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外科护理学知识点文档格式.docx

1、禁钾:立即停给一切带有钾的药物或溶液,避免进食含钾量高的食物。转钾(使钾离子暂时转入细胞内) 1) 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。2) 25%葡萄糖100200ml,每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。3) 肾功能不全,可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u,24小时静脉持续滴注,每分钟6滴。排钾1) 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠,每克可吸附1mmol钾;也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米(速尿)静脉推注排钾。2) 腹膜透析或血液透析。(2)对抗心律失常(即:心脏骤停的抢救)可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作

2、用,临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射;(3)积极治疗原发病;(4)改善肾功能。5. 代谢性酸中毒的临床表现1) 呼吸深而快,呼出的气体带有酮味(烂苹果气味)2) 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷3) 酸中毒时常伴有高钾,可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失,骨骼肌无力,弛缓性麻痹4) 心跳减慢,心音降低,心律失常,血压低6. 呼吸性酸中毒的临床表现1) 慢性换气衰竭,无效型呼吸,如哮喘、呼吸困难2) 头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄,甚至昏迷3) 腱反射减低,骨骼肌无力,弛缓性麻痹4) 皮肤常干燥、苍白,严重换气不足时四肢末梢发绀休克护理1. 病生基础:有效循环

3、血量的急剧减少。影响有效循环血量的因素:充足的血容量;有效的心排出量;良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减,进而导致休克。2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型3. 临床表现(1)休克前期:精神紧张,烦躁不安;脸色苍白,四肢湿冷,脉搏加快,呼吸增快血压正常或下降,脉压减小,尿量正常或减少(2)休克期:表情淡漠,反应迟钝,皮肤发绀或花斑,四肢冰冷,脉搏细速,呼吸浅促,血压进行性下降,表浅静脉萎缩,毛细血管充盈时间延长,代谢性酸中毒症状;少尿(3)休克晚期:意识模糊或昏迷,全身皮肤粘膜明显发绀或花斑,四肢阙冷,脉搏微弱,呼吸不规则,血压测不出,无尿4. 扩

4、充血容量(1)是治疗休克的最基本和首要的措施,适用于各类休克。(2)对于肝、脾等器官破裂大出血患者,应一面补充血容量,一面进行手术止血治疗。(3)扩充血容量一般先给晶体液,后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液,胶体液对于失血性休克,最好输新鲜全血。(4)可尽快建立两条以上的静脉通道。5. 应用血管活性药物(1)强心药:对于心功能不全的病人,可给予增强心肌功能的药物,如西地兰。(2)血管扩张剂:为改善微循环,可使用血管扩张剂。注意:血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用,否则可使有效循环血量减少,血压进一步下降。(3)血管收缩剂:常在收缩压低于50mmHg,生命器官灌注无法维持时,暂时使用以维持生命

5、器官的灌注。6. 护理措施失血性休克 治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。(1)扩充血容量:是治疗休克的基本措施;(2)抗休克裤的应用;(3)维持呼吸道通畅:遵医嘱给予吸氧,鼻导管给氧时用40%50%氧浓度,每分钟68L的流量,以提高肺静脉血氧浓度;(4)保持安静,避免过多的搬动:休克患者注意体位的安置,应下肢抬高15-20,头及胸部抬高20-30;(5)体温调节:休克时体温降低,应予以保暖。方法是增加室温,增加衣物及被盖来保暖;注意只能保暖,不可用热水袋、电热毯等进行体表加温;(6)预防伤害(7)心理支持;(8)作好术前准备;(9)术后护理;(10)健康教育。感染性休克 1)控制感染

6、:积极处理原发病灶,给予足量、有效的抗生素治疗,才能纠正休克;2)补充血容量:恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节;3)纠正酸中毒:给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒;4)应用血管活性药物:血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。5)应用皮质类固醇:一般仅限于48小时内,与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生;6)降温时只能用物理降温,不能用药物降温。麻醉护理1.麻醉前用药的目的(术前30-60min)1) 镇静,使病人情绪安定而合作,缓和忧虑和恐惧心理。2) 抑制唾液及气道分泌物,保持呼吸道通畅。3) 减少麻醉药的副作用,消除一些不利的神经反射。4) 提高痛阈,缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛

