牛奶蛋白过敏诊治.ppt

牛奶蛋白过敏诊治.ppt

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牛奶蛋白过敏（牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与的诊断与治疗治疗陈同辛陈同辛陈同辛陈同辛上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所上海市儿科医学研究所雀巢公司培训（雀巢公司培训（雀巢公司培训（雀巢公司培训（2009-3-92009-3-92009-3-92009-3-9，重庆），重庆），重庆），重庆）在婴儿和低龄儿童在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反是最常见的食物不良反应应5%-15%儿童存在着疑似儿童存在着疑似CMPA/I的症状的症状发病率实际为发病率实际为2%-3%（激发试验结果）（激发试验结果）牛奶蛋白过敏或不耐受（牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率）发生率儿童牛奶儿童牛奶蛋白过敏蛋白过敏和不耐受和不耐受（CMPA/I）与特应）与特应性疾病的性疾病的临床过程临床过程1749婴儿（婴儿（1年中出生）年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似症状疑似症状39（2.2%）（）（1.5-2.9%）确诊）确诊CMPA/I78未确诊未确诊CMPA/I9（0.5%）（）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗母乳可抗CMPFig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cowsmilkprotein;CMPA/I,cowsmilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749（6.7%）hadsymptomssuggestiveofcowsmilkproteinallergy/intolerance（CMPA/I）duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.52.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcowsmilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort（95%confidenceintervalof0.20.9%）HostA,etal.Clinicalcourseofcowsmilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13（Suppl.15）:

2328CMPA/I的预后（的预后

（1）HostA,etal.Clinicalcourseofcowsmilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13（Suppl.15）:

2328CMPA/I的预后（的预后

（2）HostA,etal.Clinicalcourseofcowsmilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13（Suppl.15）:

2328CMPA/I的预后（的预后（3）HostA,etal.Clinicalcourseofcowsmilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13（Suppl.15）:

2328Fig1疑似食物过敏患儿的临床评估疑似食物过敏患儿的临床评估病史病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验筛查试验血清总血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定诊断确定对照的口服激发试验对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:

584-589牛乳蛋白过敏的表现牛乳蛋白过敏的表现（CMPA）（CMPA）大多数牛乳蛋白过敏婴儿在大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状月龄之内出现症状大多数婴儿有二种或更多大多数婴儿有二种或更多的症状的症状症状症状:

呕吐呕吐,胃肠道症状胃肠道症状:

食用后食用后最快最快1-2小时小时腹泻腹泻:

食用后食用后2-6小时小时Hostetal.,Allergy1990食物过敏食物过敏:

症状症状急性过敏综合征急性过敏综合征!

喘息喘息哮喘哮喘咳嗽咳嗽鼻炎鼻炎湿疹湿疹搔搔痒痒皮疹皮疹荨麻疹荨麻疹水肿水肿干燥干燥腹泻腹泻直肠出血直肠出血呕吐呕吐拒食拒食生长发育迟缓生长发育迟缓反流反流便秘便秘腹痛腹痛口腔过敏综合征口腔过敏综合征咽咽/唇唇/舌舌水肿水肿/搔痒搔痒特应性皮炎（特应性皮炎（AD）与）与CMPA/I单纯单纯AD（平均年龄（平均年龄17.6m）:

CMPA/I发生率发生率37%（20/54例）例）1岁内岁内CMPA/I儿童儿童:

AD发生率发生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56（Suppl67）:

105-8大多具有特应性疾病家族史大多具有特应性疾病家族史牛奶蛋白使其症状发生改变牛奶蛋白使其症状发生改变多种食物不耐受多种食物不耐受/过敏性疾病过敏性疾病持续存在的牛奶过敏持续存在的牛奶过敏/不耐受不耐受:

特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎特应性皮炎病愈的患儿大多出现鼻炎/哮喘哮喘吞咽困难，呕血，黑便吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心反刍，恶心/嗳气嗳气弓腰，心动过缓弓腰，心动过缓呃逆，呃逆，SANDIFERS综合征综合征吸入，喉炎吸入，喉炎/喘鸣喘鸣感染，声嘶感染，声嘶腹泻，腹泻，血便，血便，鼻炎鼻炎鼻粘膜充血，鼻粘膜充血，过敏症过敏症便秘，湿疹便秘，湿疹/皮炎皮炎血管性水肿，血管性水肿，嘴唇水肿嘴唇水肿荨麻疹荨麻疹/搔搔痒痒易激惹易激惹肠绞痛肠绞痛拒食拒食生长发育障碍生长发育障碍呕吐呕吐反流反流缺铁性贫血缺铁性贫血呼吸暂停呼吸暂停/婴儿猝死综合婴儿猝死综合征征喘息喘息睡眠障碍睡眠障碍胃食管返流胃食管返流牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:

972-8416%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响19例例CMPA/I婴儿婴儿（平均年龄（平均年龄5月）：

月）：

9例食管炎、例食管炎、9例例胃胃/十二指肠炎性十二指肠炎性AAF治疗治疗3个月，个月，2周内症状缓解周内症状缓解激发试验：

激发试验：

12/19不耐受普通婴儿奶粉不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛婴儿肠痉挛胃食管返流症胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标最常为IgE识别:

酪蛋白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白过敏原牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原检测体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：

新鲜或完整）：

新鲜或完整CMP提提取液取液血清特异性血清特异性IgE水平检测：

水平检测：

RAST斑贴试验（斑贴试验（APT）：

非）：

非IgE介导的过敏反应介导的过敏反应食物激发试验：

金标准食物激发试验：

金标准皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）F风团风团3mm，伴有皮肤潮红，伴有皮肤潮红F风团阴性对照的风团风团阴性对照的风团3mm，且，且阳性对阳性对照风团照风团50%F风团风团8mm（牛奶蛋白过敏牛奶蛋白过敏100%特异性）特异性）KarilaC.ArchPediatr2002;9（Suppl3）:

338343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:

1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:

415-24.对对IgE介导介导的过敏反应的检测的过敏反应的检测何为阳性何为阳性?

*SPT阳性代表机体阳性代表机体已被致敏，临床已被致敏，临床尚并不一定过敏尚并不一定过敏*敏感性高：

敏感性高：

3mm，95%可除可除外外IgE介导的过敏介导的过敏*特异性低：

阳性特异性低：

阳性反映对于激发试反映对于激发试验的预期不确定验的预期不确定RAST特异性特异性IgE检测检测特异性强，敏感性差特异性强，敏感性差高阴性预测值高阴性预测值低阳性预测值低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感通常不如皮肤试验敏感优点：

优点：

SichererSH.AmFamPhysician1999;59:

415-24不受药物和过敏症状影响不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者用于严重皮炎不能做皮试者CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,20:

584-589特异性特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）诊断性食物激发试验诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性据特异性IgE预期值确定是否性激发试验预期值确定是否性激发试验方法（方法（CPMA）：

）：

先滴1滴在口唇（15min）然后改为口服，并逐渐增加剂量：

0.51.03.0103050100ml/30min结束后观察2hr无反应后250ml/d，持续1w以疑似症状是否再现为阳性以疑似症状是否再现为阳性对于牛奶过敏的婴儿和儿童对于牛奶过敏的婴儿和儿