外科护理学知识点文档格式.docx
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禁钾:
立即停给一切带有钾的药物或溶液,避免进食含钾量高的食物。
转钾(使钾离子暂时转入细胞内)
1)静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
2)25%葡萄糖100—200ml,每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。
3)肾功能不全,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持续滴注,每分钟6滴。
排钾
1)应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠,每克可吸附1mmol钾;
也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米(速尿)静脉推注排钾。
2)腹膜透析或血液透析。
(2)对抗心律失常(即:
心脏骤停的抢救)可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用,临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射;
(3)积极治疗原发病;
(4)改善肾功能。
5.代谢性酸中毒的临床表现
1)呼吸深而快,呼出的气体带有酮味(烂苹果气味)
2)表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷
3)酸中毒时常伴有高钾,可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失,骨骼肌无力,弛缓性麻痹
4)心跳减慢,心音降低,心律失常,血压低
6.呼吸性酸中毒的临床表现
1)慢性换气衰竭,无效型呼吸,如哮喘、呼吸困难
2)头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄,甚至昏迷
3)腱反射减低,骨骼肌无力,弛缓性麻痹
4)皮肤常干燥、苍白,严重换气不足时四肢末梢发绀
休克护理
1.病生基础:
有效循环血量的急剧减少。
影响有效循环血量的因素:
充足的血容量;
有效的心排出量;
良好的周围血管张力。
任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减,进而导致休克。
2.失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
3.临床表现
(1)休克前期:
精神紧张,烦躁不安;
脸色苍白,四肢湿冷,脉搏加快,呼吸增快血压正常或下降,脉压减小,尿量正常或减少
(2)休克期:
表情淡漠,反应迟钝,皮肤发绀或花斑,四肢冰冷,脉搏细速,呼吸浅促,血压进行性下降,表浅静脉萎缩,毛细血管充盈时间延长,代谢性酸中毒症状;
少尿
(3)休克晚期:
意识模糊或昏迷,全身皮肤粘膜明显发绀或花斑,四肢阙冷,脉搏微弱,呼吸不规则,血压测不出,无尿
4.扩充血容量
(1)是治疗休克的最基本和首要的措施,适用于各类休克。
(2)对于肝、脾等器官破裂大出血患者,应一面补充血容量,一面进行手术止血治疗。
(3)扩充血容量一般先给晶体液,后给胶体液。
晶体液首选平衡盐溶液,胶体液对于失血性休克,最好输新鲜全血。
(4)可尽快建立两条以上的静脉通道。
5.应用血管活性药物
(1)强心药:
对于心功能不全的病人,可给予增强心肌功能的药物,如西地兰。
(2)血管扩张剂:
为改善微循环,可使用血管扩张剂。
注意:
血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用,否则可使有效循环血量减少,血压进一步下降。
(3)血管收缩剂:
常在收缩压低于50mmHg,生命器官灌注无法维持时,暂时使用以维持生命器官的灌注。
6.护理措施
失血性休克治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。
(1)扩充血容量:
是治疗休克的基本措施;
(2)抗休克裤的应用;
(3)维持呼吸道通畅:
遵医嘱给予吸氧,鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度,每分钟6—8L的流量,以提高肺静脉血氧浓度;
(4)保持安静,避免过多的搬动:
休克患者注意体位的安置,应下肢抬高15°
-20°
,头及胸部抬高20°
-30°
;
(5)体温调节:
休克时体温降低,应予以保暖。
方法是增加室温,增加衣物及被盖来保暖;
注意只能保暖,不可用热水袋、电热毯等进行体表加温;
(6)预防伤害(7)心理支持;
(8)作好术前准备;
(9)术后护理;
(10)健康教育。
感染性休克
1)控制感染:
积极处理原发病灶,给予足量、有效的抗生素治疗,才能纠正休克;
2)补充血容量:
恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节;
3)纠正酸中毒:
给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒;
4)应用血管活性药物:
血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。
5)应用皮质类固醇:
一般仅限于48小时内,与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生;
6)降温时只能用物理降温,不能用药物降温。
麻醉护理
1.麻醉前用药的目的(术前30-60min)
1)镇静,使病人情绪安定而合作,缓和忧虑和恐惧心理。
2)抑制唾液及气道分泌物,保持呼吸道通畅。
