一二产业安徽名牌复评申请书文档格式.docx
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所有未填之项需说明原因，并提供相关的证实性材料。
4、证明性材料格式只能为pdf及图片格式。
图片具体要求：
格式为JPG、PNG或BMP；
分辨率为300dpi；
尺寸不小于800px*600px。
5、证明性材料上传时，文件名称中不能含有中文汉字。
编号：
2017年安徽名牌复评申请书
（一、二产业）
产品名称：
品牌：
产品规格型号：
企业名称：
（盖公章）
企业代码：
__________________
企业所在地：
市县（区）
填表日期：
年月_日
目录
一、企业概述………………………………………………………………………………第页
二、企业基本情况（表A1-表A11）………………………………………………………第页
三、推荐意见（表A12）……………………………………………………………………第页
四、证明材料（原件、复印件或扫描件）…………………………………………………第页
1、企业营业执照…………………………………………………………………………第页
2、注册商标证书…………………………………………………………………………第页
3、企业基本资质证书（与表A1中基本资质证书项对应）……………………………第页
4、首席质量官证书………………………………………………………………………第页
5、质量管理体系证书……………………………………………………………………第页
6、节能产品认证证书……………………………………………………………………第页
7、地理标志产品证书……………………………………………………………………第页
8、环境管理体系认证证书………………………………………………………………第页
9、职业健康安全管理体系认证证书……………………………………………………第页
10、HACCP认证证书………………………………………………………………………第页
11、测量管理体系认证证书………………………………………………………………第页
12、标准化良好行为证书…………………………………………………………………第页
13、其他认证证书…………………………………………………………………………第页
14、高新技术企业、高新技术产品证书…………………………………………………第页
15、驰（著）名商标、名牌、老字号等证书…………………………………………………第页
16、质量奖励证书…………………………………………………………………………第页
17、科技进步奖证书………………………………………………………………………第页
18、专利证书………………………………………………………………………………第页
19、企业技术中心认定证书………………………………………………………………第页
20、采用国际标准证书…………………………………………………………………………第页
21、企业参加行业、国家以及国际标准制修订的证明…………………………………第页
22、产品执行标准（采用企业标准提供全文，其它提供封面）……………………………第页
23、申报产品检测报告（优先提供近期的监督抽查报告）………………………………第页
24、新产品证书……………………………………………………………………………第页
25、近三年会计师事务所出具的有关报表（审计报告正文、资产负债表、损益表、现金流量表等报表）………………………………………………………………………………………第页
26、工业成本费用利润率（计算过程与会计师事务所出具的有关报表的对应关系）…第页
27、总资产贡献率（计算过程与会计师事务所出具的有关报表的对应关系）………第页
28、企业新产品产值率（计算过程与会计师事务所出具的有关报表的对应关系）……第页
29、社会责任报告或质量信用报告及公益活动证实材料………………………………第页
30、产品售后服务情况……………………………………………………………………第页
31、顾客满意度测评报告…………………………………………………………………第页
32、质量品牌管理部门设立运营情况……………………………………………………第页
33、质量工作人员相关资格证件（扫描件或复印件，其顺序与表A7对应）………第页
34、品牌价值测算报告……………………………………………………………………第页
35、质量品牌文化建设情况（质量案例、品牌故事等）……………………………………第页
36、申报主体三年品牌培育发展规划和年度实施计划…………………………………第页
37、图片资料及光盘（生产经营现场、质量检验控制、研发创新及品牌活动等）………第页
38、其它证明材料…………………………………………………………………………第页
复评企业基本情况（表A1）
基本信息
企业名称
所属行业
法人代表
企业隶属关系
企业性质
企业规模
营业收入：
资产总额：
从业人员：
是否民营企业
□是□否
是否高新企业
是否高新产品
详细地址
邮政编码
企业网址
邮箱
联系部门
联系人
固定/移动电话
QQ
职工总数
2014年
（）人，其中：
管理人员（）人，质量管理人员（）人，技术人员（）人，研发人员（）人
2015年
2016年
企业从事质量工作人员情况
共（）人，其中：
品牌管理师（）人，质量工程师（）人，计量师（）人，标准化工程师（）人，检验员（）人，质量管理人员（）人，其他（）人。
