时禁用，一面高度CO；
潴留及造成颅内出血。
2脐静脉用药注意事项
药物必须经由脐静脉进入，如由脐动脉进入，可造成新生儿下肢血管炎症，栓塞，甚至一侧下肢坏疽，高渗液影响更重。
宜用等渗液体，不主张用25~50%葡萄糖，因无氧代谢下1克分子葡萄糖仪产生2个ATP，造战大量乳酸，加重脑损伤。
脐静脉缩药量不可太多，一般不超过20~40ml，速度也要慢。
注意保暖及预防感染、
⑸复苏后处理
保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，青紫者可吸氧直到1呼吸平稳，青紫消失。
可用呼吸L分法（见表3）观察复苏后呼吸情况。
1继续观察呼吸情况
表3新生儿呼吸评分表（改良silverman）单位：
呼吸情况
0分
1分
2分
吸气时胸腹部动作
呈反方向
先上后下呈翘板状
同时上下
吸气时肋间肌动作
极度下陷
微下陷
不下陷
吸气时剑突部的动作
吸气时颏、口动作
颏下垂、口张
颏下垂、口闭
颏、口不动
吸气时呻吟
不用听诊器可听到
听诊器可听到
复苏后没2~4小时评分一次，8分以上病情稳定，如评分渐渐升高，12~48小时后可停止评分，如评分渐下降，则愈后不良，大多已有窒息并发症，需及时治疗。
2检测各脏器功能
神经系统功能监测
新生儿觉醒度、主动肌张力、被动肌张力，神经反射，如有异常，警惕缺氧缺血性脑病或颅内出血，为减少脑损伤，可用鲁米那10~20mg/kg/日，第二天为5~8mg/kg/日，分次使用，脑水肿可用脱水治疗。
监测肾功能
尿量，1ml/kg/小时为尿少，<
0.5ml/kg/小时为无尿，为肾功能衰竭表现；
尿内出现蛋白、血球、管型、血尿素氮上升，BaN>
20mg/d1为异常。
监测心功能
心率<
120次/分，重者<
100次/分，心律不齐、心衰为重症缺氧表现，应及时处理之。
监测胃肠功能
胃肠缺氧、缺血可造成功能紊乱，如腹胀，呕吐等，甚至发生坏死性小肠结肠炎。
注意窒息儿的排便时间、次数及性状，待胃肠功能恢复再开始喂乳。
3保证营养：
重者以静脉补充。
4保暖。
5抗感染须作预防性抗感染处理。
（二）围产期肺炎（perinatalpneumonia）
即包括宫内胎儿及新生儿期的肺炎。
病原体多数为细菌，也可由病毒及支原体引起，可在宫内、产时吸入羊水、胎粪及病原体而感染，也可因吸入乳汁而引起。
⑴呼吸促，呼吸困难表现如：
青紫、三凹征，听诊呼吸音粗。
⑵一般感染表现如体温异常，低热或体温不升，高热不多见；
精神差，吃奶不好或呛咳、呕吐，黄疸等。
⑶X片肺野内有局灶性、节段性或弥漫性阴影。
⑷白细胞总数正常或增加，杆状核增多，中性粒细胞增多。
⑸咽分泌物或血培养可了解病原菌。
⑴一般治疗如保暖、吸氧，营养支持等。
⑵抗菌素治疗：
最好根据病原菌治疗。
如病原菌不清可选用二种广谱抗菌素如青霉素10万单位/kg/日十马斯平30mg/kg/次。
给药途径以静脉为首选。
⑶其它治疗如出现心衰，酸中毒，高胆红霉素血症等合并症，做相应治疗。
⑷做好预防工作，如围产期保健及预防母亲感染；
产时加强护理，预防胎儿感染；
第一口呼吸前清理好呼吸道；
搞好新生儿护理的消毒隔离，预防感染；
预防新生儿乳汁吸入。
（三）呼吸窘迫综合征（Respiratorydistresssyndrome，RDS）
生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，多见于早产儿及剖宫产儿，该病与胎龄有关。
⑴早产儿（孕35周以下者），足月或不足月剖宫产儿，糖尿病母亲所生的婴儿或出生后有窒息史的早产儿，均应警惕发生RDS，应重点监护。
⑵脐血总蛋白在4.6g/dl以下者，应高度警惕发生RDS。
⑶胃液泡沫试验≦++者，发生率高。
⑷出生时正常，而生后几小时或在12小时内出现进行性呼吸困难者。
⑸临床特点为青紫、吸气性呼吸困难伴呼气性呻吟，并进行性加重，三凹征明显，双肺呼吸音低下，可闻及细小湿罗音。