3)减少麻醉药的副作用,消除一些不利的神经反射。
4)提高痛阈,缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。
2.常用药
⑴安定镇静药:
常用药有地西泮(安定)、异丙嗪(非那根)。
⑵催眠药:
能预防局麻药的毒性反应,为各种麻醉前常用药物。
常用药有苯巴比妥钠(鲁米那钠)。
⑶镇痛药:
常用药有吗啡、哌替啶(度冷丁)。
吗啡对于小儿、老人应慎用;
孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。
⑷抗胆碱药:
是各种麻醉前不可缺少的药物(全麻和椎管内麻醉)。
常用药有阿托品、东莨菪碱。
心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品,可选用东莨菪碱。
3.并发症的预防、处理
(1)恶心、呕吐:
对呕吐频繁者,保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物;
(2)窒息:
完善术前胃肠道准备,择期手术前常规禁食8-12小时,禁饮4小时,以保证胃排空,避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸;
清理口腔,一旦病人发生呕吐,立即清理口腔等处的呕吐物,以免因口腔内残存物造成误吸;
(3)呼吸道梗阻(最常见)
4.腰麻后疼痛的预防和护理
1)麻醉时用小针头穿刺
2)提高穿刺技术,避免反复穿刺
3)围手术期充分补液,并预防脱水
4)腰麻后给予平卧位4~6小时
5)对头痛者,予以平卧位,按医嘱给予镇痛药
5.局麻药毒性反应的预防和护理
1)避免局麻药注入血管:
每次注射前需回抽,确认无血方可注入
2)限制局麻药的总量:
一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射,年老体弱者减半,血液循环丰富部位减半
3)加入适量的肾上腺素:
加入适量的肾上腺素可以收缩血管,减缓局麻药的吸收
4)给予麻醉前用药:
给予地西泮和巴比妥类药物
5)注意观察:
积极处理毒性反应:
一旦发生,立即停止注药,予以吸氧
手术室管理
第一、二、三节自己看书,一般考选择题。
1.常用手术体位
仰卧位:
最常见。
适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等,乳腺手术术侧近床边,甲状腺手术垂头仰卧位;
侧卧位:
适用于胸、腰部和肾手术,半侧卧位适用于胸腹联合手术;
俯卧位:
用于脊柱及其他背部手术;
膀胱截石位:
适用于会阴部、尿道和肛门部手术;
半坐卧位:
适用于鼻咽部手术。
手术前后病人的护理
1.根据手术时限性分类
急症手术:
外伤性肝脾破裂和肠破裂等;
限期手术:
各种恶性肿瘤切除术;
择期手术:
一般良性肿瘤切除术。
2.术前评估要点
(1)用药史:
抗凝药(致术中出血)、镇静降压药(诱发低血压致休克)、利尿药(低钾致心脏骤停)、皮质激素(致消化道出血)、降血糖药;
(2)心血管系统:
①脉搏速率、节律和强度;
②血压;
③皮肤色泽、温度及有无水肿;
④体表血管有无异常;
⑤有无增加手术危险性因素如高血压、冠心病、贫血或低血容量;
(3)呼吸系统:
①胸廓形状;
②呼吸频率、深度和形态(胸式/腹式呼吸);
③呼吸运动是否对称;
④有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等;
⑤有无上呼吸道感染;
⑥有无增加手术危险性因素如肺炎、肺结核、支扩、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。
3.术前准备:
(1)呼吸道准备戒烟:
术前戒烟2周
抗感染:
抗生素,超声雾化
深呼吸:
胸部手术者,训练腹式呼吸;
腹部手术者,训练胸式呼吸
有效咳嗽:
取坐位或半坐卧位,上身微前倾,先轻咳数次,再深吸气后用力咳嗽
(2)胃肠道准备一般手术:
手术前12小时禁食,4小时禁饮
胃肠道手术:
术前1—2日开始进流质饮食,手术前12小时禁食,4小时禁饮。
置胃管或洗胃:
适用于胃肠道手术病人
灌肠:
一般手术:
术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。
直肠、结肠手术:
手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次,术前晚及手术日晨行清洁灌肠。
(3)心血管系统准备血压在160/100mmHg以下者不必特殊准备;
原接受口服降糖药治疗者,术前改用胰岛素皮下注射;
血压过高者术前选用合适药物降压至一定水平;
急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术,6个月以上,只要没有心绞痛发作,在监护条件下可施行手术;
心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手术;
4.术日晨的护理
(1)进入手术室前的准备:
若发现病人有不明原因的体温升高,或女性病人月经来潮情况,应延迟手术日期;
(2)准备麻醉床;
(3)改善或纠正营养不良:
血浆清蛋白值在30-35g/L的病人应尽可能通过饮食补充能量和蛋白质;
若低于30g/L则可在短期内通过输入血浆或人体清蛋白制剂等纠正低蛋白血症;
对不能进食或经口摄入不足的营养不良病人,可给予肠内、外营养支持以有效改善病人的营养状况,提高对手术的耐受力。
5.根据麻醉方式安置卧位
✧全麻:
去枕平卧,头偏向一侧
✧蛛网膜下腔麻醉:
去枕平卧12小时
✧硬膜外麻醉:
平卧6小时,可不去枕
✧颅脑手术后,如无休克或昏迷,取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位
(而不是头抬高!
