南宁卫生系统妇幼保健工作考核细则Word文件下载.docx
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（此项也可根据急救中心对出院病人的反馈意见及死亡病例评审结果若存在上述情况应予以扣分）。
扣完为止。
开设孕妇学校，开展孕期健康教育：
有定期更换的宣教橱窗，宣教室有宣传资料和宣教设备；
宣教形式多样、内容广泛生动；
宣教教案及记录完备；
要求孕产妇健康教育率：
95%。
3
未设立孕妇学校或不开设孕妇学校课程不得分；
无宣传橱窗、宣教室、宣传资料和宣教设备各扣1分；
宣教无记录扣2分；
抽5名孕产妇询问相关知识和上课宣教情况，相关知识掌握达标率低于95%扣2分。
表2
二、产程监护及产时产后处理（20分）
产科病历文书各种记录及时、规范、完整
抽查5份病历，一处记录不合要求或空缺扣0.5分；
严格按照产时保健规范要求监护产程，及时发现异常产程并正确处理。
异常产程未能及时发现、产程处理不当一例扣1分；
查分娩登记本，发生滞产一例扣3分；
产后观察不到位，产后出血未及时发现一例扣1分
掌握催产素使用指征，有催产素使用的规范记录。
查围产儿死亡、新生儿重度窒息病历5例
使用催产素指征掌握不当一例扣2分，记录不规范者一例扣2分。
处理不当，发生围产儿死亡、新生儿重度窒息1例不得分
严格掌握手术指征
查剖宫产及阴道助产病例5份，手术指征掌握不当一例扣2分
合理使用抗菌药物
2
不合理使用一例扣1分
开展全程陪伴助产
未开展不得分；
问询10例产妇，全程陪伴分娩率低于60%扣1分。
三、危重孕产妇及新生儿的救治
成立危重孕产妇抢救小组，小组应有业务学习及进修制度，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上报制度。
查文件，未成立有危重孕产妇抢救小组的不得分。
每缺一项制度扣1分，制度不完善扣0.5分
抽危重抢救病历10份（包括2份死亡病历），查跨学科的病理产科尤其危重孕产妇无会诊、转诊记录扣2分，记录不全扣1分；
危重病人抢救小组成员未及时到位扣2分；
危重病例讨论缺一例扣1分；
讨论内容过于简单、分析不到位扣1分，年内未执行业务学习制度及无进修各扣1分。
危重抢救病例及死亡病例24小时内电话上报辖区卫生行政部门及妇幼保健院，要求危重、死亡孕产妇报告率达100%；
死亡病例讨论1周内完成，并于死亡7日内将填写完毕的相关资料报辖区妇幼保健院；
一例未报告不得分，上报不及时一例扣2分；
死亡病历未按期讨论扣2分，送交资料不完整扣2分，漏报一例扣2分；
表3
院内无法抢救的危重孕产妇，应及时向上级或同级的“危重孕产妇急救中心”转诊。
实行护送转诊制度，填写好《转诊通知单》交急救中心，做好登记并追踪抢救情况。
急救中心要将《转诊通知单》放入病历保存，接诊单位在患者出院后及时填写《高危、危重孕产妇转归反馈单》交辖区妇幼保健院反馈。
现场检查登记本，与病历核对，不填写《转诊通知单》，一例扣1分；
《高危、危重孕产妇转归反馈单》在患者出院4天内未交到妇幼保健院一例1分；
无护送转诊制度扣1分；
填写缺项一处扣0.5分。
掌握危重孕产妇救治技术（产后出血、子痫、羊水栓塞、心脑肺复苏、心衰及心力失常、各种休克、呼衰、水电解质和酸碱平衡紊乱、DIC），抢救措施得当。
现场考核科主任或主治医生一人，以病例分析、三基理论形式出题考试，根据其掌握情况扣分。
（不及格不得分，及格3分，优秀5分），查病历一例抢救措施不到位扣3分；
掌握新生儿窒息复苏技术，新生儿窒息复苏程序正确、用药正确，
围产儿死亡病历诊断、处理及时、正确，有院内讨论及评审意见
查病历，一处不正确扣2分；
病历记录不及时、规范扣1分，新生儿重度窒息、围产儿死亡病例无讨论记录一例扣2分；
