齿颚矫正临床治疗指引Word格式文档下载.docx

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4.用藥病史

5.特殊的測試（SpecialTests）:

包括發音和吞嚥

6.口內和口外檢查

⏹全口無牙主要遵循的診斷要求包括以下八項（每一項目細分為數種不同狀況）：

i.下顎齒槽骨高度。

ii.上顎殘餘牙嵴型態。

iii.下顎肌肉附連狀況。

iv.上下顎骨關係位置。

v.是否需要贋復治療前的手術要求。

vi.上下顎骨間的空間。

vii.舌頭的解剖位置。

viii.其它（是否具有因系統性疾病而引起的口腔表徵、精神層面、顳顎關節障礙、皮膚感覺異常病史、惡言面缺陷、運動失調等問題）。

⏹部份缺牙和完整齒列患者主要遵循的診斷要求包括以下四項（每一項目細分為四種狀況---理想或輕微、中等性的、相當多的、嚴重的問題）：

ix.缺牙區的位置和範圍。

x.支台齒的狀況。

xi.咬合模式。

xii.殘餘牙嵴的狀況。

診斷用紀錄

診斷用紀錄可能因患者的治療複雜程度有所不同。

治療前完整之紀錄，應包括下列三類：

1.口外及口內影像。

2.包含前庭、齒槽骨和牙齒模型的取得（包含使用咬合器的面弓及中心關係記錄，將模型至位置咬合器，以便於分析咬合和齒列關係）。

3.口內根尖片和全景x光片或測顱X光片。

診斷和治療計畫

診斷和治療具有密不可分的關係。

根據收集的資料做出正確的診斷，以患者能了解的字句和患者及其家屬詳細溝通和說明，確定患者明白治療的步驟、時間與不可預期併發症之後，擬訂符合患者需求的治療計劃來改善患者主訴。

治療計劃於治療過程中應定期檢討改善並做修正（有鑒於醫療糾紛的日益增多，必要時由具有法定行為能力的人簽署治療同意書）。

固定贋復治療的一般流程

第一次門診：

印製研究模型、拍攝口內照片和拍攝X光片

建議準備用物---

1.利用UtilityWax將現成的印模牙托邊緣加至適當高度以Alginate印製診斷用模型。

2.以Paraffinwax取得正中關係咬合紀錄（蠟片必須均勻且充分的軟化，重複三次確認上下顎咬合關係的可重複性）。

3.紀錄患者口內及口外照片。

第二次門診：

製作臨時假牙

1.以Silicone（Puttytype）或是Alginate先印取未拆除舊的牙冠或未修磨的牙齒外型。

2.用高速手機和適當的鑚針拆除舊牙冠並修磨牙齒後，將事先印取的牙齒外型覆蓋至牙弓上，在樹脂完全硬化之前移出口內（有牙周病的患者必須避免樹脂流入倒凹區域）。

3.利用小毛刷添加液體和粉末進行reline的步驟（reline之前可以在咬合面鑽一個小洞，避免因添加的材料過多導致咬合過度提高）。

4.修整牙齒外型，避免overhang和overcontoure，與支台齒必須具有良好的密合度。

5.打平和拋光減少牙菌斑堆積，維持牙周組織之健康。

※臨時贋復物的目的：

1.減少被修磨過的牙齒不適及敏感。

2.維持患者的美觀及功能。

3.維持牙周組織的健康。

4.保護被修磨過的牙齒的邊緣。

5.防止鄰牙及對咬牙的移位。

※製作inlay、onlay或馬利蘭牙橋等贋復物的牙齒上的臨時填補材料則依牙齒被修磨的量及後續黏著時所使用的材料等不同條件因素，視情況而定。

第三次門診：

根管治療後金屬鑄心的印模

1.牙冠部分如果具有足夠的剩餘齒質結構時，則以銀粉、樹脂或金屬冠心（Core）復形牙冠部分的缺損。

2.牙冠部分如果沒有足夠的剩餘齒質結構時，則須製作金屬鑄心（Postandcore）。

依序以1-3號的G-Gdrill低速手機（G-Gdril需有stop）移除部份充填根管的馬來膠（剩餘的馬來膠必須離根尖3-5mm或移除1/2的齒槽骨嵴到根尖距離的馬來膠）。

