心电图诊断Word文档格式.docx

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，循0°

的顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。

正常心电图的额面平均心电轴对向左下。

1、检测方法

通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。

（1）目测法（见下表）

平均心电轴的目测法

（2）、查表法：

按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。

正常心电轴与其偏移

2、临床意义

心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型等因素影响。

左心室肥大、左前分支阻滞等可使心电轴左偏；

而右心室肥大、左后分支阻滞等可使心电轴右偏。

二、正常心电图波形特点与正常值

1、P波代表心房肌除极的电位变化。

形态：

P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。

心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。

时间：

正常人P波时间一般小于0.12s。

　　振幅：

P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。

2、PR间期：

从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极的时间。

心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。

在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。

在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。

3、QRS波群代表心室肌除极的电位变化。

　　时间：

正常成年人QRS时间小于0.12s，多数在0.06-0.10s。

　　波形和振幅：

正常人V1、V2导联多呈rS形，V1的R波一般不超过1.0mV。

V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超过2.5mV。

正常人胸导联的R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。

在肢体导联，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。

aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。

aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。

6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。

否则称为低电压。

4、R峰时间（Rpeaktime）：

过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。

如有R波，则应测量至R峰；

如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。

正常人R峰时间在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。

5、Q波：

除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4.正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。

6、J点：

QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。

　　J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。

有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已。

还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。

7、ST段：

自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV；

ST段上抬在V1-V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V4-V6导联及肢体导联不超过0.1mV。

8、T波：

代表心室快速复极时电位变化。

9、QT间期指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。

心率在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s。

10、u波：

在T波之后0.02-0.04s出现的振幅低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前尚未完全清楚。

u波方向大体与T波相一致。

u波在胸导联较易见到，以V3-V4导联较为明显。

u波明显增高常见于血钾过低。

总结心电正常值范围如下：

正常窦性心率60~100次/分钟（对应的RR间期为1s~0.6s）

PR间期：

0.12-0.2秒

QRS宽度：

0.06-0.1秒

QT间期：

0.39-0.43秒（跟心率很相关，

QTc间期：

<

0.44秒（QTc为心率校正的QT间期=QT/√RR,临界QTc值为440~460ms，>

460ms判断为QT延长，<

350ms为缩短）

ST段：

（-0.05~0.3）mv，（超过正常范围下移常见于心肌缺血或劳损，上移多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等）

P波幅度≤0.25mv，宽度≤0.11s

Q波幅度≤同导联1/4R波振幅宽度≤0.04s

QRS波群较复杂，一般可认为0.5mv~2.0mv

T波幅度≥同导联1/10R波幅度，胸前导联T波幅度高达1.2mv~1.5mv，T波低平或者倒置常见于心肌缺血、低血钾等.

U波：

振幅很小，在胸前导联特别是V3较清楚，可高达0.2～0.3毫伏。

Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。

Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

（正常心电图）

第三节心房、心室肥大

一、右房肥大

心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。

（右房肥大）

二、左房肥大

心电图表现为P波增宽>

0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。

P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。

V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mm.s。

（左房肥大）

三、左房及右房双房肥大

心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。

（双侧心房扩大）

四、左室肥大

心电图诊断标准为：

1.2.QRS波群电压变化

RV5、V6＞2.5毫伏

SV1＞2.5毫伏

RV5、V6+SV1＞4.0毫伏（男）

或＞3.5毫伏（女）

RⅠ＞1.5毫伏、RⅠ+SⅢ＞2.5毫伏、RavL＞1.2毫伏、RavF＞2.0毫伏、RⅡ+RⅢ＞4.0毫伏

2.QRS波群时间轻度延长达0.10-0.11秒但不会超过0.11秒。

.

