9个单病种质量控制指标及表单Word格式.docx

1、心肌梗死（ I21.403 ），8.非冠心病心肌梗死（ I21.901 ）。（供参考）基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _发病时间 _年 _月 _日_时 _分，到达医院时间： _年_月 _日 _时_分，入院途径 _住院日期 _年 _月 _日 _时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：7-14 天。质量标准执行（在相应项目）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林即 刻 10min30min 60min（有禁忌症者应给以氯吡格雷） 90min 24h124h未使用（二）入院 24h 内和出院前均实施左 30min24h心室功能评价（包括胸片、心室内径、未评价射血分数）

2、，结果记录病历中。（三）再灌注治疗 （仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死） 。1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 1h 2h 4h未 实 施2.到院内 90 分钟内实施 PCI 治疗；24h48h未实施3.需急诊 PCI 患者；90min4.转院；未转院（四）到达医院后即刻使用 受体阻即刻 10min滞剂（有适应症，无禁忌症者）（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林受体阻滞剂ACEI 或 ARB（适应症或禁忌症详细记录在病历）他汀类（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）有评价，有管理无评价，无管理（在病历中详细记录）只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健恢复

3、期康复和锻炼康复和二级预防宣康教育（护理记录中详细记录）教预防宣教（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。 2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。 3.本表共 10 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _ 护士长签名 _科主任或专家组成员签名 _二、心力衰竭质量控制指标（ ICD-10 I50 ）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用 ACEI或 ARB。（四）到达医院后

4、使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、 ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、 ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果心力衰竭质量控制临床表单第一诊断为心力衰竭 （ICD-10 I50） （慢性风湿性心脏病 +心力衰竭 I05-I09+I50 ，

5、高血压病 +心力衰竭 I11-I13+I15 ，缺血性心脏病 +心力衰竭 I20-I25+I50充血性心力衰竭（ I50.001 ）、充血性心脏病（ I50.002 ）、全心衰竭（ I50.003）、右心衰竭（ I50.004 ）急性肺水肿伴心力衰竭 （I50.101） 、急性左心衰竭（ I50.102）、急性心功能不全（ I50.103）、左心房衰竭（ I50.105 ）、左心衰竭（ I50.106）、左心衰竭合并肺水肿（ I50.107 ）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭） （ I50.151）、低心排综合征（ I50.901 ）、心功能不全（ I50.902 ）、急性心功能衰竭（ I50

6、.903）、急性心功能级（ I50.908 ）、心功能 -级（ I50.909 ）、心功能（ I50.910 ）、心力衰竭 NOS （I50.911）心肾衰竭（ I50.912 ）、循环衰竭（ I50.913 ）、低输出量心力衰竭（ I50.951 ）。 1.外院诊疗后转入本院的病例， 2.与临床药物与器械试验的病例， 3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况， 4.心功能级的病例， 5.18 岁以下的病例， 6.同一疾病 30 日内重复入院， 7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在 I79.18,8. 新生儿心力衰竭 P29.09，产科手术和操作 075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊

7、娠 000-007,008.8 。患者姓名 _ 性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _发病时间 _年 _月 _日 _时 _分，到达医院时间： _年 _月 _日 _时 _分，入院途径 _住院日期 _年 _月 _日 _时，出院日期 _年 _月_日， 7-14 天。（一）入院 24h 内和出院前均实施左心 30min 90min 24h室功能评价 （包括胸片、 心室内径、 射血分数），结果记录病历中。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应症，无禁忌症者）（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB 。（四）到达医院后使用 受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（六）

8、有证据表明住院期间维持使用1-3 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（适应症或禁忌症在病历中详细记录）3-7 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂钾剂 ACEI 或 ARB（适应症或禁忌症在病历中详细记录醛固酮受体拮抗剂（八）非药物治疗临床应用符合适应症（九）为患者提供心力衰竭的健康教育治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、（护理记录中详细记录）限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育（十）住院 天，转归： 3.本表共 11 项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _护士长签名 _科主任或专家组成员签名 _三