以X-ray確認金屬鑄心長度之後，以NormalSaline將根管內沖洗乾淨，最後以小棉捲或紙針將根管內乾燥。

將適當長度及大小的魚骨頭塗佈均勻的Silicon黏著劑（adhisive）以Lentulospiral將Silicon注入根管內印製金屬鑄心模型或以Dura-lay製作金屬鑄心模型。

（因為某些品牌的手套會影響Silicon的反應，以Silicon印製金屬鑄心模型時必須避免手套碰觸魚骨頭）。

3.黏著臨時假牙之前以小棉球和Caviton充填牙冠部分的空間（必要時須進行reline）。

第四次門診：

根管治療後金屬鑄心的裝著

1.以輕柔的方式將金屬鑄心置入根管內，以Occlude來檢視金屬鑄心與根管壁接觸的部位，以高速手機修整金屬鑄心上Occlude被推開的部位（應避免過度用力導致牙根裂開）。

2.以X-ray確認金屬鑄心定位並修整金屬鑄心以得到製作假牙時所需的空間之後，將金屬鑄心的牙冠部分拋光，利用噴砂機將金屬鑄心上的Occlude清除乾淨，以NormalSaline和小棉捲將根管內的Occlude及水氣移除。

3.先以Lentulospiral將ZPC（調好後將調刀靠在Lentulo上）置入根管內，接著將金屬鑄心沾上ZPC緩慢且輕柔的置入根管後以穩定的力量將金屬鑄心定位，直至黏劑完全反應（必須讓多餘的黏劑流出根管以避免內存在過度的應力，導致日後牙根裂開）。

4.臨時假牙進行reline並確認咬合高度之後黏著臨時假牙。

第五次門診：

排齦、支台齒的印模和紀錄咬合關係

1.以直徑0.16或0.18mm的bur進行支台齒終接線的修整（必須確認終接線沒有zipping存在且支台齒是平滑圓順的外型）。

2.以小直徑的排齦刀將含有Hemodent或止血劑排齦線（2個0或3個0）以溫和的力量置入牙齦溝中（建議從鄰接面開始置入排齦線，排齦刀的方向朝向牙齒，必免造成牙周組織流血）。

3.排齦線必須置入4-5分鐘之後將Silicon的lightbody/agar/polyether注入支台齒周圍，印模用牙托上放置配合的印模材料後以穩定無壓力的方式將牙托定位（polyether不可以用再有倒凹或牙周病嚴重的病人，此類患者以其它印模材料印模時建議用UtilityWax進行block-out的步驟，避免印模材料反應完全之後出現無法移除的窘境）。

