生命体征的评估与护理Word文档格式.docx
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我今天讲课的题目是《体温的评估及护理》，我们先来了解一下基本知识。
第一节体温的评估及护理
一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
成人体温正常范围及平均值
部位正常范围平均温度
腋温36.0～37.0℃36.5℃
口温36.3～37.2℃37.0℃
肛温36.5～37.7℃37.5℃
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。
1.昼夜变化
2.年龄差异
3.性别差异
4.运动状态
5.用药作用
二、异常体温的评估及护埋
（一）体温过高
体温过高又称发热。
指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。
当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。
1．临床分级（以口腔温度为例）
低热：
37.5～37.9℃
中度热：
38.0～38.9℃
高热：
39.0～40.9℃
超高热：
41℃以上
2．发热过程
（1）体温上升期
（2）高热持续期
（3）退热期
3.常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。
不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。
常见热型如下:
（1）稽留热
（2）弛张热
（3）间歇热
（4）不规则热
4.护理措施
（1）降低体温
（2）病情观察
（3）维持水、电解质平衡
（4）补充营养
（5）休息
（6）预防并发症
（7）心理护理
（二）体温过低
体温低于正常范围称为体温过低。
若体温低于35℃以下称为体温不升。
常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。
此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；
颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。
体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。
1.临床分级（以口腔温度为例）
轻度：
32～35℃
中度：
30～32℃
重度：
<
30℃，瞳孔散大、对光反射消失
致死温度：
23～25℃
2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。
3.护理措施
（1）保暖措施
（2）观察病情
（3）病因治疗
（4）随时做好抢救准备工作
三、体温测量技术
（一）体温计的种类及构造
1.玻璃体温计
2.电子体温计
3.可弃式体温表
（二）体温计的消毒与检测
1．体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。
（1）口表、腋表消毒法：
使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35℃以下，存放于清洁盒内备用。
切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。
（2）肛表消毒法：
先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。
2.体温计检测法为保证测量准确，使用中的体温计（包括新使用的体温计）应定期进行准确性检测。
检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃的水中，3min后取出检视。
如误差在0.2℃以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。
合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。
（三）体温测量技术
【目的】
1．判断体温有无异常。
2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。
3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。
测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。
3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。
【操作步骤】见表12-2。
表12-2体温测量技术
操作步骤操作说明
▪核对解释·
核对病人床号、姓名；
解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作
▪选择部位·
根据病人情况选择合适测量部位
▪口温测量法
▪放置口表·
将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最
高的部位
▪正确测量·
嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸
▪·
测量3min，获得准确的测量结果
▪检测记录·
擦净体温计，正确读数
告知测量结果，感谢病人合作
将测量结果绘制在体温单上（见第二十一章护理相关文件记录）
▪整理消毒·
为病人整理衣被，协助病人取舒适体位
将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
▪腋温测量法
▪放置腋表·
擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处
指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸
测量l0min，获得准确的测量结果
同口温测量法
▪肛温测量法
▪放置肛表·
病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡
润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。
婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，
护士注意扶持固定肛表
为病人擦净肛门，其余同口温测量法
先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
【注意事项】
1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;
进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。
3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；
心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；
坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。
若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。
6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。
7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。
传染病人的体温计应固定使用。
8.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；
学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；
增强自我护理能力。
七、课堂小结
八、预习要点脉搏、呼吸评估与护理
2015年3月31日第3周
（1）掌握正常脉搏、呼吸及生理性变化；
异常脉搏、呼吸的评估及护理；
脉搏、呼吸测量技术。
第二节 脉搏的评估及护理
1.正常脉搏及生理性变化
2.异常脉搏的评估及护理
3.脉搏测量技术
第三节 呼吸的评估及护理
1.正常呼吸及生理性变化
2.异常呼吸的评估及护理
3.呼吸测量技术
脉搏、呼吸的正常范围、测量方法及注意事项。
脉搏短绌的测量技术。
我今天讲课的题目是《脉搏的评估及护理》，我们先来了解一下基本知识。
第二节脉搏的评估及护理
在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。
因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
1.脉率正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min．
2.脉律指脉搏的节律性。
3.脉搏的强弱
4.动脉壁的情况
1．年龄
2．性别
3．活动、情绪
4.药物、饮食
表12-3各年龄组平均脉率
年龄平均脉率（次/min）
出生～1个月120
1～12个月120
1～3岁100
3～6岁100
6～12岁90
男女
12～14岁8590
14～16岁8085
16～18岁7580
18～65岁72
65岁以上75
二、异常脉搏的评估及护理
（一）异常脉搏
1．脉率异常
（1）速脉：
指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。
（2）缓脉：
指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。
2．节律异常
（1）间歇脉：
在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），称间歇脉，亦称过早搏动。
如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。
常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。
正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。
（2）绌脉：
在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。
3．强弱异常
（1）洪脉：
当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。
（2）丝脉：
当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。
（3）交替脉：
指节律正常而强弱交替出现的脉搏。
（4）奇脉：
当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。
（5）水冲脉：
脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。