9、、肺炎 - （住院、成人）质量控制指标（ ICD-10 J13-J15 ， J18.1 ）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数） 。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。 四、脑梗死（ ICD-10 I63

10、）肺炎质量控制临床表单（住院、成人）第一诊断为肺炎 （ICD-10 J13-J15，J18）肺炎链球菌性肺炎（ J13， X01 ）、肺炎球菌性肺炎（ J13.X02 ）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（ J13.X03 ）、流感嗜血杆菌性肺炎 （J14， X01） 、细菌性肺炎（各种细菌 15.）、支原体肺炎（ J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎 （ J18，001）、毛细管支气管肺炎 （ J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （ J18.003）、哮喘性支气管肺炎 （ J18.004）、弥漫性肺炎（ J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全 （J18.0

11、52）、大叶性肺炎（ J18.101）、胸膜肺炎（ J18.151）、坠积性肺炎 （ J18.201）、被动性肺炎（ J18.801）、节段性肺炎 （ J18.802）、局限性肺炎（ J18.803）、中毒性肺炎（ J18.804）、阻塞性肺炎（ J18.805）、肺泡性肺炎（ J18.851）、肺炎（ J18.901）、肺炎休克（ J18.902）、迁延性肺炎（ J18.951）、休克型（中毒性或爆发性） 、肺炎（ J18.952）、重症肺炎（ J18.953）。1.外院诊疗后转入本院， 2.临床药物与器械试验， 3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效， 4.医院获得性肺炎 HAP ， 5.呼吸机相

12、关性肺炎 VAP ， 6.护理院相关性肺炎 HCAP,7. 同一疾病 30 日内重复入院， 8.肺 Ca、矽肺不能除外。住院日期 _年 _月 _日 _时，出院日期 _年_月 _日， 住院标准时间：（一）符合住院治疗标准， 实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1. 在首次抗菌药物治疗前2.住院 24 小时以内（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择2h 8h未评估痰培养血培养+ 血培养 4h4h第一代头孢第二代头孢其他（六）初始治疗后评价与处理（评

13、估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）（七）抗菌药物疗程 3 天 7 天2 周2 周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院 7-14 天2 周（在左侧填写原因）十）住院 天，转归： 1. 该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。 3.本表共 11 项质量环节，每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。四、脑梗死质量控制指标（ ICD-10 I63 ）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（ CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊

14、生化、凝血功能检查）、心电图（ ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA ）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院 1 周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单第一诊

15、断为脑梗死（ ICD-10 I63） 1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例3、 18 岁以下的病例 4、脑梗死后遗症 I69.35 、脑梗塞反复门诊治疗无效 6、同一疾病 30 日内重复入院7、腔隙性脑梗死 8、小脑梗死 9、血性脑梗死天1.按照脑卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；30min 60min 60min3.完成头颅影像学检查、实验室检CT血常规急诊生化查。凝血功能检查心电图（ ECG）（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-PA ）或应用尿激酶的评估。 （ 评估情况记录入病历 ）1h 2h 3h 6h24h实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；应用静脉

16、 t-PA 或尿激酶治疗。1h 2h 3h6h 24h 未评价（三）到院48 小时内抗血小板治疗。2、 12h3、 24h4、 48h5、未治疗 评价情况记录入病历2、 48h3、 1w4、 1w管理1、无管理2、有管理（六）住院1 周内接受血管功能评价。评价情况记录入病历有无评价与实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的、康复指导 2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健健康教育。康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格未服用请说明原因雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 （如华法林） 的治疗。 未服用请说明原因（九）住院天，转归：治愈好转 死亡。 住院总费用元，其中药品费元2.该表经签名审核后五、髋关节置换术质量控制指标（ ICD 9-CM-3 81.51-52 ）膝关节置换术质量控制指标（ ICD 9-CM-3 81.54 ）（一）实施手术前的评估与术前准备。（ 二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于 400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口 / 甲愈合。（十）住院 21 天内出院。（