4.以Paraffinwax取得正中關係咬合紀錄（蠟片必須均勻且充分的軟化，重複三次確認上下顎咬合關係的可重複性）。

5.進行比色板和填寫技工單。

在牙科的工作場所中最常存在的光線來源是螢光和白熱光，不是純白光。

一般普通的白熱光電燈泡發出較高濃度的黃光波長，而螢光則是以藍光波長為主。

傳統上藝術家通常以北方的日光當作工作室的光源，因為它最接近完整的白光光譜，而被當作正常標準光源。

共通的標準應當遵循：

A.選色時比色部位應當位於與眼睛相同水平的位置，因為此時最多的視網膜內感覺顏色部分錐細胞被使用。

B.瓷牙比色時常會出現的困擾是同色異構現象（Metamerism），亦即當兩個不同顏色結構的物體在某一光源下表現出相似的色澤，但在其他的光源下則有不一樣的結果。

為了避免此現象應於不同的光源下重複確認所選用的色相。

C.比色之前應先將周圍牙齒上的染色除去。

D.牙齒表面的水氣含量較少時會增加牙齒的濃淡程度，所以最好在患者來門診時就先完成比色步驟。

E.太明亮的衣服及口紅都應移除。

F.比色的過程應將比色板放到嘴唇下面，以確保擁有相同的背景，然後快速選定色相，以避免因眼睛視覺疲乏所造成的誤差。

比色之前凝視灰藍顏色可以恢復視覺疲乏，因為它可以平衡所有顏色感受器，並使眼睛對黃顏色的牙齒重新具有敏感性。

6.臨時假牙進行reline和黏著。

※印好的模型要將口水及雜質沖掉，用沾溼的擦手紙覆蓋住模型以避免模型過度乾燥，模型灌石膏的時機依不同的材料及廠牌而異。

倒模時最好是利用真空攪拌機以減少氣泡，模型上多餘的水分要甩掉，以探針少量的將石膏帶入模型內。

當石膏超過牙冠高度時，不必再將牙托持續置於震盪器上，以避免氣泡再度出現；

放置倒好石膏的牙托時，牙托的後緣要高於把手處且不要接觸到桌面或物品，以免模型變形。

第六次門診：

試戴永久贋復物和暫時黏著

一、製作完成贗復體的口外檢查：

包括利用放大鏡檢查牙冠邊緣與終接線是否密貼、鄰接面是否有接觸、牙冠外型是否合乎自然輪廓和金屬支架與瓷牙部份是否接合良好，兩者之間無裂隙。

二、鄰接面接觸點：

這是臨床調整的第一個步驟，因為過緊的接觸點使贗復體無法正確置位而出現邊緣不密貼，後續的步驟也都將不具意義。

接觸點的大小、位置、形狀及鬆緊度必須與自然牙齒相似，一般以不含蠟的牙線來輔助檢視，讓牙線能輕易的劈啪一聲即通過並與自然齒列上其他牙齒鄰接面鬆緊度比較是臨床上常用的傳統方式。

理想的接觸點可以穩定支台齒與鄰接牙的相對關係及維持周邊的支持組織。

如果牙縫有塞住東西的感覺、全金屬假牙鄰接面上出現光亮點或牙線不易通過甚至斷裂則表示面鄰接面太緊，可以利用口紅染劑或咬合紙來協助調整。

鄰接面太鬆也是不可以的，如果鄰接面過鬆則會容易造成食物塞牙的現象，所以在調整時必需預留拋光時會被修磨的部分材料。

當出現塞牙的困擾時可以利用焊接或添加瓷粉來增加鄰接面的緊密度。

三、邊緣完整性：

為了減少黏劑外露被口水溶解，贗復體的邊緣與修磨牙齒應該有最大的適合度，贗復體邊緣處的黏劑厚度應越薄越好，所以模型上的支台齒終接線邊緣往咬合面1mm不可以有diespacer。

贗復體內側面可以用水溶性染劑、噴砂或彈性矽膠體的檢測膏狀材料將過度接觸的部分修整，使黏劑能達到均勻的厚度。

臨床上可利用尖銳的探針（約50μm）來評估邊緣為overhang、ledge或openmargin，前兩者皆可經由調整而被接受；

但當出現openmargin時則必須重新印模，除了以探針來檢測之外，對於牙齦下的贗復體邊緣密貼度則可在黏著前照張x光片來加以確認。

四、贗復體穩定性：

置放在支台齒上的贗復體在受到外力時不可以晃動或轉動，否則長期使用下會造成假牙鬆脫的失敗。

如果是因為贗復體內側面有小突起造成此現象時，是可以將其修整；

但如果是因為變形造成時，則必須重新印模。

贗復體不是藉黏劑來使之維持在支台齒上，被修磨的牙齒是否具有抗力形（resistanceform）和固位形（retentionform）才是最重要的。

五、咬合及外形的修整：

咬合調整是交付假牙時的最後一個步驟，其目的是要讓患者的口腔組織結構不會因為贗復體的製作而改變，包括靜態和動態的關係。

依據患者現有的咬合模式犬齒導引（canineguidance）或群體功能（groupfunction）讓中心關係和正中咬合之間沒有干擾產生，即下顎運動時非中心的咬合接觸應避開，咬合力量均勻分布；