病情的轻重及愈后与发病时间早晚，胎龄和及时治疗与否有关。
发病越早，胎龄越小以及治疗在肺痿陷阶段时愈后不好。
⑹RDS发生在足月儿时病情较轻。
⑺X线特点
初期两肺野浦边透明度降低，内为均匀的细小颗粒和网状阴影，小颗粒为肺泡的细小萎陷和肺不张；
网状阴影代表过度充气的细支气管和肺泡，并且可见支气管充气征。
晚期则萎陷的肺泡互相融合形成事变，x-线表现大片的透明度减低或呈毛玻璃样改变、而支气管充气影仍存在。
⑻血气改变
PH↓Pa02<
50-60mmHg、PaC02↑、BE↓，出现混合性酸中毒。
⑼须与新生儿湿肺及羊水吸入综合症鉴别。
主要是呼吸管理。
促进肺扩张，防止肺萎陷，提高Pa02，降低PaCo2。
矫正酸中毒，抗感染和补充生理需要。
⑴一般治疗
1保暖，防止抢救台保持体温在36.5℃左右，以减少体内耗氧量，给足够的生理需要的液量及热卡。
2抗菌素治疗，预防及控制感染。
⑵呼吸管理
1治疗性CPAP
为提高肺功能性残气量，防止肺泡萎陷，早期可用鼻塞PFEP4-5CmH20。
2呼吸机辅助呼吸
指征
PaCO2<
50-60mmHg（当吸入40%O2时）。
PaCO2>
60mmHg
呼吸次数持续>
70次/分，伴呼吸困难。
反复发作的呼吸暂停。
3使用呼吸机前的注意事项
肺病变是出于何种阶段（不张还是肺萎陷）。
胸片显示为Ⅳ期，显示预后不良。
4根据体重和血气结果按以下参数调试呼吸机
Fio260-80%Flow量6-8L/分I/E=1:
1-1.5
RR40-60次/分钟PIP15-25CmH2O（注意>
25ccmH2O易发生气漏）
PEEP4-6cmH2O
如果要提高PaO2，可以提高Fio2、PIP、RR、PEEP、I/E。
如果要降低PCO2和升高PH，则可提高PIP、RR和延长呼气时间，降低PEEP。
5使用呼吸机过程中，病情骤然恶化时应怀疑
气管插管阻塞或移位。
人工呼吸器故障。
气胸或其它气漏。
持续肺动脉高压。
6人工呼吸器的移除
病情改善后应考虑逐渐解除人工呼吸器。
其步骤
降低PIP，每次降低2cmH2O
降低FiO2，每次降低5%，直到<
40%。
降低PIP到20cmH2O时，同时降低PEEP，至2~3cmH2O。
FIO2到40%时，可降RR，每次下降2-4次/分，最后达到RR10次/分，以诱发自主呼吸。
在SIMV情况良好，自主呼吸40±
次/分，可酌情解除呼吸机。
7肺表面活性物质（PS）
预防用药
<
32W最好在产房或手术室给药，经气管插管100-200mg/kg。
治疗用药
经气管插管100-200mg/kg。
⑷纠酸问题
呼吸性酸中毒，主要靠使用人工呼吸器加强通气来解决，代谢性酸中毒时，可用碳酸氢钠。
所用碳酸氢钠量=5%碳酸氢钠1-3毫当量/kg/次静脉点滴或2-3ml/kg/次，稀释成等张液静脉点滴。
碳酸氢钠计算公式
碱缺失量×
体重（公斤）×
0.3=所需碳酸氢钠的mEq数。
先给1/2，应在30分钟滴完。
⑸喂养与体液疗法
1呼吸困难的前几天以禁食为宜。
2对液体需要可按60ml/kg/日为宜，第2天酌情开始给静脉营养（见静脉营养）
3第3-4天时如呼吸困难稍缓解或在人工呼吸机情况下可酌情置胃管喂养。
4红细胞压积<
40%-50%的酌情少量输血、
3.急性并发症
⑴气漏
气胸、纵隔气肿和皮下气肿常发生于使用呼吸机时最大吸气压（PIP）过高或吸气时间大于呼气时间，在观察中，如果婴儿忽然病情恶化，心率（HR）↓，应考虑。
⑵气道阻塞
插管下易出现，面色或监护仪突然出现异常时应考虑。
⑶感染
时最易发生的合并症，因此在发病的同时即应用抗菌素（用前先做细菌培养），病程中可再做，必要时做血培养，撤机时做气管插管培养，予抗菌素对症治疗。
⑷动脉导管未闭
发生右-左分流，即持续胎儿循环，在观察中，如已使用以上的呼吸管理，但PO2仍持续处于低水平时应想到。
可见缺O2改善不理想，呼吸暂停和体重增长（隐形水肿）。
应注意保护心脏，如已发生充血性心力衰竭时，按心衰处理（见心衰）；