品牌信息
申报产品名称
规格型号
注册商标
商标注册号
商标注册时间
商标注册地
商标使用有关情况说明
企业产品类别总数
已获安徽名牌产品类别数
（如有其它产品获安徽名牌，表A5必填）
企业品牌创建总体情况
□中华老字号□驰名商标□省名牌□省著名商标□市名牌□市知名商标
品牌价值测算结果（万元）
基本资质证书
强制认证管理产品证书
证书编号
有效期
年月日—年月日
生产许可证管理产品证书
制造计量器具许可证管理产品证书
特种设备制造许可证管理产品证书
食品质量安全市场准入管理产品证书
相关证书
首席质量官证书
质量管理体系证书
节能产品认证证书
地理标志产品证书
环境管理体系认证证书
职业健康安全管理体系认证证书
HACCP认证证书
测量管理体系认证证书（等级）
标准化良好行为证书（等级）
其它（产品/体系）认证证书
获奖信息
政府质量奖
□省级以上□市级□县级
安徽省卓越绩效奖
□有□无
申报产品获得发明专利
科技进步奖
□国家级□省级□市级
其他
顾客满意度测评结果（是）
社会责任报告
质量信用报告
参加行业、国家以及国际标准制修订（是）
（标准名称、编号等信息）
企业技术中心（是）
（颁发单位、时间等信息）
复评企业基本情况（表A2）
项目内容
企业总资产规模（万元人民币）
企业主营业务收入（万元人民币）
企业总销售额（万元人民币）
其中：
申报产品销售额（万元人民币，不含出口）
申报产品销售量（行业指标，不含出口，数字请加单位）
企业出口额（万美元）
申报产品出口额（万美元）
申报产品出口量（行业指标，数字请加单位）
企业利润总额（万元人民币）
申报产品创造利润（万元人民币）
企业纳税总额
（万元人民币）
国税
地税
申报产品纳税额（万元人民币）
申报产品销量在同行业排名
全国
全省
企业实现增加值（万元人民币）
申报产品实现增加值（万元人民币）
企业总产值（万元人民币）
申报产品产值（万元人民币）
企业研发费用（万元人民币）
申报产品研发费用（万元人民币）
企业研发费用占总销售收入比重（%）
申报产品研发费用占其相应的销售收入比重（%）
申报产品市场占有率（%）
企业总资产贡献率（%）
企业资产负债率（%）
企业成本费用利税率（%）
新产品产值率（附新产品证书）（%）
质量损失率（可以另外列表）（%）
注：
行业指标为各行业产品计数单位，如台、件、套等。
复评产品主要技术指标（表A3）
序号
申报产品主要技术指标名称
计量单位
执行标准要求（标准号：
）
产品实测数据
国内先进
技术指标
数值
实测数据与国内
先进技术指标数值对比评价
申报产品执行标准名称及代号
注：
实测数据来自于第三方检测报告。
复评产品主要生产、检测设备基本情况（表A4）
设备
设备名称
生产厂家
型号规格
购置日期
购置时价格（元）
生产设备
1
2
3
4
5
6
检测设备
复评产品以外的，其它已获安徽名牌产品经济指标（表A5）
其它已获名牌产品数量：
个其它已获名牌产品商标涉及的产品件数：
个
指标
其它已获名牌产品产值（万元人民币，含出口）
其它已获名牌产品销售量（行业指标，不含出口，数字请加单位）
其它已获名牌产品销售额（万元人民币，不含出口）
其它已获名牌产品利润总额（万元人民币，含出口）
其它已获名牌产品增加值（万元人民币，含出口）
其它已获名牌产品实缴税额
（万元人民币，含出口）
其它已获名牌产品出口量（行业指标，数字请加单位）
其它已获名牌产品出口额（万美元）
其它已获名牌产品取得专利数
其它已获名牌产品投入研发费用（万元人民币）
其它已获名牌产品研发费用占其当年销售收入比重（%）
其它已获名牌产品在当年的市场占有率（%）
复评企业前30位主要客户名单（表A6）
单位（客户）名称
通讯地址
联系电话
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
复评企业质量工作人员名册（表A7）
姓名
性别
年龄
学历
部门/岗位
持有的资格证件名称
证件编号
安徽名牌复评产品销售统计数据（表A8）
（盖章）
企业地址
产品名称
指标
年份
企业总销售量（行业指标，数字请加单位）
复评产品销售量（行业指标，数字请加单位）
复评产品销售额
以上统计数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。
企业法定代表人签字：
年月日
企业经办人：
联系电话：
（地）市级统计部门意见
统计部门（盖章）
年月日
经办人：
安徽名牌复评产品实缴国税情况（表A9）
纳税企业名称
（盖章）
纳税人识别号
指标
年份
复评企业实缴国税总额
复评产品实缴国税总额
以上实缴国税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。
企业负责人签字：
国税部门意见
国税部门（盖章）
安徽名牌复评产品实缴地税情况（表A10）
复评企业实缴地税总额
复评产品实缴地税总额
以上实缴地税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。
县市级以上地税部门意见
地税部门（盖章）
安徽名牌产品复评初审推荐意见表（表A11）
经审核，（xxx公司）申报材料及信息真实、准确、完整，符合申报条件，同意推荐参加复评。
（推荐单位印章）
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