ICU护理常规.docx

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ICU护理常规

ICU护理常规

一、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

二、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

三、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

四、保持尿管及各种引流管通畅，防止托管现象发生，并预防交叉感染。

五、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”、“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。

六、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

七、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气，IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

危重伤病员一般监测常规

一、体温检测

（一）、体表温度监测可采用腋下、腹股沟等部位的水银体温表间断测试或经监测仪器的温度传感器连续监测。

（二）、深度温度监测可通过体温表经口腔或肛门测试，常间断进行；也可通过心电监护仪体温探头经温度传感装置进行食管或肛温连续测定。

（三）、血温监测常通过Swan-Ganz导管法和PiCCO法测定血液温度。

二、呼吸监测

（一）、严密观察呼吸频率﹑节律﹑深度和呼吸型态。

同时

（二）、常规间断监测脉搏氧饱和度（SpO2）。

（三）、接呼吸机，常规监测气道压﹑潮气量和每分钟通气量。

（四）、根据病情决定动脉血气监测次数。

三、循环监测

在ICU中危重患者的血压与脉压的监测是常规监测。

血压监测的间隔时间可根据病情需要，尽量减少监测的次数，以免引起袖带挤压伤。

动脉穿刺直接测压，可经桡动脉等部位穿刺置管后，连接测压装置或监护仪进行血压监测。

其监测结果既连续又准确，对判断病情﹑指导治疗很有价值。

桡动脉穿刺前，宜做Allen试验（方法为压桡动脉﹑举手﹑反复握拳﹑放手﹑伸开手掌，6S内手掌颜色恢复说明尺动脉通畅，掌侧浅血管弓完整，此时桡动脉置管发生手掌缺血性损害几率小）

四、心电监测心电监测是ICU的常规监测项目

（一）、当患者进入ICU时，接通主机电源，有中央控制台的ICU则可依次输入患者的姓名﹑性别﹑年龄﹑民族﹑血型﹑身高﹑体重﹑诊断﹑工作单位及联系电话等资料，并校正日期，调整荧屏量度及对比度，调整合适的脉冲﹑报警的音量等。

（二）、按导联线的标示或颜色连接患者身上的电极，红﹑黄﹑绿﹑黑和白色导联线分别连接右肩﹑左肩﹑左下肢﹑右下肢和剑突下部位的电极片。

开胸手术病人可将电极贴在躯干侧面和背部。

（三）、选择合适的导联：

监测心率选择肢体导联，观察ST-T改变宜选择胸导联。

要选择波型较典型的导联，以免将高大的P波或T波误认为是两次心律，所显示的心率可能是实际心率的2倍。

（四）、一般可将心率报警限设置在60~100/min，可及时发现心动过缓或过速，必要时因人而异。

（五）、心律失常报警可分为三级：

1、威胁生命的报警，监护仪发出连续的﹑一高一低的双音。

2、严重心律失常报警，监护仪发出持续的高频声。

3、劝告型报警：

监护仪发出有间断的二次短促的低音。

停搏﹑室性心动过速和加速性室性自主节律威胁生命的心律失常，只要打开主机电源，报警即处于激活状态。

其他心律失常报警贮存功能需临时设置，遇到安装人工心脏起搏器的患者，尚需激活下列功能键，如起搏心律未感知﹑未发现﹑未捕捉及起搏心律。

（六）、心律失常的准确判断还要做完整的十二导心电图。

（七）、注意心电信号被干扰，如电凝器和起搏器等。

多器官功能障碍综合征护理常规

一、加强病情观察

（一）、体温：

MODS多伴有各种感染，一般情况下血温、肛温、皮温各相差0.5~1℃，当严重感染合并脓毒血症休克时，血温可高于40℃以上，而皮温可低于35℃以下，提示病情十分危重，常是危急或临终的表现。

脉搏：

了解脉搏快慢，强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，以判断血容量，心脏和血管功能状态，注意交替脉，短绌脉，奇脉等表现，尤其重视细数和缓慢脉象，以及早发现心血管衰竭

