血液透析患者低血压的处理课件Word文档下载推荐.docx
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发作性低血压最常见。
也称症状性低血压。
指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压＜90ｍmＨg或收缩压降幅≥ 20mmHg。
发生时限多于开始透析2 小时后,甚至透析结束后。
症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。
发生率各个透析室不同，有些透析室约30％—4０％。
（二）复发性发作性低血压
常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过10０mmＨg，发生率为５%-1０%，透析间期血压低或者正常低限。
四、血液透析低血压的发生机制
（一）发作性（或症状性）低血压
发作性或症状性低血压，发生的最主要机制是有效血容量的减少。
６0千克体重血容量大概是5Ｌ。
有效血容量是在循环主干道里的血量。
在肾科要说到有效血容量的问题，血液透析有一个专有名词叫“干体重”的问题.血液透析患者，透析到什么程度是一个干体重？
就是再多透一点点，这个病人就要发生低血压了。
而这个病人看起来是没有水肿的，血压还是正常的，这是一个干体重的概念.普通人还是很容易达到干体重。
就是没有水肿，空腹了一段时间，就是没有进食的情况下，把大便都排除量体重,基本就是一个干体重。
但干体重有一个范围，干体重的定义也是一个有争议的问题,这个定义也很多。
血液透析除掉体内多余的水分，希望病人透析后体重尽量要达到干体重,或者说朝干体重靠拢.如果这些病人经过多次透析后，已经在干体重这个位置了，每次透析前他可能体重会长一点,经过单次透析把多余水分除去,希望在透析后达到这个干体重.但是如果是一个水肿比较厉害的病人，通过单次透析，你达不到他的干体重，血液透析除水没有高的效率。
我们通过除水可以尽量的向干体重，透后的时候尽量向干体重来靠拢. ......感谢聆听
所谓超滤,是每次透析设定一个除水量，比如透析4个小时,设定除水量是4千克,这4千克就是超滤量。
超滤量越多，体重就容易下降的多一点。
超量越多，一般就容易出现干体重.如果要透析4个小时,除8千克的水，基本上人人都要出现一个血液透析低血压.这是量的问题,还有超滤速度的问题。
比如有效血容量5Ｌ,要在4小时除8千克,这个超滤速度会很快,超滤速度过快，也会出现低血压.有人说病人太肿了，想给多除点水.这个人可能平时是一个60千克体重的人，现在肿到了80千克，体内多余水达到20千克。
无论怎么除，也达不到干体重。
幻灯13显示的是血液透析超滤示意图.这是一个天平,血浆在中间,天平的两侧一个是超滤率,一个是血液再充盈速率（PRR）.如果是同等的数，非常平衡的数，超滤率和再充盈率非常平等，有效血容量就不会少，就会比较平衡,如果超滤率要是大,天平往下来倾斜，这个时候容易出现有效血容量的减少。
只要这两个能平衡，就容易把水给滤出来.透析多年的病人，体内已经适应了超滤再充盈,他比较容易平衡好，新病人还要再培养。
......感谢聆听
（二）血管再充盈率的相关因素
1。
有利于血管再充盈
包括：
（１）血浆渗透压正常或高；
（2）高钠透析液,但是也存在弊端,如病人的钠负荷增加，长期采用将导致透析间体重增加和血压增高。
（3）输高渗葡萄糖。
2.不利于血管再充盈
（1 ）低白蛋白血症;
（2 ）大量腹水。
腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢,故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈.
有效血容量的减少是发作性（或症状性）低血压的常见原因.尿毒素过高导致血浆渗透压的减少；
进食会增加腹腔脏器血容量，导致血流再分布。
伴有严重心脏疾病，心脏输出血量.醋酸盐的扩血管作用，导致血管阻力变化;
自主神经功能紊乱都可以引起发作性低血压.
（三）尿毒症自主神经病变
超过50％的透析病人有自主神经病变。
病变主要位于压力感受器/ 传入神经支。
正常情况下,当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加,维持血压稳定.合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。
（四）发病机制总结
有效血容量减少
（1）超滤引起
（2）血浆晶体渗透压的快速减低
（3）出血及失水
2．血管扩张
（ １）透析液温度过高
（2）醋酸盐透析
（3）透析膜反应
（4）进食
（5）内源性扩血管因子
（ 6）自主神经病变
（ 7 ）血管扩张剂的使用
3。
心输出量降低
（1）心力贮备受损
（2）心律失常
（ 3）心包积液
（4）透析液相关的心脏抑制作用
五、血液透析低血压的易发因素
（一）可变因素
超滤量
（ １）不设超滤时很少发生低血压
（2 ）单次超滤量越大,发生透析相关低血压几率越大
２。
超滤速率
３。
透析液
（1 ）使用醋酸盐透析液易发生透析低血压
（ 2）低钠透析易发生低血压
4。
透析液温度
5。
透析膜生物相容性
（二）不可变因素
年龄
6０岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显高，且多为慢性持续性低血压.
2．伴随疾病
糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病.