咬合有接觸時須用力拉才能將咬合紙拉出或拉斷。

在調整咬合干擾點之前及中途必須隨時利用厚度測量器來檢測贗復物厚度是否足夠，如果有必要時，可將對咬牙作牙釉質整形術而不要將過薄的贗復物黏著在支台齒上，以免贗復物的強度不足日後造成破損。

臨床上最常使用的輔助器具是咬合紙，小心且正確的找出顯現清楚中心的記號（Bull’seye）之咬合干擾點，不要被咬合紙產生的污點所誤導，這種情形常出現在使用太厚的咬合紙。

瓷牙最好是在素瓷時做初步的咬合調整，因為咬合干擾點紀錄在素瓷上比釉化之表面容易，且釉化時瓷粉會有pyroplasticflow產生，所以在釉化後黏著前進行細微的咬合調整仍是必要的。

當患者有較大的immediatesideshift時，中心咬合周圍須有較大的自由空間，即後牙中央溝應較寬，前牙舌側隆凸的凹面亦應有較深且大的空間。

缺牙區橋體與軟組織接觸的設計和連接體的形狀及位置皆不可忽略，否則將會發生牙周組織受刺激的情況。

瓷牙的外型、表面的特性及顏色是否配合都是要加以評估的，如果齒頸部1/3外型過度肥胖容易造成牙周方面的問題。

建立適當的前牙切端位置及型態是達到適當平衡之美觀和功能的重要步驟。

當上唇處於放鬆的狀況時，上顎正門牙和側門牙平均可以稍微露出約1-2mm，顏面和門牙的中線應一致，我們亦可以觀察患者微笑時嘴唇的位置及發音狀況，如發F音時上顎正門牙會接觸在下唇朱紅色邊緣乾濕表面之交界線上。

適當的牙間楔隙可以明顯的分開每顆牙齒，窄且深的牙間楔隙可以增進贗復體間的陰影，使得贗復體具有真實性。

贗復體的線角及表面質感對於整體的外型也具有決定性的影響。

適當的線角可以產生變大或縮小之假像外型及立體感，我們於素瓷時應利用紅色鉛筆做記號，避免使用黑色或藍色鉛筆以免瓷牙被污染；

表面質感可以藉由鑽石磨石來修整，儘可能配合自然的釉質橫山脊，因為實際上牙齒色澤是由多個平面透過光線的反射及折射組合而成；

但是應避免過度強調這些細節而造成過深的溝槽，因為這些溝槽會抓住光線，反而會影響正常的反射及折射，模擬及複製自然牙齒上的缺陷及細節使之能與鄰近的組織融合為一。

最後評估贗復體的整體結果時應該將其表面潤濕，並與患者保持一定之距離站立姿勢時觀察。

於診療椅上利用外染色的技巧來調整修飾贗復物的顏色，常用的染色技術如下述：

A.鈣化不良的區域使用白色來表現。

B.齒頸部和鄰接面附近棕色及橘色染料可以使多單位的贗復物有加深及分開的幻覺。

C.利用白色和黃色以4:

1的比例混合並添加灰色於遠心處形成的陰影可以模擬出牙釉質上的裂縫，裂縫的染色則可以橘色和棕色混合來模擬。

D.較年長患者的下顎門牙因為長期使用所產生的磨耗，同樣可以由橘色和棕色來重現牙釉質和牙本質的交接線。

相反的在較年輕的患者則會出現高透明度的門牙切端，白色和黃色依4:

1的比例加於切端的舌側可以給予光暈的效果。

E.在唇側和舌側加入紫羅藍色可以增加透光性，如果加入主要的色相則可以抵銷透光性。

六、拋光或上釉：

瓷牙表面的光澤度是經由自體釉化的步驟形成，當贗復體被修整過或染色過後可以利用迷你上釉烤箱來處理，釉化的過程不可在真空的狀況下進行，否則表面會形成氣泡。

除了自體釉化的步驟來達到高度光滑的表面外，利用拋光技術亦可達到此目的，可藉由含鑽石顆粒的拋光輪組（如Komet的瓷牙拋光組）依次漸進拋光處理。

※一個好的贗復體需要牙醫師與技工彼此互相配合，牙醫師應將患者的需要及設計詳細告知技工，我們需檢視模型上贗復體是否符合標準要求，用超音波或具水柱的洗淨器把贗復體內側面技工操作所殘留的雜質洗淨，以免贗復體無法精確置位，另外得以探針小心溫和且緩慢的將支台齒上的臨時黏劑清洗乾淨，但是不必特別打亮已經修磨好的牙齒，以免喪失了支台齒的固持力。

提供邊緣密合度高的贗復體，以降低復發性齲齒的發生機率及周圍牙周組織的破壞是達到理想固定贗復治療的首要之務。

第七次門診：

永久贋復物更換永久黏著劑：

假牙的固持力不是藉由牙科用黏劑來達到的，只要有良好的retentionform、resistenceform和密合度，不管使用ZPC、HY-bond或樹脂黏著劑都能有良好的預後。

等待黏著劑硬化時最好是由牙醫師穩定的將贗復物定位，尤其是前牙；

以免錯誤的咬合位置造成前牙受到過度的斜向力量。

第八次門診：

回診檢查牙齦的健康狀況和患者維持口腔清潔的狀況，建立正確的清潔方式，告知患者至少每六個月須回診一次的重要性。

固定贋復物的保養方式和就診須知：

1.利用牙刷以貝氏刷牙法清潔頰側和舌側。

2.以牙線清潔兩顆牙齒中間區域。

3.橋體下方和橋體旁邊的支台齒用牙橋穿引器將牙線帶至橋體下方或利用牙間刷清潔橋體下方和橋體旁邊的支台齒。

4.暫時黏著的贋復物如有鬆脫或鬆動請馬上通知醫師並預約時間處理。

活動贋復治療---部分活動假牙的一般流程

印製參考模型和拍攝口內照片

1.利用UtilityWax將現成用來印取全口無牙牙嵴的印模牙托邊緣加至適當高度以Alginate印製診斷用模型。

2.以Paraffinwax取得正中關係咬合紀錄（蠟片必須均勻且充分的軟化，重複三次確認上下顎咬合關係的可重複性）。

3.進行口內軟組織和硬組織檢查，必要時安排口腔外科醫師進行製作假牙前的手術將多餘的組織移除。

4.紀錄患者口內即口外照片。

將牙齒做適當的修型之後，以現成的印模用牙托印取製作活動假牙金屬架的模型（事先應將參考模型以析量器-surveyor進行析量，確認假牙的置入和取出路徑、牙鈎的位置及導引面的位置）。

