结肠癌诊治规范-.ppt

结肠癌诊治规范-.ppt

《结肠癌诊治规范-.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结肠癌诊治规范-.ppt（43页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2008结肠癌诊治规范复旦大学复旦大学肿瘤医院瘤医院肿瘤内科瘤内科李李进结肠癌治疗的焦点1.结肠癌手术原则？

结肠癌手术原则？

2.结肠癌的复发风险有多大？

结肠癌的复发风险有多大？

3.什么样的患者需要辅助化疗？

什么样的患者需要辅助化疗？

4.如果要做，什么是最佳方案？

如果要做，什么是最佳方案？

5.如何制定晚期结肠癌化疗方案？

如何制定晚期结肠癌化疗方案？

6.如何应用单克隆抗体？

如何应用单克隆抗体？

结肠癌手术原则结肠癌手术原则手术仍然占重要地位，甚至更高手术仍然占重要地位，甚至更高手术技巧本身近十年没有重大进步手术技巧本身近十年没有重大进步创造条件进行手术治疗创造条件进行手术治疗无瘤技术无瘤技术注意清扫淋巴结注意清扫淋巴结结肠镜结肠镜术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔术前必要的检查和评估（胸腹部盆腔CT）什么患者需要辅助治疗？

手术分期手术分期病人诊断数病人诊断数（）（）5年生存年生存（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系统辅助治疗系统辅助治疗辅助治疗效果如何？

19905-FU/lev优于单纯手术优于单纯手术19945-FU/LV优于单纯手术优于单纯手术19985-FU/LV优于优于5-FU/lev19986个月个月=12个月个月1998大剂量大剂量LV（RPMI）=低剂量低剂量（Mayo）1998周方案化疗周方案化疗=月方案月方案（QUASAR）2002FOLFOX优于优于LV5FU2MOSAIC2005ASCO的4年DFS结果deGramontetal,ASCO2005,Abstract35010020406080100无疾病生存无疾病生存（%）HR95%CI:

0.770.650.906.6%FOLFOX4279/1123（24.8%）LV5FU2345/1123（30.7%）月612182430364248546066p0.001Datacutoff:

16Jan.20054年无疾病生存（2005ASCO）II期与期与III期病人期病人deGramontetal.ASCO2005;Abstract3501Datacut-off:

16January2005月月HR（95%CI）:

0.82（0.601.13）StageII0.75（0.620.89）StageIII1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.00FOLFOX4:

LV5FU2:

6661218243036424854604-yr:

8.6%4-yr:

3.5%3-yr:

7.2%672StageIII675StageIII451StageII448StageIIFOLFOX4:

LV5FU2:

无疾病生存无疾病生存II期患者较少从辅助治疗中受益。

可是，我们能识别高危的II期病人吗?

高危的高危的II期病人指至少含以下一项：

期病人指至少含以下一项：

T4肠梗阻肠梗阻肿瘤穿孔肿瘤穿孔低分化肿瘤低分化肿瘤静脉侵犯静脉侵犯送检淋巴结送检淋巴结20个送检淋巴结个送检淋巴结1120送检淋巴结送检淋巴结110送检淋巴结送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果如果10个送检淋巴结，则诊断效力降低个送检淋巴结，则诊断效力降低II期病人送检淋巴结数目与生存的关系（INT-089的再分析）的再分析）最佳辅助化疗方案FOLFOXXELOXLV/5-Fu（不能耐受化疗者）为什么不用伊立替康进行辅助化疗？

伊立替康辅助化疗PETACC-3:

ASCO20053278例II期/III期945/2333随机随机FLV5FU2:

5-FU静注静注400mg/m2CI:

600mg/m2/FA:

200mg/m2N=1050IF依立替康依立替康:

180mg/m2+LV5FU2,n=1040主要终点：

DFS（III期）次要终点：

RFS（III期）,DFS（II期&III期），OS,SafetyVanCutsemetal,ASCO2005,AbstractLBA8时间（月）时间（月）369121518212427303336394245481.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10000IFIFFF生存率比生存率比无疾病生存无疾病生存VanCutsemetal,ASCO2005,AbstractLBA8IF63.3%F60.3%3年年DFSP=0.091HR:

0.89（95%CI:

0.77-1.11）伊立替康伊立替康一线治疗一线治疗p0.0520.116.98.5*6.454*315-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA（AIO）EORTC2003p0.0514.8*12.812.07.0*4.34.239*21185-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA（Mayo）伊立替康伊立替康Saltz2000p0.0517.4*14.16.7*4.441*235-FU/FA/伊立替康伊立替康5-FU/FA（AIO）Douillard2000P中位生存中位生存月月TTP/PFS月月RR%方案方案FOLFOX-4vsLV5FU2deGramontetal.JClinOncol.2000;18:

