特种设备安装改造维修许可申请书材料样本Word下载.docx

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法定代表人

Xxxx

所在地区代码

Xxxxxx

邮政编码

Xxxxxxx

电话

XXXXXXXX

传真

电子邮箱

XXXXXXXX@

互联网网址

所属行业

商业

经济类型

有限责任公司

批准成立机关

XXXXXXXXXXXX工商行政管理局

营业执照登记机构

统一社会信用代码

XXXXXXXXXXXXXXXXX

成立日期

XXXX年XX月XX日

开始工作日期

固定资产（万元）

200

注册资金（万元）

管理者代表

XXX

管理者代表职位

副经理

质量保证负责人

总人数

40人

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

张三

代理负责人

李四

申请许可类别

类别（类型）

级别

品种（型式）

参数（型号）

代表设备（限制范围

、典型产品）

原有

许可

新申请

备注

曳引与强制驱动电梯

B

曳引式驱动乘客电梯

V≤2.5m/s

√

曳引式驱动载货电梯

G≤5t

自动扶梯与自动人行道

C

自动扶梯

H≤6m

自动人行道

L≤30m

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。

申请单位法定代表人：

职务：

总经理日期：

2021年月日

单位主管部门意见

本单位不存在主管部门

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

受理机关意见

负责人：

日期：

（专用章）

受理编号：

近几年施工数量

年份

设备类别（类型）

数量合计（台、公

里）

产值（万元）

数量合计

近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

工程项目

竣工日期

品种

（型式）

型号

（参数）

名称

数量

（台）

使用单位

监检单位

近几年施工典型压力管道情况

类别

参数

直径

（mm）

主要

材质

（公里）

压力

（MPa）

温度

（℃）

介质

申请单位资源

占地面积（m2）

170m2

厂房面积（m2）

库房30m2

曝光室面积（m2）

设计人员数

安装改造维修作业人员数

30

检查人员数

3

无损检测人员数

焊接人员数

2

电气工程师人员数

机械工程师人员数

其他专业人员数量

年产值（万元）

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

办公室

技术工程部

质量安全部

营销部

财务部

管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职称

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

总经理

本科

经济管理

工业设计　

质保工程师

机械

高级工程师

工程技术人员

工程师

电气

工程师　

机械　

助理工程师

电梯机械安装维修工

高中

电梯机械安装维修

电气　

大专

电梯电气安装维修工

电梯电气安装维修

经济管理　

焊接工

质检员

主要生设备状况

序号

设备名称

设备能力

设备数

1

电焊机

100A

套筒扳手

6-24mm

角向磨光机

125mm

4

环链手拉葫芦

3T

5

5T

6

常簧钳

内、外卡

各2只

7

常用机械工具

8套

8

常用电工工具

10套

9

剥线钳

180mm

10

漏电保护器

5MA

3套

11

电锤

38mm

12

电钻

19mm

13

25mm

14

6-13mm

15

切割机

QG200/380

16

测电笔

80—500v

17

电烙铁

50W

18

钢绳吊索

0.5m、1m、2m、3m

各2根

19

导轨检验尺

20

大线坠

15Kg、30Kg

各2个

共页第10页

主要检验与试验仪器设备状况

仪器设备名称

仪器设备能力

仪器设备数

噪音测试仪

30~130DB

绝缘测试仪

0~2500MΩ

接地电阻测试仪

0.1~100Ω

千分尺

0~25mm/25~50mm

各4

数字转速表

30~12000r/min

水平尺

1m，600mm

万用表

普通/数字

各1

钳型电流表

5~150A

游标卡尺

200mm

钢直尺

1000mm

卷尺

5m

磁力线坠

6m

300mm

塞尺

0~100mm

半导体测温计

-20~50

刀口尺

声级计

限速器校验仪

TSZS004-2003

自行校验仪器设备能力

设备仪器名称

校验范

21

22

23

24

25

26

27

分支施工单位情况

负责人

法人性质

分包、外协情况

类型

分包、外协项目

分包、外协单位名称

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

提交的文件资料

文件资料名称

篇幅或页数

特种设备安装改造维修许可申请书

统一社会信用代码复印件

人员证复印件

质量保证手册

68

社保人员明细复印件