现场查考医生、护士各一人，根据其掌握情况扣分。
四、爱婴医院
（10分）
坚持爱婴医院十条标准
10
按十条标准抽查病历，询问人员（工作人员、孕妇、产妇），一项未做到扣3分，不达到八条标准的为不合格，不得分，并限期整改，查住院产妇有奶胀或乳头皲裂扣1分。
五、建立并规范使用各种登记本（10分）
规范使用《产科出入院登记本》、《接生登记本》、《产科婴儿登记本》、《广西孕产妇保健手册》、《广西儿童保健手册》、《出生医学证明发放登记本》、《出生医学证明废证登记本》、《出生缺陷登记本》、《危重、疑难病例讨论登记本》、《死亡病例讨论登记本》、《新生儿重度窒息、围产儿死亡讨论登记本》、《产前筛查、诊断登记本》、《产科门诊登记本》、《高危妊娠登记本》，完善《预防艾滋病母婴传播工作孕妇监测登记本》、《预防艾滋病母婴传播工作产妇监测登记本》
未建立登记本一项扣1分；
登记不全一项扣0.5分；
使用《广西妇幼卫生信息管理系统》录入孕产期保健信息，并定时上传。
不使用不得分
表4
按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写《孕产妇死亡报告卡（含死亡病历摘要）》
不按时填报各级报表一项扣1分；
有孕产妇死亡未及时填写《孕产妇死亡报告卡》（含死亡病历摘要）一例扣2分
（可由市妇幼保建院监督并反馈信息至检查组而予以扣分）。
六、质量评审
（20分）
孕产妇死亡（转入时已处于不可逆休克晚期者例外）
发生一例，其评审结果属可避免死亡者扣2分；
子痫发生病历
羊水栓塞发生病历
属高危管理、诊治措施不到位所致者发生一例扣2分；
属产科处理不当所致者一例扣2分
产后出血病历
产后出血因诊治措施不到位致失血性休克发生1例扣2分
妊娠合并严重内、外科合并症
首次产检因诊疗不规范导致漏诊、会诊不及时1例扣1分
子宫破裂、会阴Ⅲ度裂伤发生病例（除院前发生外）
疑难、重大剖宫产手术（除急诊外）病历
发生一例扣2分；
缺术前讨论一例扣0.5分
活产新生儿死亡率：
<
5‰
每上升1‰扣1分。
统计不正确、漏报发现一例扣0.5分
危重孕产妇抢救成功率：
98％。
每下降1%扣1分；
年内无责任、技术事故
发生一例不得分；
附件9：
南宁市2009年妇幼保健工作考核评分标准（市级）
项目
考核内容
扣分标准
得分
机构管理（50分）
人员配备：
完善预防保健科建设，按照1/万人，配备专职妇幼管理人员。
科室负责人应当具有中级职称以上；
妇保医师和儿保医师具执业资格（包括产后访视）。
未配备专职妇幼管理人员不得分，人员配备不足每少一人扣5分；
科室负责人资格不足扣5分，查人员档案及执业证书，1人无执业资格扣2分，扣完10为止。
工作管理：
建立工作责任管理目标，妇幼保健工作纳入医院总体工作，年度工作有计划和总结，不承担经济创收指标。
专职妇幼管理人员绩效工资（奖金劳务费）不低于全院平均水平，福利待遇不低于同等职称的临床医技人员。
妇幼保健工作未纳入医院工作计划扣4分，无计划、总结各扣2分，查医院有关文件及规定，对专职妇幼管理人员下达经济创收或承包指标的扣3分；
绩效工资低于全院平均水平扣3分，福利待遇低于同等职称的临床医技人员扣3分。
房屋标准：
有专职妇幼管理人员办公室：
根据业务需要设置妇保、儿保门诊诊室和候诊区域。
儿保门诊按照《儿童保健门诊评审标准》设置。
无专职妇幼管理人员办公室扣5分，无诊室、候诊区域扣5分。
设备标准：
办公室配置有资料柜、电脑、打印机、通讯工具、妇幼信息相关软件等信息管理设备，妇幼信息管理要求实行网上直报、网上办公；
配备产后42天检查、妇女病普查等妇女保健相关业务开展必须的基本设备；
配备婴幼儿生长发育监测、营养评价等等开展儿童保健业务必须的基本设备，配备开展健康教育必备的基本设备。
20
办公室用信息管理设备配置每缺一项扣3分，不能实现网上直报或网上办公扣5分；