)
✧颈、胸部手术后采用高半坐卧位
✧腹部手术后采用低半坐卧位
✧脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
✧四肢手术后抬高患肢
✧休克病人应采用仰卧中凹卧位。
6.术后病情观察和记录
(1)观察生命体征:
中小型手术者术日每小时测量脉搏、呼吸、血压,监测6-8小时至生命体征平稳;
大手术或可能出血者须严密观察,每15-30监测生命体征,至病情稳定后改为每1-2小时测1次;
(2)观察尿液色和量:
必要时记录24小时液体出入量;
(3)加强巡视和观察:
若病人出现脉搏变快、弱,脉压变小,血压下降,呼吸急促,每小时尿量小于50ml时应及时报告医生。
7.术后不适及处理
(1)切口疼痛:
遵医嘱给止痛药,必要时肌内注射哌替啶等;
(2)发热:
外科手术热可不需特殊处理,高热者给予物理降温,如冰袋降温、酒精擦浴等,必要时应用解热镇痛药物;
(3)恶心呕吐:
平卧且头偏向一侧,以防误吸,观察呕吐及呕吐物情况,必要时遵医嘱给予镇静剂或止吐药;
(4)腹胀:
早期下床活动,禁食、胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠;
(5)呃逆:
压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗;
(6)尿潴留:
无禁忌者可协助其自行排尿,无效时导尿。
第一次导尿量超过500ml者,应留置导尿管1-2天。
第一次放尿量不超过800-1000ml。
8.切口愈合分类、分级
Ⅰ类切口:
无菌切口
vⅡ类切口:
可能有污染
vⅢ类切口:
污染切口
Ø
甲级愈合:
切口愈合优良,无不良反应
乙级愈合:
切口处有炎症反应,但未化脓
丙级愈合:
切口化脓,需切开引流处理。
例题:
甲状腺大部切除后切口愈合优良(I/甲)
胃大部切除后切口血肿(II/乙)
阑尾穿孔切除术后切口愈合优良(III/甲)
9.术后并发症的处理
(1)肺不张:
翻身、拍背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗
(2)深静脉血栓形成:
抬高患肢、制动;
忌经患肢静脉输液;
严禁局部按摩,以防血栓脱落;
给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗
(3)切口裂开及内脏脱出:
部分裂开用蝶形胶布固定切口,并用腹带加压包扎;
完全裂开立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器,后手术治疗,禁忌立即回纳腹腔内容物
(4)伤口敷料渗血:
打开敷料检查切口以明确出血情况和原因,按渗血程度进行处理:
1)少量出血时,一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血;
2)出血量大时,应加快输液,同时可输血或血浆,扩充血容量,并做好再次手术止血的术前准备。
10.术后早期下床活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠道功能恢复和减少尿潴留的发生。
外科感染护理
1.外科感染的特点:
①多数为几种细菌引起的混合性感染;
②多有显著的局部症状和体征;
③感染常较局限,随着病理发展引起化脓、坏死等,使组织遭到破坏,愈合后形成瘢痕组织,并影响功能。
2.外科感染的临床表现
(1)局部症状:
红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状
(2)全身症状:
轻者可无全身症状;
较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、纳差、出汗、心悸等一系列全身不适症状;
严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至并发感染性休克和多器官功能障碍和衰竭。
(3)特异性表现:
如破伤风病人表现为强直性肌痉挛;
气性坏疽和其他产气菌感染时,局部可出现皮下捻发音等。
3.痈的切口处理
(1)全身治疗:
使用足量抗生素,休息、加强营养等治疗
(2)局部处理:
及时切开排脓,用“+、++”等切口,切口大而深,切除坏死组织
4.丹毒
(1)特点:
好发于面部,其次是四肢(下肢);