2938.LV5FU2FOLFOX4P值值RR22.3%50.7%0.0001MedianPFS6.290.0003mOS14.716.20.12奥沙利铂奥沙利铂一线治疗一线治疗IFL贝伐单抗在转移性结直肠癌中的III期研究（AVF2107g）IFL推注5-FU500mg/m2亚叶酸钙20mg/m2依立替康125mg/m2用药4/6周疾病进展后疾病进展后不接受贝伐单抗治疗不接受贝伐单抗治疗HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:

2335425-FU/LV推注推注5-FU500mg/m2亚叶酸钙亚叶酸钙500mg/m2用药用药6/8周周贝伐单抗5mg/kg每2周1次先前未曾治疗的转移性CRCPDPDPD推注IFL+安慰剂（n=412）推注IFL+贝伐单抗（n=403）5-FU/LV+贝伐单抗（n=110）疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗疾病进展后疾病进展后可接受贝伐单抗治疗可接受贝伐单抗治疗IFL贝伐单抗III期试验的生存期概率1.00.80.60.40.20010203040生存期（月）IFL+安慰剂IFL+贝伐单抗中位生存期（月）IFL+安慰剂：

15.6vsIFL+贝伐单抗：

20.3HR：

0.66，P=0.00004HR=风险比HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:

233542CPT-11180mg/m2IV+LV5FU2FOLFIRIL-OHP100mg/m2IV+LV5FU2RFOLFIRIPDPDPDA组组B组组PDTournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.2004V308设计GERCOR协作组随机对照研究FOLFOX6FOLFOX656%0.990.264%15%FOLFIRI（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一线二线治疗的OS（月）一线治疗的PFS（月）54%缓解率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A组组B组组P值值NS8.58.00.003二线治疗的PFS（月）2.54.2序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期一线二线治疗的TTP（月）14.211.80.64TournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.2004药物与生存的关系11个III临床,共5768例病人Grothey&Sargent,JCO200501020304050607080静滴5-FU/LV+伊立替康静滴5-FU/LV+奥沙利铂静注5-FU/LV+伊立替康依立替康+奥沙利铂静注5-FU/LVLV5FU22221201918171615141312中位生存中位生存（mo）应用应用3药的比率药的比率（%）P=.0001一线治疗方案一线治疗方案EPIC的试验设计Cetuximab/IrinotecanIrinotecan以奥沙利铂为基础以奥沙利铂为基础的一线治疗失败的一线治疗失败Survival分层因素分层因素:

研究中心研究中心ECOGPS（0-1,2）主要终点主要终点:

总生存总生存（OS）次要终点次要终点:

PFS,RR,DCR,Safety,QoL样本量样本量:

221个中心，个中心，1298例患者例患者N=648N=648N=650N=650Abstract#40032007ASCOannualmeetingPROPORTIONPROGRESSIONFREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0mo2.6moMONTHSMONTHSHR=0.69295%CI=0.6170.776西妥昔单抗西妥昔单抗+伊立替康伊立替康;N=648伊立替康单用伊立替康单用;N=650P-value=3524以往奥沙利铂用药以往奥沙利铂用药有有922无无1524Cunninghametal.NEnglJMed2004;351:

337-345EGFR的传导通路有效率（%）5937010203040506070CRYSTAL（540例例）OPUS（233例例）4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔西妥昔+FOLFIRI西妥昔西妥昔+FOLF0XCRYSTALKRAS野生型野生型:

HR=0.68p=0.017进展风险降低32%OPUSKRAS野生型野生型:

HR=0.57p=0.016进展风险降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月月无无进展生存展生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月月无无进展生存展生存西妥昔+化疗（KRAS野生型）如何处理可切除的转移病灶？

如何处理可切除的转移病灶？

以FOLFOX4方案行围手术期化疗治疗可手术的转移性结直肠癌EORTCIntergrouptrial40983Nordlinger,et.al.TheLancet2008;371:

1007-1016研究方案随随机机分分组组手术手术FOLFOX4FOLFOX4手术手术6周期周期（3月月）病例数病例数=364病人病人6周期周期（3月月）结果接受化接受化疗接受手接受手术%3-年年PFS绝对差异差异HazardRatio（ConfidenceInterval）P-value所有患者所有患者182182+7.3%（28.1%to35.4%）0.79（0.62-1.02）P=0.058符合条件符合条件患者患者171171+8.1%（28.1%to36.2%）0.77（0.60-1.00）P=0.041切除患者切除患者151152+9.2%（33.2%to42.4%）0.73（0.55-0.97）P=0.025FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗FOLFIRI对照LV5FU主要目标：

DFSYchouetal,ASCO2008研究方案随随机机分分组组手术手术FOLFIRI12周期周期病例数病例数=153病人病人LV/5-FU12周期周期病例数病例数=153病人病人结果：

1-yearDFS:

63%比77%;2-yearDFS:

46%比51%手术治疗是关键，淋巴结检查数量手术治疗是关键，淋巴结检查数量12III期与高危期与高危II期患者需要辅助化疗期患者需要辅助化疗奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位含奥沙利铂或伊立替康方案可用于一线化疗，并可互为二线含奥沙利铂或伊立替康方案可用于一线化疗，并可互为二线有效药物全用到可以获得