7、效果。2.常用药安定镇静药:常用药有地西泮(安定)、异丙嗪(非那根)。催眠药:能预防局麻药的毒性反应,为各种麻醉前常用药物。常用药有苯巴比妥钠(鲁米那钠)。镇痛药:常用药有吗啡、哌替啶(度冷丁)。吗啡对于小儿、老人应慎用;孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。抗胆碱药:是各种麻醉前不可缺少的药物(全麻和椎管内麻醉)。常用药有阿托品、东莨菪碱。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品,可选用东莨菪碱。3.并发症的预防、处理(1)恶心、呕吐:对呕吐频繁者,保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物;(2)窒息:完善术前胃肠道准备,择期手术前常规禁食8-12小时,禁饮4小时,以保证胃排空,避免术中发生胃内

8、容物反流、呕吐或误吸;清理口腔,一旦病人发生呕吐,立即清理口腔等处的呕吐物,以免因口腔内残存物造成误吸;(3)呼吸道梗阻(最常见)4.腰麻后疼痛的预防和护理1) 麻醉时用小针头穿刺2) 提高穿刺技术,避免反复穿刺3) 围手术期充分补液,并预防脱水4) 腰麻后给予平卧位46小时5) 对头痛者,予以平卧位,按医嘱给予镇痛药5.局麻药毒性反应的预防和护理1) 避免局麻药注入血管:每次注射前需回抽,确认无血方可注入2) 限制局麻药的总量:一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射,年老体弱者减半,血液循环丰富部位减半3) 加入适量的肾上腺素:加入适量的肾上腺素可以收缩血管,减缓局麻药的吸收4) 给予

9、麻醉前用药:给予地西泮和巴比妥类药物5) 注意观察:积极处理毒性反应:一旦发生,立即停止注药,予以吸氧手术室管理第一、二、三节自己看书,一般考选择题。1.常用手术体位仰卧位:最常见。适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等,乳腺手术术侧近床边,甲状腺手术垂头仰卧位;侧卧位:适用于胸、腰部和肾手术,半侧卧位适用于胸腹联合手术;俯卧位:用于脊柱及其他背部手术;膀胱截石位:适用于会阴部、尿道和肛门部手术;半坐卧位:适用于鼻咽部手术。手术前后病人的护理1.根据手术时限性分类急症手术:外伤性肝脾破裂和肠破裂等;限期手术:各种恶性肿瘤切除术;择期手术:一般良性肿瘤切除术。2.术前评估要点(1)用药史:抗

10、凝药(致术中出血)、镇静降压药(诱发低血压致休克)、利尿药(低钾致心脏骤停)、皮质激素(致消化道出血)、降血糖药;(2)心血管系统:脉搏速率、节律和强度;血压;皮肤色泽、温度及有无水肿;体表血管有无异常;有无增加手术危险性因素如高血压、冠心病、贫血或低血容量;(3)呼吸系统:胸廓形状;呼吸频率、深度和形态(胸式/腹式呼吸);呼吸运动是否对称;有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等;有无上呼吸道感染;有无增加手术危险性因素如肺炎、肺结核、支扩、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。3.术前准备:(1) 呼吸道准备 戒烟:术前戒烟2周 抗感染:抗生素,超声雾化 深呼吸:胸部手术者,训练腹式

11、呼吸;腹部手术者,训练胸式呼吸 有效咳嗽:取坐位或半坐卧位,上身微前倾,先轻咳数次,再深吸气 后用力咳嗽(2)胃肠道准备 一般手术:手术前12小时禁食,4小时禁饮 胃肠道手术:术前12日开始进流质饮食,手术前12小时禁食,4小时禁饮。 置胃管或洗胃:适用于胃肠道手术病人 灌肠:一般手术:术前晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术:手术前2日晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次,术前晚及手术日晨行清洁灌肠。 (3)心血管系统准备 血压在160/100mmHg以下者不必特殊准备;原接受口服降糖药治疗者,术前改用胰岛素皮下注射;血压过高者术前选用合适药物降压至一定水平;急性心肌梗死病人6个月内不施

12、行择期手术,6个月以上,只要没有心绞痛发作,在监护条件下可施行手术;心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手术;4.术日晨的护理(1)进入手术室前的准备:若发现病人有不明原因的体温升高,或女性病人月经来潮情况,应延迟手术日期;(2)准备麻醉床;(3)改善或纠正营养不良:血浆清蛋白值在30-35g/L的病人应尽可能通过饮食补充能量和蛋白质;若低于30g/L则可在短期内通过输入血浆或人体清蛋白制剂等纠正低蛋白血症;对不能进食或经口摄入不足的营养不良病人,可给予肠内、外营养支持以有效改善病人的营养状况,提高对手术的耐受力。5.根据麻醉方式安置卧位 全麻:去枕平卧,头偏向一侧 蛛网膜下腔麻醉:去枕

13、平卧12小时 硬膜外麻醉:平卧6小时,可不去枕 颅脑手术后,如无休克或昏迷,取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位(而不是头抬高!) 颈、胸部手术后采用高半坐卧位 腹部手术后采用低半坐卧位 脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位 四肢手术后抬高患肢 休克病人应采用仰卧中凹卧位。6.术后病情观察和记录(1)观察生命体征:中小型手术者术日每小时测量脉搏、呼吸、血压,监测6-8小时至生命体征平稳;大手术或可能出血者须严密观察,每15-30监测生命体征,至病情稳定后改为每1-2小时测1次;(2)观察尿液色和量:必要时记录24小时液体出入量;(3)加强巡视和观察:若病人出现脉搏变快、弱,脉压变小,血压下降,

14、呼吸急促,每小时尿量小于50ml时应及时报告医生。7.术后不适及处理(1)切口疼痛:遵医嘱给止痛药,必要时肌内注射哌替啶等;(2)发热:外科手术热可不需特殊处理,高热者给予物理降温,如冰袋降温、酒精擦浴等,必要时应用解热镇痛药物;(3)恶心呕吐:平卧且头偏向一侧,以防误吸,观察呕吐及呕吐物情况,必要时遵医嘱给予镇静剂或止吐药;(4)腹胀:早期下床活动,禁食、胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠;(5)呃逆:压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗;(6)尿潴留:无禁忌者可协助其自行排尿,无效时导尿。第一次导尿量超过500ml者,应留置导尿管1-2天。第一次放尿量不超过800-10

15、00ml。8.切口愈合分类、分级 类切口:无菌切口v 类切口:可能有污染v 类切口:污染切口 甲级愈合:切口愈合优良,无不良反应 乙级愈合:切口处有炎症反应,但未化脓 丙级愈合:切口化脓,需切开引流处理。例题:甲状腺大部切除后切口愈合优良(I/甲)胃大部切除后切口血肿(II/乙)阑尾穿孔切除术后切口愈合优良(III/甲)9.术后并发症的处理(1)肺不张:翻身、拍背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗(2)深静脉血栓形成:抬高患肢、制动;忌经患肢静脉输液;严禁局部按摩,以防血栓脱落;给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗(3)切口裂开及内脏脱出:部分裂开用蝶形胶布固定切口,并用

16、腹带加压包扎;完全裂开立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器,后手术治疗,禁忌立即回纳腹腔内容物(4)伤口敷料渗血:打开敷料检查切口以明确出血情况和原因,按渗血程度进行处理:1)少量出血时,一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血;2)出血量大时,应加快输液,同时可输血或血浆,扩充血容量,并做好再次手术止血的术前准备。10.术后早期下床活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠道功能恢复和减少尿潴留的发生。外科感染护理1.外科感染的特点:多数为几种细菌引起的混合性感染;多有显著的局部症状和体征;感染常较局限,随着病理发展引起化脓、坏死等,使组织遭到破坏,

17、愈合后形成瘢痕组织,并影响功能。2.外科感染的临床表现(1)局部症状:红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状(2)全身症状:轻者可无全身症状;较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、纳差、出汗、心悸等一系列全身不适症状;严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至并发感染性休克和多器官功能障碍和衰竭。(3)特异性表现:如破伤风病人表现为强直性肌痉挛;气性坏疽和其他产气菌感染时,局部可出现皮下捻发音等。3.痈的切口处理(1)全身治疗:使用足量抗生素,休息、加强营养等治疗(2)局部处理:及时切开排脓,用“+、+”等切口,切口大而深,切除坏死组织4.丹毒(1)特点

18、:好发于面部,其次是四肢(下肢);蔓延很快,病变区域与周围正常组织界限清楚,很少有组织坏死或局部化脓,且有接触性传染性。(2)临床表现:起病急,一开始即有明显的全身症状。皮肤表现为鲜红色片状红疹,略隆起,中央较淡、边界清楚。局部烧灼样疼痛,红肿范围扩散较快,中央红色可转棕黄色,红肿区可有水泡,周围淋巴结肿大、触痛,感染加重可致全身脓毒症。若下肢反复发作可引起淋巴水肿,肢体肿胀,甚至发展为“象皮肿”。5.管状淋巴管炎(1)特点:常见于四肢,下肢最多见,常因足癣所致。以皮下浅筋膜为界可分浅深两种。浅层急性淋巴管炎表现为表皮下一条或多条红线,触之硬且有压痛;深层则无表面红线,但患肢肿胀,局部有条形触

19、痛区。6.破伤风的临床症状1) 潜伏期:破伤风潜伏期平均为612日,亦可短于24小时或长达2030日、甚至数月, 潜伏期越短,预后越差2) 前驱期:乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等,常持续1224小时3) 发作期:咬肌(牙关紧闭)面肌(“苦笑”面容)颈项肌(颈项强直)背腹肌(角弓反张)四肢肌(屈曲)膈肌(呼吸困难)创伤、烧伤护理1.创伤的临床表现(1)症状1) 疼痛:活动时加剧,制动后减轻,受伤2-3天后逐渐缓解。严重创伤并发休克时病人不能主诉,内脏损伤定位不确切;2) 发热:中重度损伤不超过38.5,中枢性高热可达40;3) 全身炎症反应综合征:体温38或36,

20、心率90次/min,呼吸20次/min或过度通气,PaCO24.3kPa(32mmHg),白细胞计数12109/L或小于4109/L或未成熟细胞0.1%(即体温升高,心率、脉搏加快;舒张压升高、收缩压正常或升高,脉压差减小;呼吸可加快,口渴、尿少、尿比重增高;食欲不振、饱胀;失眠;焦虑不安、昏迷等)(2)体征:生命体征不稳定;有创口和出血;压痛和肿胀;活动受限或功能障碍。2.烧伤(1)烧伤面积估计中国九分法:(头、面、颈)3、3、3,(双上臂、双前臂、双手 )7、6、5,(躯干前、后、会阴)13、13、1,(双臀双大腿、双小腿、双足) 5、21、13、7 注:成年女性双足及双臀各位6%;手掌法

21、:伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%,五指自然分开的手掌面积约为1.25%(2)临床表现一度:又称红斑烧伤。无水疱,烧灼痒痛,皮肤红斑浅二度:有水疱,水疱较大、壁薄,基底潮红,剧痛深二度:水疱较小,疱壁厚,基底红白相间,拔毛样痛,可见网状血管栓塞三度:无水疱,皮革样创面,焦痂,痂下有树枝样栓塞的血管,无痛觉,复合后有瘢痕,影响功能(3)护理措施1) 现场急救:迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送;2) 维持有效呼吸:氧浓度40%,流量4-5L/min;补充液体、维持有效循环:先晶后胶,先盐后糖,先快后慢,维持尿量在30-50ml/h;3) 加强创面护理,促进愈

22、合:抬高肢体,保持敷料清洁干燥,适当约束肢体,定时翻身,合理应用抗生素,控制病室温湿度。(4)补液计算伤后第一个24h补液 补液的量:每1%烧伤面积(、度)每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml,另加每日生理需水量2000ml。 补液的种类:胶体液和电解质液的比例为0.5:1 。补液速度:先快后慢,补液总量的一半应在上后8小时内输入,另一半在剩下的16小时完成。例如:某病人,体重60kg;浅度烧伤,面积为50%,伤后第一个24h补液总量为 50601.5+2000=6500(ml),其中胶体液为 500.5=1500ml,电解质液为 501=3000ml,水分为2000ml,补液总量的

23、一半3250ml在伤后8h 内输入。补液的顺序:先晶后胶、先盐后糖、先快后慢(5)特殊烧伤部位的护理:见书本P131肿瘤病人的护理1.良性肿瘤与恶性肿瘤的比较 青岛市中心医院肿瘤科马学真良性 恶性 生长方式生长速度边界与包膜质地与色泽侵袭性转移性复发 往往膨胀性或外生性生长. 通常缓慢生长. 边界清晰,常有包膜. 质地与色泽接近正常组织. 一般不侵袭,少数局部侵袭. 不转移. 完整切除,一般不复发. 多为侵袭性生长. 生长较快,常无止境. 边界不清,常无包膜. 通常与正常组织差别较大. 一般有侵袭与蔓延现象. 一般多有转移. 治疗不及时,常易复发.2.病因3.病理生理:发生发展可分为癌前期、原

24、位癌、浸润癌。癌前期:表现为上皮增生明显,伴有不典型增生;原位癌:通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌;浸润癌:指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展,破坏周围组织正常结构。转移方式有直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。TNM分期:T是原发肿瘤,N是淋巴结,M是远处转移。4.临床表现局部表现:肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状全身表现:早期不明显,或仅有消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等症状,晚期可出现全身衰竭症状,呈恶病质。5.分期震惊否认期:怀疑诊断,辗转求医;愤怒期:迁怒他人,无理取闹;磋商期:讨价还价,寻医求方;抑郁期:悲伤抑郁,自杀倾向;接受期:接受现实,心境

25、平和。6.术后感染的预防:术后早期下床活动可促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连,并可增进食欲、促进血液循环和切口愈合,应注意保暖和安全。7.化疗病人的感染和预防:每周检查血常规一次,白细胞低于3.5109/L者应遵医嘱停药或减量;血小板低于80109/L、白细胞低于1.0109/L时,应做好保护性隔离,预防交叉感染;给予必要的支持治疗,必要时遵医嘱用升血细胞类药;加强病室空气消毒,减少探视;预防医源性感染;对大剂量强化化疗者实施严密的保护性隔离或置于层流室。颈部疾病的护理1.损伤的典型表现(1)喉返神经损伤:一侧损伤:声音嘶哑;双侧损伤:失音、呼吸困难,甚至窒息(2)喉上神经损伤:损伤外支(运动

26、支):音调降低;损伤内支(感觉支):误咽、呛咳2.甲状腺术后常见并发症的护理1)呼吸困难和窒息 体位:病人取平卧位,以利呼吸和引流;保持伤口引流通畅;术后饮食:6小时可进温凉流食,禁忌过热流质,以免诱发手术部位血管扩张。急救:一旦发现病人呼吸困难,立即床旁抢救。拆除切口缝线去除血肿、吸痰等,必要时及时行气管切开。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者,应遵医嘱即用激素地塞米松30mg静滴注。无效者可行环甲膜穿刺或气管切开。2)喉返神经损伤:鼓励术后病人发音,经理疗后,一般在36个月内可逐渐恢复。3)喉上神经损伤:加强病人在饮食过程中的护理,并鼓励多进食固体类食物,一般经理疗后可自行恢复。4)手足抽搐:

27、 观察:加强血钙浓度变化的监测;饮食:适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入;补钙:症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时,立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。3.术前药物准备的护理(1)开始即服用碘剂:2-3周后甲亢症状基本控制的体征:病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率90次/分以下,基础代谢率20%,腺体缩小变硬;(2)(必考)先用硫脲类药物,待甲亢症状基本控制后停药,再单独服用碘剂2周,再行手术。目的:因硫脲类药物能使甲状腺肿大充血,手术时极易发生出血,增加手术风险;而碘剂能抑制甲状腺素的释放,减少甲状腺的血流量,使腺体充血减少,腺体缩小变硬。4.碘剂的使用方法:常用复方碘化钾溶液,每日3次口服,第1日每次3滴,第2日每次4滴,依此逐日增加至每次16滴,然后维持此剂量。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放,不能抑制甲状腺素的合成,停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解,使原有的甲亢症状再现,甚至加重,所以,不打算手术者不宜服用碘剂!5.甲状腺危象(1)预防:

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