麻醉药品和精神药品管理表格Word文档格式.docx
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单位
数量
批号
有效期
生产单位
供货单位
质量情况
验收结论
验收人
保管人
表2麻醉药品、第一类精神药品入出库记录
日期
品名
入
出
领用单位
发药人
复核人
领药人
入出
表3麻醉药品、第一类精神药品退回登记表
回收部门:
病人姓名
药品名称
质量状态
退回人签字
收回人签字
备注
表4麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表
申请医疗机构:
申请日期:
拟申请销毁药品
生产企业
销毁理由
医疗机构药学部门意见:
(盖章)
年月日
医疗机构意见:
卫生行政部门意见:
一式两份,医疗机构和卫生行政部门各一份
表5麻醉药品、第一类精神药品销毁记录
销毁执行科室:
销毁地点:
销毁日期:
销毁药品
销毁方式
卫生行政部门监督人员签字:
执行人员签字:
表6麻醉药品、第一类精神药品周转柜(库)消耗登记表(推荐)
药品名称:
规格:
单位:
月份
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
入/支/存
上月结入
逐
日
消
耗
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
本月合计
结转下月
管理人签字
全年收入
全年支出
全年结存
表7麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
剂型:
规格:
患者姓名
处方医师
处方编号
处方日期
下次取药时间
表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录
回收科室:
回收人
表9麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录(推荐)
销毁地点:
销毁执行时间:
销毁执行人员(签字):
附件10
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:
一、患者所拥有的权利:
(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利;
(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利;
(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门:
电话:
二、患者及其亲属或者监护人的义务:
(一)遵守相关法律、法规及有关规定;
(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史;
(三)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院;
(四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示:
(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应法律责任。
(二)违反有关规定时,患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。
医疗机构(章):
患者(家属)签名:
经办人签名:
年
月
日
日
欢
迎
您
的
下
载
,
资
料
仅
供
参
考