3.电轴可左偏，但一般不超-300

4.伴ST-T段改变，在V5、V6、Ⅰ等导联ST段压低，T波低平、双向或倒置。

（左室肥大）

五、右室肥大

心电图特征为：

（一）V1（或V3R）导联R/S＞1，V5的R/S＜1，RavR＞0.5毫伏或R/Q＞1

（二）V1的R波+V5的S波>

1.05mV（重症可>

1.2mV）。

（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°

（重症可>

110°

）。

（四）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。

（五）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。

符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。

右心室肥大及心肌劳损

（右室肥大）

六、左室、右室双侧心室肥大

当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。

但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。

（右室及左室双侧心室肥大）

第四节心肌缺血

在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。

当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。

一、心内膜下心肌缺血

此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。

如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；

下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。

（心内膜面缺血T对称性高直立）

二、心外膜下心肌缺血

（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）

此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。

如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。

（心外膜面缺血T对称性倒置）

三、ST段的异常改变

心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。

在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°

。

（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。

（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。

（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。

（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。

（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。

S-T段变化的测量：

ST抬高：

V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：

＜0.05mv

（ST-T改变）

（房颤ST-T改变）

（T波改变）

第五节心肌梗塞

一、基本图形

（一）“缺血性”改变

若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；

若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；

若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。

（二）“损伤性”改变

1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。

2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。

一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。

（三）“坏死性”改变

一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>

0.04s）、加深（>

同一导联1/4R波）。

二、心肌梗塞的图形演变及分期

心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。

发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）

（一）早期：

见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）

（二）急性期：

是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。

（三）近期：

见于梗塞后数周至数月。

（四）陈旧期：

常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。

急性心肌梗塞的图形演变

三、心肌梗塞的定位诊断：

以“异常Q波”出现的导联为定位标准

前间壁：

V1__V3

前壁：

V2__V4

前侧壁：

V5、V6、Ⅰ、avL

广泛前壁：

V1__V6、Ⅰ、avL

下壁：

Ⅱ,Ⅲ,avF

后间壁（正后壁）：

V8、V9，此外V1、V2呈R波升高。

陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例

（心肌梗死）

第六节心律失常

一、窦性心律及窦性心律失常

凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。

窦性心律一般属于正常或基本正常心律。

（一）窦性心律的心电图特征

1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；

2、P-R间期>

0.12s；

3、频率40～150次/分（超越者甚少）。

正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。

同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。

（二）窦性心动过速

1、具有正常窦性心律的特点

2、P波频率＞100次/分钟

注：

此型治疗时应针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、纠正贫血、控制甲亢等。

必要时β受体阻滞剂如心得安、美托洛尔（倍他乐克）可用于减慢心律。

（三）窦性心动过缓

2、P波频率＜60次/分钟，一般不低于40次/分钟

注:

此型无症状者一般无需治疗，如出现心排血量不足症状，可用阿托品等药物，但长期应用往往效果不确定且易产生副作用，故应考虑心脏起搏治疗。

（四）窦性心律不齐

2、PP或RR间距差＞0.12秒（也有人认为是＞0.16秒）

此型一般无需治疗，

窦性心动过速

窦性心动过缓

窦性心律不齐

（五）病态窦房结综合症（SSS）

常见的心电图表现有：

1、明显而持久的窦性心动过缓（心率<

50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）

2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；

3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；

4、如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。

患者无心动过缓相关症状可不必治疗，仅定期观察，有症状应起搏器治疗。

（六）窦性静止亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。

心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。

窦性静止后常出现逸搏。

此型治疗参考病态窦房结综合症

（窦性静止）

二、过早搏动（简称早搏）

（一）室性早搏提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>

0.12s，T波方向多与主波相反。

有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。

无器质性病变者，如无明显症状不必药物治疗。

如症状明显，治疗以消除症状为目的，药物可用β受体阻滞剂、美西律等。

如为其他心脏器质性病变引起，应治疗相应疾病。

（室性早搏）

（二）房性早搏提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>

0.12s，代偿间歇常不完全。

部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。

注：

此型通常无需治疗，当症状明显或因房早触发室上速者，应给予治疗，药物包括β受体阻滞剂、普罗帕酮等。

烟、酒、咖啡等可诱发房早。

（房性早搏伴室内差异性传导）

房早

（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。

交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。

P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<

0.12s，R-P’<

0.20s。

不能上传者可以无P’波。

交界性早搏往往有完全性代偿间歇。

此型一般无需治疗。

（房室交界性早搏呈三联心律）

交界性早搏

三、异位性心动过速

异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。

最常见的是阵发性心动过速：

有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。

（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。

心电图表现为：

QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。

如患者心功能与血压正常，或尝试刺激迷走神经的方法，如颈动脉窦按摩（切莫双侧同时进行按摩），如无效可选取腺苷、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、洋地黄、β受体阻滞剂、普罗帕酮等药物治疗。

（阵发性室上性心动过速）

室上性心动过速

（二）阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形（增宽>

0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。

遇合适机会可发生心室夺获。

应积极寻找病因，进行病因治疗。

（阵发性室性心动过速）

（三）非阵发性心动过速：

实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。

交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。

一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。

（四）扭转型室性心动过速：

是较为严重的一种室性心律失常。

发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。

每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。

（扭转性室速）

四、扑动与颤动

（一）心房扑动（房扑）：

心电图特点是：

无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:

1或1:

1下传，故心室律规则。

应寻找病因，针对原发病进行治疗，最有效的终止房扑的方法是直流电复律。

心房扑动（呈2∶1下传）

（二）心房颤动（房颤）：

心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。

QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。

应寻找原发病和诱发因素，作出相应处理。

治疗可选用洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，无效可电复律。

房颤患者应预防栓塞并发症。

（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：

室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。

室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。

往往是心脏停跳前的短暂征象。

心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。

此型为致命性心律失常。

心房扑动、完全性右朿肢传导阻滞

心室颤动

五、传导阻滞

心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。

就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。

就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。

（一）窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。

只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。

此称MorbizII型，较易诊断。

II度窦房传导阻滞

（二）房室传导阻滞

1、I度房室传导阻滞：

主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。

心室律不太慢者元需特殊治疗。

I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）

I度房室传导阻滞

2、II度房室传导阻滞：

部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。

I型，亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。

直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。

心室律不太慢者无需特殊治疗。

II度I型房室传导阻滞

II型，又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

心室律慢者应给予起搏治疗。

连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如3∶1、4∶1房室传导阻滞等。

3、III度房室传导阻滞：

又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。

心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。

III度房室传导阻滞

（三）束支与分支传导阻滞

可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。

慢性单侧束支阻滞的患者，如无症状无需治疗。

如双分支、三分支阻滞伴有晕厥或Adams-Stroke综合症发作者，则应尽早考虑心脏起搏器治疗。

1、右束支传导阻滞（RBBB）：

右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。

心电图表示如下：

（1）QRS波群时限≥0.12s；

（2）QRS波前半