医务人员进修申请表Word文件下载.docx
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填表日期:
年月日
福建医科大学附属口腔医院
填表说明
1、本表为福建医科大学附属口腔医院进修申请表,申请人必须如实填写本表第2、3页全部内容(没有的项目填写“无”),由所在单位签署意见,并加盖公章。
未完整填写,视为无效申请书,本院不予接受申请。
2、“相片”,请粘贴2吋免冠彩照。
3、“执业医师证号”和“执业助理医师证号”二者至少填写一项。
4、关于“主要学习经历”和“主要工作经历”的填写:
申请人可根据自身实际情况填写,但至少必须填写第一行内容。
5、关于“申请进修时间”的填写:
申请进修时间必须为6个月或12个月;
开始时间正畸科必须为1月1日,其余科室1月1日或7月1日;
结束时间正畸科必须为12月31日,其余科室可以为6月30日或12月31日。
6、关于“申请进修专业”的填写:
申请人直接在相应申请科室后的时间括号内打“√”(除了选项所提供时间外,申请人不得选择其他时间长度),选择时间总和必须与申请进修时间一致。
7、我院正畸科进修生每年1月1日报到,其余科室进修生每年1月1日或7月1日报到。
8、必须将身份证复印件、毕业证书复印件及执业(助理)医师证书复印件随同本申请表同时寄往本院教学办,缺乏任何材料都将视为无效申请书,本院不予接受申请。
任何证件造假一经查实,我院将严肃处理。
姓名
性别
相片
出生年月
民族
籍贯
最高学历
政治面貌
最高学位
毕业院校
职称
职务
身份证号
执业医师证号
执业助理医师证号
工作单位
详细通讯地址
省市县(区)
(建议填写单位地址)
邮政编码
手机
固定电话
E-mail
主要
学习
经历
年月——年月在学习
年月——年月在学习
工作
年月——年月在工作
本
人
思
想
品
德
表
现
及
专
业
水
平
申请进
修时间
申请进修个月。
开始时间:
年月日,结束时间:
年月日。
申请
进修
专业
牙周病学:
6个月()12个月()
放射技术学:
()个月
牙体牙髓病学:
儿童口腔医学:
黏膜病学:
预防口腔医学:
口腔修复学:
口腔种植学:
口腔正畸学:
12个月()
口腔颌面外科学(门诊):
口腔颌面外科学(病房):
口腔护理学:
口腔医学综合(口腔内科学4个月、口腔颌面外科学门诊2个月、口腔修复学6个月):
本人保证以上所填全部资料真实可靠,若存在虚假瞒报等情况,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
申请人签名:
年月日
选送
单位
意见
单位负责人签名:
(单位盖章)年月日
进
修
期
满
政
治
务
技
能
自
我
鉴
定
进修生签名:
年月日
学籍情况:
病假天,事假天,旷勤天。
科
室
指导医师评语:
指导医师签章:
科室主任签章:
年月日
接收
鉴定
年月日
备
注