针灸专科病历颈椎病Word格式文档下载.docx

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现病史:

患者2+年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。

曾就诊于361医院,做颈椎X线检查后,诊断为"

颈椎病"

"

三叉神经痛"

,具体治疗不详,经治疗未见明显好转,故于今日到我科就诊,由门诊以"

收入我科住院。

入院症见:

头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,二便调。

既往史:

患者有3+年"

胃窦炎"

病史,未系统治疗,目前胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。

2+年前因"

阑尾炎"

而于我院行手术治疗,有3+年"

胆囊炎"

病史,目前无临床症状,否认"

高血压"

心脏病"

糖尿病"

等病史,否认传染病及药物过敏史。

系统回顾

头颈五官:

无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕,无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。

呼吸系统:

无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、呼吸困难。

循环系统:

有血压增高、头昏,无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。

消化系统:

无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统:

无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无颜面水肿史。

内分泌及代谢系统:

无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显

消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。

血液系统:

无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼疼痛史。

关节及运动系统:

无疼痛、关节红肿、关节畸形。

神经精神系统:

见现病史。

无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐,无精神异常等病史。

个人史:

生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。

平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。

婚育史:

适龄结婚,配偶及子女均健康。

家族史:

否认家族性传染病史及遗传病史。

中医望闻切诊:

望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中;

行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声;

无异常气味;

舌紫暗,苔白,脉弦涩。

体格检查:

T:

36.4℃P:

72次/分R:

20次/分BP:

110/70mmHg

发育正常,营养中等,步入病房;

痛苦面容,神志清楚,回答切题;

皮肤巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大;

舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩。

头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏;

颈软,气管居中,甲状腺不大;

胸廓对称无畸形,胸廓挤压试验阴性;

双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;

心界不大,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;

腹平坦,触软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肾区无叩痛,肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢及神经系统见专科情况。

专科情况:

颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征(-)。

辅助检查:

2013年09月20日我院颈椎正侧位片(无报告单,此为我科阅片所见,片号:

101)示:

颈椎骨质增生。

今日随机血糖:

6.2mmol/L。

入院诊断:

中医:

颈椎病

气滞血瘀

西医:

1、颈椎病(混合型);

2、胃窦炎。

病历分型:

A型

医生签名:

首次病程记录

患者彭云,女,55岁,汉族,因"

头昏、头痛伴颈部僵硬不适2+年"

于2014年06月14日15时36分经门诊入院。

患者2+年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。

曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊,做颈椎X线检查后,诊断为"

既往史:

体格检查:

辅助检查:

中医诊断依据:

患者以"

头昏、头痛伴颈部僵硬不适"

为主要表现,当属中医"

范畴,临床兼见疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,舌紫暗,脉弦涩则辩为"

气滞血瘀"

型。

患者年过五旬,发病无明显诱因,说明系积劳成疾,因长期慢性劳损,而致颈部经络气血阻滞不通,故见颈部僵硬不适;

经络气血阻滞不通,无以上荣于头面,故见头昏、头痛;

疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。

西医诊断依据:

1、症状:

头昏、头痛,颈部僵硬不适,恶心欲吐,胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。

2、查体:

颈强,颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+)。

3、辅查:

2013年09月20日我院颈椎正侧位片示:

入院诊断:

中医鉴别诊断:

本病可与感冒相鉴别:

两者均有头昏、头痛症状,但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状,本病患者无此症状,故可鉴别。

西医鉴别诊断:

本病可与高血压病相鉴别:

高血压病主要表现为头昏、头痛,血压增高,虽然两病都有头昏、头痛症状,但本病患者血压正常,结合病史、症状、体征及辅助检查,故可与高血压病相鉴别。

诊疗计划:

1、针灸科常规护理Ⅱ级。

2、中医调护:

避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。

3、以行气活血,通络止痛为治则。

针刺取穴:

风池(双)、颈1-3夹脊穴(双)、膈俞(双)、太阳、翳风、率谷。

针法:

普通针刺每日一次,留针30-40分钟,中等量刺激,泻法,其中4穴加用电针。

方义:

风池疏风通络;

颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血,通经止痛;

膈俞活血化瘀、通络止痛;

太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。

4、红外线照射,每日二次,部位:

颈部。

5、中频脉冲电治疗,每日一次,部位:

6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。

7、完善各项入院检查:

三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。

住院医师:

副主任医师:

2014年06月15日18时54分×

×

副主任医师查房记录

今日查房,患者仍诉头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,时有心慌、胸闷,胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆,纳食不香,夜寐不安,二便调。

查体:

生命征平稳,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩;

做头颅多普勒血流图提示:

1、轻度脑动脉硬化;

2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄;

3、双侧大脑前动脉供血不足;

4、旋颈试验阳性。

故诊断为:

1、脑动脉硬化,2、脑供血不足。

治疗仍以行气活血、通络止痛为治则,予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主,配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜;

并口服中药汤剂以顺气降逆,方用五磨饮子加减,方中党参、白术补气健脾,木香、乌药顺气,旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕,枳壳、沉香宽中降气,川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁,山栀泻肝和胃,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下:

党参15g白术15g木香15g乌药12g

旋覆花15g枳壳15g沉香12g代赭石先煎25g

川楝子15g郁金15g半夏12g山栀15g

陈皮15g大枣10g炙甘草10g枣皮15g

2付,日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服

嘱患者避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。

患者拒查三大常规,已在化验单上签字为证。

2013年06月16日08时20分×

科主任查房记录

今日随×

科主任查房:

患者仍诉头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,时有心慌、胸闷,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转,纳食不香,夜寐不安,二便调。

颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征(-)。

病史。

辅查:

入院时随机血糖:

入院后做头颅多普勒血流图提示:

刘照时科主任查房后指示:

患者年过五旬,发病无明显诱因,说明系积劳成疾,因长期慢性劳损,而致颈部经络气血阻滞不通,故见颈部僵硬不适;

疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象,故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。

根据病史、症状、体征及辅助检查,西医可明确诊断为:

2、胃窦炎;

3、脑动脉硬化;

4、脑供血不足。

治疗上以行气活血、通络止痛为治则,予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主,配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜;

针灸以风池疏风通络;

嘱患者避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。

遵执!

科主任:

2014年06月17日10时50分

今日查房,患者诉头昏、头痛较前稍有好转,颈部僵硬不适稍有减轻,仍疼痛固定,时有心慌、胸闷,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转,纳食不香稍转佳,夜寐安,二便调。

生命征平稳,舌质紫暗,苔黄微腻,脉弦涩;

阳性体征稍有改善。

治疗上停穴位注射,余治疗同前,继服中药汤剂以顺气降逆,方用五磨饮子加减,方中党参、白术补气健脾,木香、乌药顺气,熟地补阴血、益肾精,白芷祛风解表、止痛,丹皮活血散瘀,旋覆花、半夏降逆止呕,枳壳、沉香宽中降气,郁金、陈皮疏肝解郁,山栀泻肝和胃,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下:

党参20g白术15g木香15g乌药12g

旋覆花15g枳壳15g熟地20g白芷15g

丹皮12g川芎15g川楝子15g郁金15g

半夏12g山栀15g陈皮15g大枣10g

炙甘草10g枣皮15g

3付,日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服

2014年06月19日11时18分

今日查房,患者诉头昏、头痛较前稍有好转,颈部僵硬不适有所减轻,仍疼痛固定,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转,心慌、胸闷有所改善,纳食可,夜寐安,二便调。

生命征平稳,阳性体征较前稍有改善。

化验单回示:

肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。

仍予上法治疗。

2014年06月20日15时07分黎进齐副主任医师查房录

今日查房,患者诉头昏、头痛较前有所好转,颈部僵硬不适较前稍有减轻,仍疼痛固定,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆明显好转,心慌、胸闷明显改善,纳食可,夜寐安,二便调。

生命征平稳,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦涩,阳性体征较前有所改善。

患者病情平稳好转,仍予上法治疗,继服中药以顺气降逆,方用五磨饮子加减,方中党参、白术补气健脾,木香顺气,熟地补阴血、益肾精,川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛,当归活血养血,旋覆花降逆止呕,柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁,葛根升清开窍,黄柏清热燥湿,山栀泻肝和胃,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下:

党参20g白术15g木香15g藁本15g

旋覆花15g葛根20g熟地20g白芷15g

当归15g川芎15g柴胡15g郁金15g

黄柏15g山栀10g陈皮15g大枣10g

4付,日1付水煎400ml分早、中、晚饭后温服

2014年06月24日11时24分

今日查房,患者诉头昏、头痛较前稍有好转,颈部僵硬不适较前稍有减轻,仍疼痛固定,胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆等症状消失,心慌、胸闷轻微,纳食不香,夜寐安,二便调。

生命征平稳,舌质淡,苔白腻,脉弦滑,阳性体征较前稍有改善。

治疗上停静滴盐酸川芎嗪、注射用泮托拉唑,予静滴盐酸软骨素注射液改善血液循环,余治疗同前,继服中药汤剂以健脾养血为主,方用四君子汤加味,方中党参、白术补气健脾,茯苓健脾渗湿,半夏降逆止呕,熟地补阴血、益肾精,川芎行气活血,当归活血养血,山楂、神曲健脾消食、开胃,陈皮疏肝理气,木香理气醒脾,苍术燥湿,葛根升清开窍,枣皮补肝肾、强筋骨,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下:

党参20g白术15g茯苓15g半夏15g

陈皮15g苍术15g葛根20g木香15g

熟地20g山楂15g神曲15g当归15g

川芎12g大枣10g炙甘草10g枣皮15g

2014年06月27日10时16分

今日查房,患者诉头昏、头痛明显好转,颈部僵硬不适明显减轻,仍疼痛固定,无胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆症状,偶有轻微心慌、胸闷,纳食转佳,夜寐安,二便调。

生命征平稳,舌质淡,苔微黄腻,脉弦滑,阳性体征明显改善。

患者病情平稳好转,仍予上法治疗,继服中药汤剂以健脾养血为主,方用四君子汤加味,方中党参、苍术、白术补气健脾,茯苓健脾渗湿,半夏降逆化痰,熟地补阴血、益肾精,川芎行气活血,当归活血养血,山楂、神曲健脾消食、开胃,黄柏清热燥湿,葛根升清开窍,木香理气醒脾,枣皮补肝肾、强筋骨,黄柏清热燥湿,大枣健脾和胃,炙甘草和中、调和诸药,拟方如下:

党参20g白术20g茯苓15g半夏12g

苍术15g葛根20g木香15g黄柏15g

熟地20g川芎15g当归15g山楂15g

神曲15g大枣10g炙甘草10g枣皮15g

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