六、血液透析低血压的治疗策略
发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。
可以分阶段处理：
（１）低血压明显且伴明显症状;
（２）低血压还无症状；
（ 3）血压较透析前降低。
（一）低血压明显伴明显症状
１.立即停止或减慢超滤
2.立即减慢血流速
置患者于平卧位，或头低足高位
４.快速扩容
不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是最有效的方法。
快速输注生理盐水1０0-200ml最常用，视情况可以增加输注量。
（二）发作性低血压前兆的处理
1．有多年透析经验的老患者
（１）减少超滤量
（2 ）与患者交流是否补液
可以输高渗糖水（10％~ 40％），可以输生理盐水1０0—200ml。
２．新透析患者
（ 1）减少超滤量
（2）输生理盐水100－2０0ｍl
3．血压较透析前降低,未达到血压透析低血压标准
能否发展为症状性低血压不好确定，需要增加测量血压频度.
血压降幅和目前血压是否是你希望的，如果是,可以继续.如果不是，重新核实超滤量及设定超滤量的依据；
新透析患者，减少超滤量;
老患者查既往透析记录。
（三）发作性症状性低血压近期内频繁发作的处理
1.寻找原因
（１ ）干体重应该上调?
如实际体重增加，但患者沿用原干体重.
（2）单次超滤量超过患者耐受性
减少单次超滤量，必要时增加透析次数已达到需要的超滤总量。
（3）患者近期体质差
（ ４ ）药物因素
采用超滤曲线
3．采用“先快后慢”的方法
即透析开始2 小时内的脱水量占总脱水量的1/2—2/3，减少透析后期对心血管系统的负担.
4．采用高钠透析
对于在透析中经常发生低血压的患者，可采取在透析开始前立即提高钠浓度（150 mmol／L），在结束透析1小时以前,把钠浓度调至140 ｍmｏl/Ｌ，防止患者透析间期口渴等不良反应
5.序贯透析
即先“单超 ” 0.5-1h ，后续透析。
适用于所有体重增长过速、透析中血压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。
6。
低温透析
先调透析液温度至35.5－36℃透析1－2小时.低温时可防止血管扩张,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高心肌收缩力增强，血压稳定.低温透析还可引起冷反应,增加儿茶胺的分泌,血管外周阻力增加，从而升高血压。
（四）血液透析患者伴大量腹水
１． 个别血液透析患者，长期存在大量腹水
原发病可以为ＡDＰKD，或伴发肝硬化,或特发性，或其他病因。
2。
表现
透析间期的血压尚可正常，但也为正常的低限水平。
透析开始后３0分钟内SＢP<
90mmＨg，且 SＢP下降超过20mｍHg,并且患者出现明显低血压表现,在后续的透析治疗中血压持续低。
3.治疗
建议改腹膜透析。
4.共性
这些大量腹水患者往往并存门静脉高压.存在“高动力循环综合征” ，高总血容量,低血压或正常低限血压。
５．治疗的学术探讨
改腹膜透析,可以降低门静脉高压，可以延长患者寿命。
七、血液透析低血压的预防
（一）症状性低血压
1.超滤量“绝对“多
医护和血液透析患者均要明白“干体重”概念。
任何患者透析中或透析结束时体重低于干体重，均会出现症状性低血压。
“干体重"
随病情变化是可变的。
新透析患者，往往食欲增加，进食量增加，体重会增加，因此干体重也要上调.透析前体重被高估（如多日无便）。
预防措施：
精准“干体重"
。
2． 超滤量“相对"
多
透析结束时体重高于干体重，但超滤量超过了患者的耐受性（超滤率超过了再充盈率）.预防：
单次透析超滤量不要超过体重的４％－5%，患者需要控制透析间期体重增长量.
反复发作性症状性低血压
可以考虑增加透析次数，缩短每次透析的时间。
改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低：
采用超滤曲线;
采用序贯透析:
先单超后透析；
采用高钠透析液;
采用透析机的容量监测；
采用低温透析.
改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低。
如与进食有关,则透析中尽量不进食，若进食宜选择在透析1—2h时.
4.新进入血液透析的患者
（1 ）患者常常伴发其它疾病
（ 2）保留预充液,直接接合开始透析
（3）如果血容量本就不足，可以边补液边透析
（ 4）如果血容量相对不足，可以尝试先提高血浆胶体渗透压,再透析
5.老血液透析患者
（ 1）患者常不伴发其它疾病
（ 2 ）可以尝试上调干体重
（3）患者耐受超滤的能力往往超出医护的估计
（4）患者基本要求超滤
八、透析低血压预防的总结
1.最重要的是合理评估干体重，防止过量超滤。
２.避免透析间期体重增加过多.
３.使用血容量监测仪。
设定个性化的钠浓度.
５。
设定合适的超滤模式
6.选择合适的血液净化模式。
7.病人需要避免透析中进食。
８。
身体状况不好的患者，要纠正严重低蛋白血症、严重的贫血。
药物能否对这方面有帮助？
我们医院试过米多君,它是一种选择性α1肾上腺素能受体激动剂，总而言之可能有点帮助，但帮助小，还是要从前面讲的措施来纠正。
......感谢聆听......
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