如出现肺水肿和隐性水肿，可给予速尿0.5-mg/kg。
同时予抗血管痉挛药物如妥拉苏林等。
（四）新生儿湿肺（wetLungDiseaseofthenewborn）
湿肺是一种自限性疾病，因肺野潴留而引起的一种暂时性呼吸窘迫现象，按症状又叫呼吸窘迫综合症（RDS）II型，一过性新生儿呼吸加快，新生儿肺水潴留综合征。
常因肺液过多、分娩时挤出量少、肺泡呼吸不良所致，多见于足月儿，出生时窒息、难产和剖宫产儿。
⑴足月儿分娩时窒息或难产、剖宫产史。
⑵出生数分钟、数小时出现呼气性呻吟和呼吸窘迫，三凹征不明显，听诊肺音低或有轻度罗音。
⑶X线诊断有较大的实用价值，肺片有肺血管淤血、扩张、肺泡间质、叶间或胸腔积液。
⑷速尿0.5-1mg/kg,q12h或每天一次用1-2天。
⑸酌情用抗菌素
（五）胎粪吸入综合症（MeconiumAspiralionSyndromeMAS）
胎儿和新生儿因缺氧在宫内或产程中吸入胎粪污染的羊水，引起气道梗阻致肺换气障碍，从而引起严重的呼吸窘迫和其它伴随症状。
1.诊断依据
⑴有羊水中毒污染史。
⑵产史中虽无窒息，但生后1-2天内可能出现呼吸窘迫。
有窒息经复苏后，仍有呼吸困难者。
⑶胸部症状与吸入胎粪的量和粘稠度有关。
轻者呼吸增快（>
60次/分），轻度三凹征和紫绀（唇粘膜、甲床）。
重者呼困难，青紫，双肺干、湿罗音，三凹征，甚至抽搐和神经系统反射消失；
有肺气肿或气胸时：
胸廓隆起，双侧不对称，患侧叩之有过清音，X线帮助确诊。
⑷血气
PH下降，氧分压低，二氧化碳增高等混合性酸中毒。
⑸X线特征
部分肺不张，斑片状炎症阴影，代偿性肺气肿或气胸，纵隔气肿，胸膜反应等。
2.治疗原则
新生儿有活力是指生后有强有力的呼吸，肌张力正常，心率大于100次/分。
胎粪污染小儿是否气管插管根据有无活力来决定，不取决于羊水污染的程度。
若有活力则不插管，若无活力一三项之一不好即给予插管清理呼吸道。
⑴分娩时对有羊水重度污染者，必须在首次吸气前把口鼻内粘液挤、吸出，无活力时气管插管吸引。
⑵在以后护理中，应改变体位及定时吸引口腔内分泌物。
⑶抗菌素：
胎便易引起细菌感染，可用广谱抗菌素。
⑷保暖，纠酸，超雾吸入（沐舒坦，地塞米松和抗菌素）。
⑸纠正低氧血症：
头罩给氧，必要时可用呼吸机辅助呼吸。
⑹注意纠酸和预防持续肺动脉高压发生。
⑺一旦发生右-左分流时，按肺动脉高压治疗。
（六）呼吸衰竭
呼吸衰竭是呼吸中枢和/或呼吸器官原发或继发的病变，引起通气和或换气功能障碍，使呼吸系统输入氧及排出二氧化碳的功能不能满足人体的需要的外呼吸功能障碍。
1.常见发病原因
⑴气道梗阻鼻后孔闭锁、鼻咽肿块。
⑵肺部疾病肺透明膜病、肺炎、肺不张、肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良。
⑶肺受压气胸、膈疝、脓胸。
⑷心脏疾病先心病、心肌炎。
⑸神经系统及肌肉疾病窒息、反复呼吸暂停、颅内出血、重症肌无力、药物中毒致呼吸抑制。
2.呼衰时血液气体变化对机体的影响
⑴神经系统
对神经系统影响的病理基础是脑水肿，严重时可导致精神和意识的改变，甚至抽搐，称肺性脑病。
⑵循环系统
可伴发心力衰竭，其机理是肺动脉高压及心肌受损。
⑶泌尿系统
可出现蛋白尿，红、白细胞和管型，重者可致急性肾衰，其原因为缺氧及高碳酸血症反射引起肾血管收缩，使肾血流减少，肾脏结构常无改变。
⑷消化系统
可引起消化道出血，其机理是缺氧使胃壁血管收缩：
co2潴留增强胃壁细胞碳酸酐酶活性，使胃酸分泌过多；
合并DIC、休克致胃黏膜糜烂、坏死、出血。
⑸酸碱失衡及电解质紊乱
可引起呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。
代谢时K1增高、CT降低、IICO2增加。
由于缺氧时糖无氧酵解加强，使血内乳酸
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