蔓延很快,病变区域与周围正常组织界限清楚,很少有组织坏死或局部化脓,且有接触性传染性。
(2)临床表现:
起病急,一开始即有明显的全身症状。
皮肤表现为鲜红色片状红疹,略隆起,中央较淡、边界清楚。
局部烧灼样疼痛,红肿范围扩散较快,中央红色可转棕黄色,红肿区可有水泡,周围淋巴结肿大、触痛,感染加重可致全身脓毒症。
若下肢反复发作可引起淋巴水肿,肢体肿胀,甚至发展为“象皮肿”。
5.管状淋巴管炎
(1)特点:
常见于四肢,下肢最多见,常因足癣所致。
以皮下浅筋膜为界可分浅深两种。
浅层急性淋巴管炎表现为表皮下一条或多条红线,触之硬且有压痛;
深层则无表面红线,但患肢肿胀,局部有条形触痛区。
6.破伤风的临床症状
1)潜伏期:
破伤风潜伏期平均为6—12日,亦可短于24小时或长达20—30日、甚至数月,潜伏期越短,预后越差
2)前驱期:
乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等,常持续12—24小时
3)发作期:
咬肌(牙关紧闭)→面肌(“苦笑”面容)→颈项肌(颈项强直)→背腹肌(角弓反张)→四肢肌(屈曲)→膈肌(呼吸困难)
创伤、烧伤护理
1.创伤的临床表现
(1)症状
1)疼痛:
活动时加剧,制动后减轻,受伤2-3天后逐渐缓解。
严重创伤并发休克时病人不能主诉,内脏损伤定位不确切;
2)发热:
中重度损伤不超过38.5℃,中枢性高热可达40℃;
3)全身炎症反应综合征:
体温>38℃或<36℃,心率>90次/min,呼吸>20次/min或过度通气,PaCO2<4.3kPa(32mmHg),白细胞计数>12×
109/L或小于4×
109/L或未成熟细胞>0.1%(即体温升高,心率、脉搏加快;
舒张压升高、收缩压正常或升高,脉压差减小;
呼吸可加快,口渴、尿少、尿比重增高;
食欲不振、饱胀;
失眠;
焦虑不安、昏迷等)
(2)体征:
生命体征不稳定;
有创口和出血;
压痛和肿胀;
活动受限或功能障碍。
2.烧伤
(1)烧伤面积估计
中国九分法:
(头、面、颈)3、3、3,(双上臂、双前臂、双手)7、6、5,(躯干前、后、会阴)13、13、1,(双臀双大腿、双小腿、双足)5、21、13、7注:
成年女性双足及双臀各位6%;
手掌法:
伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%,五指自然分开的手掌面积约为1.25%
(2)临床表现
一度:
又称红斑烧伤。
无水疱,烧灼痒痛,皮肤红斑
浅二度:
有水疱,水疱较大、壁薄,基底潮红,剧痛
深二度:
水疱较小,疱壁厚,基底红白相间,拔毛样痛,可见网状血管栓塞
三度:
无水疱,皮革样创面,焦痂,痂下有树枝样栓塞的血管,无痛觉,复合后有瘢痕,影响功能
(3)护理措施
1)现场急救:
迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送;
2)维持有效呼吸:
氧浓度40%,流量4-5L/min;
补充液体、维持有效循环:
先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,维持尿量在30-50ml/h;
3)加强创面护理,促进愈合:
抬高肢体,保持敷料清洁干燥,适当约束肢体,定时翻身,合理应用抗生素,控制病室温湿度。
(4)补液计算
伤后第一个24h补液补液的量:
每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml,另加每日生理需水量2000ml。
补液的种类:
胶体液和电解质液的比例为0.5:
1。
补液速度:
先快后慢,补液总量的一半应在上后8小时内输入,另一半在剩下的16小时完成。
例如:
某病人,体重60kg;
浅Ⅱ度烧伤,面积为50%,伤后第一个24h补液总量为50×
60×
1.5+2000=6500(ml),其中胶体液为50×
0.5=1500ml,电解质液为50×
1=3000ml,水分为2000ml,补液总量的一半3250ml在伤后8h内输入。
补液的顺序:
先晶后胶、先盐后糖、先快后慢
(5)特殊烧伤部位的护理:
见书本P131
肿瘤病人的护理
1.良性肿瘤与恶性肿瘤的比较青岛市中心医院肿瘤科马学真
良性
恶性
生长方式
生长速度
边界与包膜
质地与色泽
侵袭性
转移性
复发
往往膨胀性或外生性生长.