（二）、呼吸：

注意快慢，深浅，规则与否等，观察是否伴有发绀，哮鸣音，三凹征，强迫体位及胸腹式呼吸变化等，观察是否有深大呼吸，潮式呼吸，反常呼吸，点头呼吸等垂危呼吸征象

（三）、血压：

在MODS时不但应该了解收缩压，还要注意舒张压和脉压，其反应血液的微血管冲击力，测量血压时要注意听声音的强弱

（四）、意识：

在MODS时，大脑受损可出现嗜睡，蒙胧，谵妄，昏迷等，应注意观察瞳孔大小，对光和睫毛反射

（五）、心电监护:

密切观察心率，心律和ECG和图象变化并及时处理

尿：

注意尿量，色，比重，酸碱度和血尿素氮，肌酐的变化，警惕非少尿性肾衰竭

（六）、皮肤：

注意皮肤颜色，湿度，弹性，皮疹，出血点，淤斑等，观察有无缺氧，脱水，过敏，DIC等现象，加强皮肤护理，防止压疮

（七）、药物反应：

应用洋地黄制剂的毒副反应，有恶心呕吐等胃肠道反应，黄，绿视，心电图变化等。

应用利尿剂可发生电解质失衡，尤其是钾的改变

二、保证能量与营养摄入

MODS时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，患者消瘦，免疫功能受损，代谢障碍，内环境紊乱，应通过静脉营养，管饲或口服保证糖，脂肪，蛋白质，维生素，电解质等的供应。

三、预防感染

MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生感染，尤其是肺部感染，因此，要严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染，做好口腔和呼吸道护理，定时翻身扣背，及时清除呼吸道分泌物。

此外，还应做好压疮，泌尿系感染的预防。

心跳呼吸骤停护理常规

一、定义：

心脏骤停示指心脏停止跳动，心泵血功能丧失，临床上表现为患者很快出现呼吸停止、意识丧失、大动脉搏动消失、抽搐。

二、并发症：

胸骨骨折

三、护理要点：

（一）、心肺复苏的原则：

立即进行，就地抢救，人工呼吸和胸外心脏按压同步进行；

（二）、心肺复苏：

开放气道（仰头抬颏法：

托颌法），清除呼吸道分泌物、人工呼吸、胸外按压；

（三）、按压前要检查患者呼吸、咳嗽反射或对刺激的反应；

（四）、按压部位要准确：

胸骨体中下1/3处；

（五）、用力要均匀、适度：

按压胸骨下陷4~5cm，频率80~100次/min；

（六）、用纱布覆盖患者口部，吹气力量要适度，时间要短。

院内抢救时立即予气管插管；

（七）、室颤者，行体外非同步电除颤；

（八）、建立静脉通路，准确应用血管活性药物、脱水剂、利尿剂及碱性药物等；

（九）、严密监测生命体征，据实书写抢救记录。

急性心肌梗死护理常规

一、定义：

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型。

临床变现有持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶谱增高以及心电图进行性改变。

二、并发症：

心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

三、护理要点：

（一）、绝对卧床休息，严密监测生命体征，尤其心律及心率变化，记录24小时尿量或液体出入量；

（二）、保持呼吸道通畅，机械通气者执行机械通气护理常规；

（三）、进行溶栓治疗者：

注意仔细观察患者皮肤、黏膜、呕吐物、尿液等有无出血倾向；

（四）、准确及时用药，妥善管理血管活性药物的使用，疼痛者予镇痛、镇静治疗；

（五）、应用经皮主动脉球囊反搏者（IABP），维持穿刺置管通畅，IABP机处于正常工作状态，保持穿刺侧下肢伸展，观察足背动脉搏动，防下肢动脉栓塞。

（六）、保持大便通畅，嘱勿用力排便，必要时最医嘱用缓泻剂；

（七）、遵医嘱予低热量、低脂、少产气流质或半流，少量多餐；

（八）、出现心律失常，心衰或心源性休克等执行相应护理；

（九）、加强基础护理、心理护理，预防压疮等；

（十）、出院指导：

健康教育，定期复查；活动适量，防寒保暖；限制钠盐，保持大便通畅；药物妥善放置；教会患者家属简单的家庭救护。

心功能衰竭护理常规

一、定义：

心力衰竭是由于各种病因引起的，心肌收缩力下降，心输出量不能满足机体代谢需要器官，组织灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一种综合征。

二、并发症：

肺部感染、呼吸衰竭、MODS

三、护理要点：

（一）、绝对卧床休息，严密监测生命体征，遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量；

（二）、保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧、机械通气执行机械通气护理常规；

（三）、遵医嘱准确使用扩血管、利尿、强心等药物治疗，并监测血电解质，肝肾功能及地高辛浓度等，如有异常及时汇报医生；

（四）、严格控制输液量和输液滴速，必要时输液泵控制滴速;

（五）、给予高维生素、高蛋白、低热量、少盐、少油、适量纤维素的食物、宜少量多餐，避免过饱及刺激性食物，戒烟酒；

（六）、保持大便通畅，必要时予缓泻剂；

（七）、做好基础护理和心理护理，预防压疮等。

呼吸衰竭护理常规

一、定义：

呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压空气时，缺氧伴或不伴有二氧化碳潴留，氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg引起得一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。

二、并发症：

慢性呼衰常见的是慢性肺源性心脏病，右心衰竭

急性加重时可能合并消化道出血，休克和多脏器功能衰竭

三、护理要点：

（一）、绝对卧床休息，严密监测生命体征，尤其注意神志、呼吸及痰液的变化，遵医嘱记录24小时尿量或液体出入量；

（二）、保持呼吸道通畅，协助翻身拍背以帮助其排痰，不能自行排痰者应及时吸痰；

（三）、遵医嘱合理用氧，注意观察动脉血气分析结果，机械通气时按机械通气护理；

（四）、按医嘱合理使用抗生素、呼吸兴奋剂、脱水剂、利尿剂等，并注意观察用药后反应，慎用镇静剂；

（五）、饮食以高蛋白，高维生素有营养易消化为宜，少量多餐，不能自主进食者予鼻饲；

（六）、加强基础护理和心理护理，预防压疮等。

机械通气病人的护理常规

一．机械通气的监护：

（一）病人的观察与护理：

1．一般生命体征的监护：

体温，脉搏，呼吸，血压，皮肤神志变化及尿色尿量等，并认真详细准确记录

2．胸部体征：

双侧胸阔运动和呼吸音应对称，强弱相等

3．呼吸频率，潮气量，分钟同期量监测：

密切注意病人自主呼吸频率，节律，人机是否同步，节律是否均匀，呼吸深度

4．监测SpO2:

及时发现低氧血症

5．动脉血气监测：

是判断停器和氧和情况的重要依据

6．护理中特殊交接，记录项目：

插管日期，时间，插管途径（经口，经鼻），气囊充气量，痰液量及性质等

（二）呼吸机的监测：

密切观察机器的正常运转和各项参数，注意呼吸机的报警，如有报警，应立即查找原因及时排除，如故障不能及时排除。

首先取下呼吸机，病人无自主呼吸，应使用简易人工呼吸器维持通气和给氧，以矫正病人安全

二．人工气道的护理：

（一）导管的固定：

1．确定导管的位置：

气管插管后应拍胸片，确保在位。

经口插管从门齿距隆突22±2cm,经鼻插管深度27±2cm（距外鼻孔）.插管向上移位易导致声带损伤，意外脱管或通气障碍。

插管向下移位导致单肺通气。

2．气管切开套管固定：

准备两根寸带，一长一短分别系于套管两侧，打死结，松紧程度以活动一个手指为宜

3．经口气管插管固定：

采用胶布交叉固定，分泌物浸湿胶布随时更换，注意做还口腔护理。

预防肺部感染

4．经鼻气管插管固定：

同样胶布固定，随时更换潮湿污染胶布

注意：

插管病人一定要约束，翻身移位时，应先脱机

（二）气囊的护理：

1．气囊放气：

定时排空气囊，采取不定时排空气囊，2-4次/日

松气囊吸痰方法：

①先进行气管内吸引

②再吸口咽腔内做咽深部及气囊上部吸引

③需2人配合，一人先将吸痰管插