4.动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。
（二）护理措施
1.休息与活动
2.密切观察病情
3.备齐急救物品
4.心理护理
5.健康教育
三、脉搏测量技术
1．判断脉搏有无异常。
2．监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。
1．护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。
测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。
3．用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。
4．环境准备病室安静、整洁，光线充足。
表12-4脉搏测量技术
核对解释·
核对病人床号、姓名。
向病人解释测量目的、配合方法
及注意事项，取得病人合作
选择部位·
根据病人情况选择合适的测量部位
·
病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于
护士测量
正确测量·
护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，
压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜
测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。
异常脉搏、危
重病人应测lmin。
如触摸不清可用听诊器测心率
绌脉测量·
应由2名护士同时测量。
一人听心率，另一人测脉率，由
听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin
记录数值·
方式：
次/min，如70次/min；
绌脉：
心率/脉率如
100/70次/min
将脉搏测得的数值绘制在体温单上（见第二十一章护理
相关文件记录）
1.选择合适的测量部位。
2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。
3.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。
4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。
第三节呼吸的评估及护理
为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。
准确测量呼吸可以了解呼吸系统功能状况。
一、正常呼吸及生理性变化
（一）正常呼吸
正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。
呼吸与脉搏的比例为1:
4～1:
5。
一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；
女性以胸式呼吸为主。
1．年龄2．性别3.运动4．情绪5．其他
二、异常呼吸的评估及护理
（一）异常呼吸
1．频率异常
（1）呼吸过速：
成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。
（2）呼吸过缓：
成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。
2．深浅度异常
（1）深度呼吸：
又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。
（2）浅快呼吸：
是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。
3．节律异常
（1）潮式呼吸：
又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停（约5～30s）后，又开始重复以上的周期性变化。
（2）间断呼吸：
又称毕奥呼吸。
表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。
4．声音异常
（1）蝉鸣样呼吸：
即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。
（2）鼾声呼吸：
即呼吸时发出一种粗大的鼾声。
5．呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。
临床上可分为：
（1）吸气性呼吸困难：
病人表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。
（2）呼气性呼吸困难：
病人表现为呼气费力、呼气时间延长。
（3）混合性呼吸困难：
病人表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。
正常呼吸与异常呼吸类型的特点比较见表12-5。
1.保持呼吸道通畅
2.协助治疗
3.改善环境
4.监测呼吸
5.心理护理
6.健康教育
三、呼吸测量技术
1．判断呼吸有无异常。
2．监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。
1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2.病人准备测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等
影响呼吸的因素。
3.用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。
4．环境准备病室安静、整洁，光线充足。
1．测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。
2．幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。
因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。
3.呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。
4．测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。
八、预习要点血压评估与护理
2015年4月2日第4周
（1）掌握正常血压及生理性变化；
异常血压的评估及护理；
血压测量技术。
第四节 血压的评估及护理
1.正常血压及生理性变化
2.异常血压的评估及护理
3.血压测量技术
血压的正常范围、测量方法及注意事项。
血压的测量技术。
我今天讲课的题目是《血压的评估及护理》，我们先来了解一下基本知识。
第四节血压的评估及护理
一、正常血压及生理性变化
（一）正常血压
以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒张压60～90mmHg（8.0～12.0kPa），脉压30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均动脉压100mmHg（13.3kPa）左右。
血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是
1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg
正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。
但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。
1.年龄与性别
2.昼夜和睡眠
3.环境温度
4.体位改变
5．测量部位
6．其他
二、异常血压的评估及护理
（一）异常血压
1.高血压指正常状态下，成人收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg。
关于高血压的标准，目前采用的是1999年世界卫生组织与国际高血压联盟（WHO/ISH）制定的标准（图12-7）。
2.低血压指正常状态下，成人收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，称为低血压。
3.脉压变化
（1）脉压增大：
脉压超过40mmHg称脉压增大。
（2）脉压减小：
脉压低于30mmHg称脉压减小。
新修订的《中国高血压防治指南》中将血压120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。
1．监测血压
2．劳逸结合
3．心理护理
4．健康教育
三、血压测量技术
（一）血压计的种类
常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。
（二）血压计的构造
血压计主要由三个部分组成。
l．输气球及调节空气压力的阀门。
2．袖带
3．测压计
（三）血压测量技术
1．判断血压有无异常。
2．监测血压变化，间接了解循
环系统的功能状况。
3．为诊断、治疗、护理和预防
提供依据。
2．病人准备病人了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。
测量前15～30min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。
3．用物准备血压计、听诊器、记录本及笔。
如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。
【操作步骤】见表12-8
1.需长期观察血压的病人应做到四定：
定时间、定部位、定体位、定血压计。
2.为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。
3.排除影响血压的因素：
（1）袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；
袖带过窄测得的血压值偏高。
（2）袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；
袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。
（3）肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。
（4）视线低于汞柱，使血压读数偏高；
视线高于汞柱，使血压读数偏低。
4.发现血压异常或听不清时，应重新测量。
重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测2～3次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。
八、预习要点饮食与营养
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