基本设备缺乏，不能满足基本保健业务开展的，每缺一项扣1分。
妇
保
工
作
（100分）
1、掌握辖区内妇女健康情况，健全各种登记本并规范填写。
1）基本情况登记本；
2）基本医疗保健机构情况登记本；
3）育龄妇女死亡登记本；
4）孕产妇死亡登记本；
5）围产儿死亡登记本。
6）南宁市危重育龄妇女转科转院及自动出院后情况追踪登记本，追踪至确定病情好转或超出孕产妇死亡范围止
8
缺1本扣2分；
项目登记不全一项扣0.5分，扣完分为止；
死亡监测登记与原始资料核实，漏1例扣1分；
不按规定追踪，并记录追踪结果、妊娠结局视为无效登记扣2分；
2、孕情跟踪工作要落实《南宁市孕产期全程跟踪及责任追究暂行规定》
1）建立辖区孕产妇系统管理花名册（按地段或社区分册建立）；
掌握辖区孕产妇名单及高危妊娠名单；
2）每月下辖区管地段/社区各一次了解孕情，实行动态追踪并有记录，（包括本地段和本院产科的高危孕产妇），及时反馈上报，重点追踪计划外妊娠、流动人口、丈夫不在家和贫困的孕妇及有产科高危因素的孕妇，及时掌握高危孕产妇的变化；
3）每月按要求上报高危孕产妇，危重抢救随时按程序报告（电话和个案报告）
30
未按辖管地段建立系统管理花名册扣5分；
随机抽查2个月孕产期保健卡（产后和孕期），抽查高危孕产妇保健卡与高危妊娠登记本核对，漏1例扣2分；
查上报高危孕产妇数与高危妊娠个案表核对，不符核扣2分，门诊抽查5—10本孕妇保健手册，存在高危因素的是否有标识和登记漏1例扣2分；
不按时下地段/社区了解孕情跟踪每少一次扣5分，不按要求进行记录或反馈上报一次扣2分；
高危孕产妇登记本上体现动态追踪的记录，否则视为追踪不到位扣3分，因没有实行孕产期保健全程追踪管理，直接或间接造成孕产妇死亡的扣10分，并上报卫生行政部门，按南卫妇社[2006]4号文件追究责任；
信息上报不及时一次扣3分，上报的报表与花名册数据不符一次扣1分；
表2
表3
3、孕产妇死亡监测工作：
掌握本医院和辖区育龄妇女死亡情况，每月10日前按要求上报育龄妇女死亡表及活产数报告、孕产妇死亡线索追踪表；
每年10月初必须完成对本年度监测工作的漏报调查工作，按时按质完成本年度的上报工作。
发生孕产妇死亡时及时进行调查，于24小时内上报，并督促有关科室完成孕产妇死亡评审所需的相关资料，7天内上报有关资料。
15
未按时按质上交各类监测报表每次扣2分；
未按要求做好年度监测漏报调查工作扣3分。
漏报1例育龄妇女死亡扣2分；
漏报1例活产数扣2分；
对出院危重孕产妇不进行追踪一例扣2分；
电话迟报1例孕产妇死亡扣3分；
漏报1例孕产妇死亡扣5分；
不按时上交孕产妇死亡评审所需相关资料一例扣5分。
4、产后访视工作
1）工作认真负责，访视率达98％，访视3次合格率达95％以上；
2）、完整填写出院产妇卡片及临时产假住址，按出院产妇预收访视费，产后访视预收费率达90％以上。
3）、使用《广西妇幼卫生信息管理系统》。
随机抽
2个月卡片、电话回访产妇5人，了解产后访视情况，复核产后访视率和合格率，访视率每降低1％扣1分
；
产后访视预收费率不达要求的扣2分；
卡片填写不完整每卡扣0.1分；
未使用《广西妇幼卫生信息管理系统》扣5分。
5、孕产妇系统管理率达95％以上（以上报报表数据计算率与抽查结果计算率相结合）
每降低1％扣1分，扣完为止。
6、认真执行卫生部《婚前保健规范》，积极开展婚前保健工作。
未开展此项工作不得分；
未做好有关记录，按时按要求上报相关报表一次扣1分，扣完为止。
7、开展妇女健康知识讲座，每年不少于2次；
督促辖区内企事业单位贯彻实际有关女职工劳动保护与保健工作规定，开展妇女病普查，建立体检档案，掌握辖区内展妇女病防治情况，。
查开展妇女健康知识讲座教案及记录，未开展扣2分，讲座每少一次扣1分；
未开展妇女病普查并建立体检档案扣2分；
不掌握辖区内单位开展妇女病普查情况扣2分。
8、按要求参加区、市举办的各种学习班
查笔记或证书，无理由不参加一次扣2分
9、按照妇幼报表填报要求，规范、完整填写各类报表，每月10日以前按时上报（月报表、季报表、年报表）。
查上报妇幼保健院原始报表，迟报一次扣2分，漏报一次扣5分，上报表格填写项目不全一项扣1分，扣完为止。
表4
儿
2、掌握辖区内儿童健康状况，健全登记本。
（基本情况登记本、专案管理登记本、托幼指导登记本）
查看登记本与报表是否一致；
随机抽查2个月的卡片，与专案管理登记本对照，要求专案管理登记本记录全面、完整规范。
登记不全每本扣2分；
3、儿童系统管理率（4、2、1）达95％以上。
卡片登记全面，记录正确。
规范使用《广西儿童保健手册》（应记录：
神经系统检查及干预情况，营养评价，用何种方式进行听力筛查及结果）。
辖区内4—6母个月母乳喂养率达85％以上。
《广西儿童保健手册》使用不达标扣5分。
抽查10本儿保手册，1本记录不规范扣1分；
随机抽查2个月卡片或《广西儿童保健手册》20本，计算系管率，每降低5％扣3分，每增加3％加1分。
随机抽门诊儿童10名，了解纯母乳喂养情况，辖区内纯母乳喂养率每降低5％扣3分；
卡片登记不全或记录不正确每张扣0.5分。
4、使用《广西妇幼卫生信息管理系统》
未使用《广西妇幼卫生信息管理系统》扣8分
5、开展儿保宣教，定期举办“家长学校”，提供儿童营养、心理咨询、智能测定等服务，进行营养指导及膳食评价。
4
每年至少举办2次“家长学校”，少一次扣0.5分；
查看工作记录、儿保手册及相关设备，每开展一项得1分。
6、开展高危儿的筛查及早期干预，或转诊高危儿进行早期干预
询问儿保人员相关知识，查看记录。
不开展筛查和干预各扣1.5分，记录不全扣1分。
7、开展辖区内五官保健工作
查看记录本，随机抽查儿保手册20本，不开展工作不得分，缺一项扣1分。
8、五岁以下儿童死亡监测，建立0－4岁儿童监测花名册、南宁市5岁以下危重患儿自动出院后情况追踪记录本，掌握活产名单；
各医院每月上报0－14岁儿童死亡报表，儿保人员每月对院内有关科室进行死亡漏报调查，上报死亡卡，对危重病人进行追踪（半个月内），质控工作应有记录；
死亡卡应与0－4岁儿童死亡数一致。
按时完成年度五岁以下儿童死亡漏报调查（10月底完成）。
婴儿死亡率：
8‰；
5岁以下儿童死亡率：
11‰；
根据年度市级妇幼卫生信息质控检查结果进行评分：
0－4岁儿童监测花名册及质控记录本记录不完整各扣5分。
活产数与0－4岁花名册不一致，扣5分。
死亡卡与上报的0－4岁死亡数不一致扣5分，活产名单、死亡名单与社区核对，活产漏报≥10％扣10分，死亡漏报≥10％扣10分。
不进行漏报调查扣10分。
质控样本不达要求扣3分，发现1例不如实上报扣5分。
表5
9、贯彻《广西壮族自治区母婴保健管理办法》，加强对托幼机构的监督管理，做好辖区内托幼卫生保健业务指导，掌握基本情况，建立卫生档案（包括：
儿童体检情况，肝功能、乙肝抗体及血色素检查结果，幼师人数及体检情况，保健医生、园长名单及联系电话，营养计算情况，体弱儿、常见病、传染病病儿统计表）。
查看指导记录，不掌握基本情况扣5分，掌握不全扣3分；
不按要求进行指导扣5分；
每所托幼机构年内指导次数不得少于4次，达不到扣3分；
不建立健康档案扣5分，健康档案内容不全扣3分。
10、按要求参加区、市举办的儿保学习班。
查看笔记，不参加学习不得分
11、按时完成各项指令性任务
不按要求完成，一项扣1.5分。
扣完为止
12、按时按质完成各种报表：
儿保工作年报表、儿童体检缺点疾病统计表、0～14岁儿童死亡报表、新生儿破伤风登记表、0～4岁监测报表（表1）、广西妇幼月报表
（一）、托幼机构情况调查表、质控报表、季报表
（一）、托幼管理报表（九）等。
不按时上报，每缺一表扣2分。
每错漏一项扣0.1分
附件9-2：
2009年南宁市妇幼保健工作考核标准（县级）
表1
考核标准
考核方法
机构管理
50分）
完善预防保健科建设，按照0.5~1/万人，配备专职妇幼管理人员。
科室负责人资格不足扣5分，差人员档案及执业证书，1人无执业资格扣2分，扣完为止。
妇幼保健工作未纳入医院工作计划扣4分，无总结扣2分，查医院有关文件及规定，对专职妇幼管理人员下达经济创收或承包指标的扣3分；
绩效工资（奖金劳务费）低于全院平均水平扣3分，福利待遇低于同等职称的临床医技人员扣3分。
有专职妇幼管理人员办公室，根据业务需要设置门诊诊室和候诊区域。
无专职妇幼管理人员办公室扣2分，无诊室或候诊区域扣3分。
办公室配置有资料柜、电脑、打印机、通讯工具、妇幼信息相关软件等信息管理设备，配备开展业务所需的门诊设备，妇幼信息管理要求实现网上直保、网上办公。
办公室用信息管理设备配置每缺一项扣2分，不能实现网上直保或网上办公扣5分；
开展门诊业务工作设备不足扣3分。
2009年南宁市妇幼保健工作考核标准（县级）表2
扣分标准
女
5）围产儿死亡登记本；
6）南宁市危重育龄妇女转科转院及自动出院后情况追踪登记本
不按规定追踪，无记录追踪结果、妊娠结局视为无效登记扣2分。
2、落实《南宁市孕产期全程跟踪及责任追究暂行规定》
1）建立辖区重点高危妊娠（即高危妊娠评分≥10分者）花名册；
2）每月下辖区乡镇各一次了解孕情，实行动态追踪并有记录，及时反馈上报，重点追踪计划外妊娠、流动人口、丈夫不在家和贫困的孕妇及有高危因素的孕妇，以便及时掌握孕产妇的变化动态，进行孕产期保健全程追踪管理；
3）按照信息管理流程做好辖区内孕情跟踪相关信息的收集、汇总和上报工作，危重孕产妇随时报告当地妇幼保健机构和卫生局。
1、不掌握辖区乡镇重点高危妊娠（门诊和住院）名单发现1例扣2分；
2、随机抽查2个月保健卡（孕期和产后）与高危妊娠登记本核对，漏1例扣2分，查上报的个案表与登记本核对不符合扣2分，门诊抽查《手册》高危妊娠没有标识和登记扣2分；
3、不按时下各乡镇开展孕情跟踪少一次扣5分，不按要求进行记录或反馈上报一次扣2分；
出现一例孕产妇没有实行孕产期保健全程追踪管理的扣5分；
4、高危孕产妇登记本上体现动态追踪的记录，否则视为跟踪不到位扣3分，未实行孕情追踪管理，直接或间接造成孕产妇死亡的，扣10分，并上报卫生行政部门，按南卫妇社[2006]4号文件有关规定追究责任；
5、信息上报不及时一次扣3分，报表与花名册数据不符一次扣1分。
掌握本医院和辖区育龄妇女死亡情况，每月10日前按要求上报育龄妇女死亡表及活产数报表、孕产妇死亡线索追踪表；
每年10月初完成对本年度监测工作的漏报调查工作，按时按质完成本年度的上报工作。
发生孕产妇死亡及时进行调查，24小时内上报，督促有关科室完成孕产妇死亡评审所需的相关资料，并于死亡7天内将有关资料上报市妇幼保健院。
2009年南宁市妇幼保健工作考核标准（县级）表3
健
1）实行产后访视预收费，访视率达95％，访视3次合格率达90％以上；
2）承担产后访视的机构应配备产后访视人员及访视工具；
3）使用《广西妇幼卫生信息管理系统》管理孕产期保健服务。
查看产后访视人员花名册，少一个乡镇的人员、工具不配备扣2分；
随机抽查产后访视情况，发现1人不按要求访视扣1分；
访视率每降低1％扣1分
卡片填写不完整每卡扣0.1分
未使用《广西妇幼卫生信息管理系统》扣3分
5、孕产妇系统管理率达85％以上（以上报报表数据计算率与抽查结果计算率相结合）
6、认真执行卫生部《婚前保健规范》，婚检定点医院应按
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