9个单病种质量控制指标及表单Word格式.docx

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心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。

（供参考）

基本信息：

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，

住院标准时间：

7-14天。

质量标准

执行（在相应项目√）

说明

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林

即刻≤10min

≤

30min

≤60min

（有禁忌症者应给以氯吡格雷）

≤90min

≤24h

>

124h

未使用

（二）入院24h内和出院前均实施左

≤30min

24h

心室功能评价（包括胸片、心室内径、

未评价

射血分数），结果记录病历中。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬

高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

≤1h

≤2h

≤4h

未实施

2.到院内90分钟内实施PCI治疗；

≤24h

≤48h

未实施

3.需急诊PCI患者；

≤90min

4.转院；

未转院

（四）到达医院后即刻使用

β受体阻

即刻

≤10min

滞剂（有适应症，无禁忌症者）

（五）有证据表明住院期间使用

阿司匹林

β受体阻滞剂

ACEI或ARB

（适应症或禁忌症详细记录在病历）

他汀类

（六）有证据表明出院时继续使用

（出院记录中有详细记录）

有评价，有管理

无评价，无管理

（在病历中详细记录）

只评价，无管理

只管理，无评价

（八）为患者提供急性心肌梗死的健

恢复期康复和锻炼

康复和二级预防宣

康教育（护理记录中详细记录）

教

预防宣教

（九）住院天，转归：

治愈好转死亡。

住院总费用元，其中药品费元

说明：

该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

2.该表经签名审核后

排于病案首页之后归档。

3.本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者的服务满意度评价结果

心力衰竭质量控制临床表单

第一诊断为心力衰竭（ICD-10I50）（慢性风湿性心脏病+心力衰竭I05-I09+I50，高血压病+心

力衰竭I11-I13+I15，缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50

充血性心力衰竭（I50.001）、充血性心脏病（I50.002）、全心衰竭（I50.003）、右心衰竭（I50.004）

急性肺水肿伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（I50.102）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（I50.105）、

左心衰竭（I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（I50.151）、低心排

综合征（I50.901）、心功能不全（I50.902）、急性心功能衰竭（I50.903）、急性心功能Ⅲ级（I50.908）、心功能Ⅱ-

Ⅲ级（I50.909）、心功能Ⅳ（I50.910）、心力衰竭NOS（I50.911）心肾衰竭（I50.912）、循环衰竭（I50.913）、低

输出量心力衰竭（I50.951）。

1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和

各种疾病的终末情况，4.心功能Ⅰ级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术

后或由于心脏假体的存在I79.18,8.新生儿心力衰竭P29.09，产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊

娠000-007,008.8。

患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________

发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：

___年___月___日___时___分，入院途径____________

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，

7-14天。

（一）入院24h内和出院前均实施左心

≤30min≤90min≤24h

室功能评价（包括胸片、心室内径、射

血分数），结果记录病历中。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾

剂（有适应症，无禁忌症者）

（三）到达医院后即刻使用ACEI

或

ARB。

（四）到达医院后使用

β受体阻滞剂

（有适应症，无禁忌症者）

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂

（六）有证据表明住院期间维持使用

1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）

（适应症或禁忌症在病历中详细记录）

3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）

（七）有证据表明出院时继续使用

利尿剂

钾剂ACEI或ARB

（适应症或禁忌症在病历中详细记录

醛固酮受体拮抗剂

（八）非药物治疗临床应用符合适应症

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育

治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、

（护理记录中详细记录）

限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非

药物治疗前后指导与教育

（十）住院天，转归：

3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________

三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ICD-10J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

2.住

院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；

2.非重症患

者起始抗菌药物选择；

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

四、脑梗死（ICD-10I63）

肺炎质量控制临床表单（住院、成人）

第一诊断为肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎

（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎（J14，X01）、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺

炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、

哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、

迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。

1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性

肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺

不能除外。

住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

评估情况记录入病例

（二）氧合评估

（评估情况详细记录入病历）

1.在首次抗菌药物治疗前

2.住院24小时以内

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗

（五）起始抗菌药物选择

1.重症患者起始抗菌药物选择

2.非重症患者起始抗菌药物选择

3.目标抗感染药物的治疗选择

≤2h

≤8h

未评估

痰培养

血培养

+血培养

≤4h>

4h

第一代头孢

第二代头孢

其他

（六）初始治疗后评价与处理

（评估的详细情况记录入病历，

包括药

物调整及微生物检查等）

（七）抗菌药物疗程

≤3天

≤7天

≤2周

2周

（八）健康教育（护理记录中详细记录）

戒烟戒酒咨询

肺炎的健康教育

（九）符合出院标准（病历中详细记录）

住院7-14天

2周（在左侧填写原因）

十）住院天，转归：

1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。

3.本表共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。

四、脑梗死质量控制指标（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程；

2.神经功能缺损评估；

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

（十三）患者的服务满意度评价结果

脑梗死质量控制临床表单

第一诊断为脑梗死（ICD-10I63）

1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例

3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院

7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死

天

1.

按照脑卒中接诊流程；

□

2.

神经功能缺损评估；

≤30min

≤60min＞60min

3.

完成头颅影像学检查、实验室检

CT血常规

急诊生化

查。

凝血功能检查

心电图（ECG）

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂

（t-PA）或应用尿激酶的评估。

（评估

情况记录入病历）

≤1h

≤2h≤3h

≤6h

＞24h

实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

≤1h≤2h≤3h

≤6h

＞24h未评价

（三）到院

48小时内抗血小板治疗。

2、≤12h

3、≤24h

4、≤48h

5、

未治疗

评价情况记录入

病历

2、≤48h

3、≤1w

4、＞1w

管理□

1、无管理

2、有管理

（六）住院

1周内接受血管功能评价。

评价情况记录入病历

有

无

评价与实施情况记录入病历

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的

、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□

3、脑梗死的健

健康教育。

康教育

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格

□未服用请说明原因

雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者

口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

□未

服用请说明原因

（九）住院

天，转归：

治愈

好转死亡。

住院总费用

元，

其中药品费

元

2.该表经签名审核后

五、髋关节置换术质量控制指标（ICD9-CM-381.51-52）

膝关节置换术质量控制指标（ICD9-CM-381.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（