通常缓慢生长.
边界清晰,常有包膜.
质地与色泽接近正常组织.
一般不侵袭,少数局部侵袭.
不转移.
完整切除,一般不复发.
多为侵袭性生长.
生长较快,常无止境.
边界不清,常无包膜.
通常与正常组织差别较大.
一般有侵袭与蔓延现象.
一般多有转移.
治疗不及时,常易复发.
2.病因
3.病理生理:
发生发展可分为癌前期、原位癌、浸润癌。
①癌前期:
表现为上皮增生明显,伴有不典型增生;
②原位癌:
通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌;
③浸润癌:
指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展,破坏周围组织正常结构。
转移方式有直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。
TNM分期:
T是原发肿瘤,N是淋巴结,M是远处转移。
4.临床表现
局部表现:
肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状
全身表现:
早期不明显,或仅有消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等症状,晚期可出现全身衰竭症状,呈恶病质。
5.分期
震惊否认期:
怀疑诊断,辗转求医;
愤怒期:
迁怒他人,无理取闹;
磋商期:
讨价还价,寻医求方;
抑郁期:
悲伤抑郁,自杀倾向;
接受期:
接受现实,心境平和。
6.术后感染的预防:
术后早期下床活动可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连,并可增进食欲、促进血液循环和切口愈合,应注意保暖和安全。
7.化疗病人的感染和预防:
每周检查血常规一次,白细胞低于3.5×
109/L者应遵医嘱停药或减量;
血小板低于80×
109/L、白细胞低于1.0×
109/L时,应做好保护性隔离,预防交叉感染;
给予必要的支持治疗,必要时遵医嘱用升血细胞类药;
加强病室空气消毒,减少探视;
预防医源性感染;
对大剂量强化化疗者实施严密的保护性隔离或置于层流室。
颈部疾病的护理
1.损伤的典型表现
(1)喉返神经损伤:
一侧损伤:
声音嘶哑;
双侧损伤:
失音、呼吸困难,甚至窒息
(2)喉上神经损伤:
损伤外支(运动支):
音调降低;
损伤内支(感觉支):
误咽、呛咳
2.甲状腺术后常见并发症的护理
1)呼吸困难和窒息体位:
病人取平卧位,以利呼吸和引流;
保持伤口引流通畅;
术后饮食:
6小时可进温凉流食,禁忌过热流质,以免诱发手术部位血管扩张。
急救:
一旦发现病人呼吸困难,立即床旁抢救。
拆除切口缝线去除血肿、吸痰等,必要时及时行气管切开。
对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者,应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。
无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。
2)喉返神经损伤:
鼓励术后病人发音,经理疗后,一般在3~6个月内可逐渐恢复。
3)喉上神经损伤:
加强病人在饮食过程中的护理,并鼓励多进食固体类食物,一般经理疗后可自行恢复。
4)手足抽搐:
观察:
加强血钙浓度变化的监测;
饮食:
适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入;
补钙:
症状轻者可口服钙剂。
重者可加服维生素D。
抽搐发作时,立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。
3.术前药物准备的护理
(1)开始即服用碘剂:
2-3周后甲亢症状基本控制的体征:
病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率<90次/分以下,基础代谢率<﹢20%,腺体缩小变硬;
(2)(必考)先用硫脲类药物,待甲亢症状基本控制后停药,再单独服用碘剂2周,再行手术。
目的:
因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血,手术时极易发生出血,增加手术风险;
而碘剂能抑制甲状腺素的释放,减少甲状腺的血流量,使腺体充血减少,腺体缩小变硬。
4.碘剂的使用方法:
常用复方碘化钾溶液,每日3次口服,第1日每次3滴,第2日每次4滴,依此逐日增加至每次16滴,然后维持此剂量。
因碘剂只能抑制甲状腺素的释放,不能抑制甲状腺素的合成,停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解,使原有的甲亢症状再现,甚至加重,所以,不打算手术者不宜服用碘剂!
5.甲状腺危象
(1)预防: