湖北社会保障卡申领表Word格式文档下载.docx

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王克东

性别*

男

出生日期*

1971.11

国籍*

中国

民族*

汉族

粘贴照片

或照片文件名

证件类型*

身份证<

户口本>

□香港特区护照/港澳居民来往内地通行证□澳门特区护照/港澳居民来往内地通行证□XX居民来往大陆通行证□外国人永久居留证□护照□其他□

证件号码*

证件有效期*

人员类别*

城镇职工□城镇居民□农村居民□其他□

人员状态

在职□退休□其他□

就业□退休□离休□退职□失业□无业□就读□务农□外出务工□其他□

户口性质

本省农业□本省非农业□外省农业□外省非农业□本省居民□外省居民□港澳台□外籍□

户口地址

市〔州县〔市、区街道〔乡、镇路〔社区、村号〔组

常住地址

固定

手机*

常驻地邮政编码

申领人通讯地址*

监护人姓名

监护关系

监护人姓名身份证号码

业务类型

新申领□补卡□

换卡□〔卡面信息变更□期满□损坏□其他□

是否加急〔仅限于补卡、换卡

是□否□

卡临时挂失□卡正式挂失□卡解挂□修改密码□卡密码解锁□卡密码重置□

注销□〔停保□转移□出国定居□死亡□其它□

合作银行

工商银行□建设银行□农业银行□中国银行□交通银行□邮储银行□

农信社〔农村商业银行□XX银行□汉口银行□招商银行□

代办人

代办关系

代办人姓名身份证号码

申请人已认真阅读和了解《XX省社会保障卡申领规则》〔详见背面,自愿遵守申领规则各项规定,保证所填信息准确无误,对所填写的信息负责。

申请人签名：

申请日期：

年月日

经办人

〔签字

受理日期

受理单位〔盖章

注：

标有"

*"

的栏目为必填项

常