試戴活動假牙金屬架和紀錄上下顎關係（C.R.record）

1.將Occlude噴在乾燥的活動假牙金屬架上，當Occlude被移除的地方則為干擾處，以高速手機之鑽針進行調整。

2.確認垂直高度。

以咬合紙進行咬合點的檢視，修整位於活動假牙金屬架上過高的咬合點（如果上下顎剩餘的自然牙齒有穩定的接觸關係則以此為垂直高度；

如果上下顎剩餘的自然牙無法決定垂直高度則以全口假牙決定垂直高度的方式來進行該步驟）。

必要時以咬合面導量器（Bitefox）評估上顎咬合平面是否平行瞳孔連線和鼻翼耳珠線（ala-tragalline）。

當缺牙區域包含上顎前牙時必須藉由咬合蠟堤決定上唇的豐隆度和牙齒的位置。

3.以比色板選擇人工牙齒顏色，以面弓取得上顎與顱底的關係及上下顎的中心關係來將模型置位於咬合器。

蠟型假牙試戴（Denturetryin）

1.確認上下顎中心關係、人工牙齒顏色和形狀、垂直高度和上唇的豐隆度。

2.當上下顎中心關係出現誤差時，重新取得紀錄並將模型重新置位於咬合器。

於下一次門診再次確認上下顎中心關係後則進行樹脂煮聚步驟。

交付假牙（Deliver）

1.移除干擾假牙置入的樹脂後，將壓力顯示劑（PIP）均勻塗佈在假牙與齒槽嵴接觸面，在塗佈壓力顯示劑的表面噴上水氣後至入口內檢視過度壓迫黏膜的區域。

2.當假牙與黏膜有均勻的接觸之後調整咬合（如果犬齒的狀況良好則使用犬齒導引的咬合模式；

無法進行良好的犬齒導引時則選擇平衡咬合的咬合模式）。

第一次回診時間根據缺牙區域的大小來決定。

當承受咬合力量的區域主要在缺牙區的黏膜時，交付活動假牙之後24小時回診檢視是否有壓痛點（以ThomposonsMarker點出潰瘍或紅點的位置之後，將假牙定位，則可將潰瘍或紅點的位置轉移到假牙）。

第二次回診時間則視患者第一次回診狀況決定。

回診時，除了調整黏膜的壓痛點及咬合關係之外，檢查牙齦的健康狀況和患者維持口腔清潔的狀況也是必要的，建立患者正確的清潔方式和告知患者至少每六個月須回診一次的重要性。

特殊狀況

※修正模型印模（Altercastimpression）：

適應症---下顎雙側後牙缺牙的局部活動假牙

1.當活動假牙金屬架完成試戴後，在雙側缺牙區以光照式或自聚式的假牙基底用樹脂製作個人化牙托，以Greencompound進行雙側後牙區邊緣塑形（Bordermolding），印模時必須小心避免印模材料進入假牙金屬架和牙齒之間。

切除下顎雙側後牙缺牙區的石膏模型後，將假牙金屬架確實定位於石膏模型上，以珠狀緣飾蠟（beadingwax）和圍盒用蠟（boxingwax）完成珠狀緣飾和圍盒後倒模（倒模之前，必須以自來水測試是否有液體滲漏的情形；

除了必須將原始模型確實潤濕之外，可以在原始模型上製造粗糙面和倒凹區以避免模型分離）。

2.接下來的門診流程和局部活動假牙相同包括：

紀錄上下顎中心關係（C.R.record）、蠟型假牙試戴（Denturetryin）、交付假牙（Deliver）和回診。

活動贋復治療---全口活動假牙的一般流程

※印製參考模型的目的：

1.要評估患者口內狀況是否須先進行手術將過多或突起的骨頭移除、改善過度接近牙嵴頂端的唇繫帶或增加不足的前庭深度。

2.製作個人牙托。

3.製作臨時活動假牙。

全口假牙邊緣塑形（Bordermolding）

於口內檢視個人牙托是否與前庭最深區域有2mm的距離。

以Greencompound分區進行邊緣塑形（上顎邊緣塑形時，請患者張閉口和下顎左右移動的動作；

下顎邊緣塑形時，請患者張閉口、舌頭左右移動、舌頭往前伸出和舌頭往上往後抬高的動作）。

咬合蠟堤的評估和紀錄上下顎中心關係（C.R.record）

1.評估上唇的豐隆度、確認垂直高度、咬合平面位置。

（垂直高度可以藉由發音和是否有足夠的休憩顎關係（restjawrelation）來評估；

以咬合面導量器-Bitefox評估上顎咬合平面是否平行瞳孔連線和鼻翼耳珠線-ala-tragalline）。

2.以比色板選擇人工牙齒顏色，以面弓取得上顎與顱底的關係及上下顎的中心關係來將模型置位於咬合器。

3.以ThomposonsMarker將假牙後緣的位置作記號以便於轉移至模型上。

1.將壓力顯示劑（PIP）均勻塗佈在假牙與齒槽嵴接觸面，在塗佈壓力顯示劑的表面噴上水氣後至入口內檢視過度壓迫黏膜的區域。

2.當假牙與黏膜有均勻的接觸之後調整咬合達到平衡咬合。

交付活動假牙之後24小時回診檢視是否有壓痛點（以ThomposonsMarker點出潰瘍或紅點的位置之後，將假牙定位，則可將潰瘍或紅點的位置轉移到假牙）。

回診時，除了調整黏膜的壓痛點及咬合關係之外