血液透析患者低血压的处理课件Word文档下载推荐.docx

1、发作性低血压最常见。 也称症状性低血压。指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压 90mg 或收缩压降幅20mmHg 。发生时限多于开始透析 2小时后,甚至透析结束后。症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。发生率各个透析室不同，有些透析室约 304 。（二）复发性发作性低血压常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过10mmg ，发生率为%-1% ，透析间期血压低或者正常低限。四、血液透析低血压的发生机制 （一） 发作性（或症状性）低血压 发作性或症状性低血压，发生的最主要机制是有效血容量的减少。0千克体重

2、血容量大概是5。有效血容量是在循环主干道里的血量。在肾科要说到有效血容量的问题，血液透析有一个专有名词叫“干体重”的问题.血液透析患者，透析到什么程度是一个干体重？就是再多透一点点，这个病人就要发生低血压了。而这个病人看起来是没有水肿的，血压还是正常的，这是一个干体重的概念.普通人还是很容易达到干体重。就是没有水肿，空腹了一段时间，就是没有进食的情况下，把大便都排除量体重,基本就是一个干体重。但干体重有一个范围，干体重的定义也是一个有争议的问题,这个定义也很多。血液透析除掉体内多余的水分，希望病人透析后体重尽量要达到干体重,或者说朝干体重靠拢.如果这些病人经过多次透析后，已经在干体重这个位置了

3、，每次透析前他可能体重会长一点,经过单次透析把多余水分除去,希望在透析后达到这个干体重.但是如果是一个水肿比较厉害的病人，通过单次透析，你达不到他的干体重，血液透析除水没有高的效率。我们通过除水可以尽量的向干体重，透后的时候尽量向干体重来靠拢.感谢聆听所谓超滤,是每次透析设定一个除水量，比如透析4个小时,设定除水量是4千克,这4千克就是超滤量。超滤量越多，体重就容易下降的多一点。超量越多，一般就容易出现干体重.如果要透析4个小时,除8千克的水，基本上人人都要出现一个血液透析低血压.这是量的问题,还有超滤速度的问题。比如有效血容量5,要在4小时除8千克,这个超滤速度会很快,超滤速度过快，也会出现

4、低血压.有人说病人太肿了，想给多除点水.这个人可能平时是一个60千克体重的人，现在肿到了80千克，体内多余水达到20千克。无论怎么除，也达不到干体重。幻灯13显示的是血液透析超滤示意图.这是一个天平,血浆在中间,天平的两侧一个是超滤率,一个是血液再充盈速率（PRR）.如果是同等的数，非常平衡的数，超滤率和再充盈率非常平等，有效血容量就不会少，就会比较平衡,如果超滤率要是大,天平往下来倾斜，这个时候容易出现有效血容量的减少。只要这两个能平衡，就容易把水给滤出来.透析多年的病人，体内已经适应了超滤再充盈,他比较容易平衡好，新病人还要再培养。.感谢聆听（二） 血管再充盈率的相关因素 1。 有利于血管

5、再充盈 包括：（ ）血浆渗透压正常或高；（ 2 ）高钠透析液,但是也存在弊端,如病人的钠负荷增加，长期采用将导致透析间体重增加和血压增高。（ 3 ）输高渗葡萄糖。2.不利于血管再充盈 （ 1）低白蛋白血症;（ 2）大量腹水。腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢,故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈. 有效血容量的减少是发作性（或症状性）低血压的常见原因.尿毒素过高导致血浆渗透压的减少；进食会增加腹腔脏器血容量，导致血流再分布。伴有严重心脏疾病，心脏输出血量.醋酸盐的扩血管作用，导致血管阻力变化;自主神经功能紊乱都可以引起发作性低血压. （三）尿毒症自主神经病变 超过 50 的透析病人有自主神

6、经病变。病变主要位于压力感受器 /传入神经支。正常情况下,当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加,维持血压稳定.合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。（四）发病机制总结 有效血容量减少 （ 1 ）超滤引起（ 2 ）血浆晶体渗透压的快速减低 （ 3 ）出血及失水 2 血管扩张 （ ）透析液温度过高 （ 2 ）醋酸盐透析 （ 3 ）透析膜反应 （ 4 ）进食（ 5 ）内源性扩血管因子 （6 ）自主神经病变 （7）血管扩张剂的使用 3。心输出量降低（ 1 ）心力贮备受损 （ 2 ）心律失常 （3 ）心包积液 （ 4 ）透析液相

7、关的心脏抑制作用五、血液透析低血压的易发因素 （一） 可变因素 超滤量 （ ）不设超滤时很少发生低血压 （ 2）单次超滤量越大,发生透析相关低血压几率越大。 超滤速率 。 透析液 （ 1）使用醋酸盐透析液易发生透析低血压（2 ）低钠透析易发生低血压 4。 透析液温度 5。 透析膜生物相容性 （二）不可变因素 年龄 6 岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显高，且多为慢性持续性低血压. 2 伴随疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病. 六、血液透析低血压的治疗策略 发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。可以分阶段处理：（ ）低血压明显且伴明显症状;（ ）低血压还无症状；（

8、3 ）血压较透析前降低。（一）低血压明显伴明显症状 . 立即停止或减慢超滤 2. 立即减慢血流速 置患者于平卧位，或头低足高位 . 快速扩容 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是最有效的方法。快速输注生理盐水 10-200ml 最常用，视情况可以增加输注量。（二）发作性低血压前兆的处理 1 有多年透析经验的老患者 （ ）减少超滤量 （ 2）与患者交流是否补液 可以输高渗糖水（10 40），可以输生理盐水10200ml 。 新透析患者 （1 ）减少超滤量 （ 2 ）输生理盐水10020l 3 血压较透析前降低,未达到血压透析低血压标准 能否发展为症状性低血压不好确定，需要增加测量血压频度

9、. 血压降幅和目前血压是否是你希望的，如果是,可以继续.如果不是，重新核实超滤量及设定超滤量的依据；新透析患者，减少超滤量;老患者查既往透析记录。（三）发作性症状性低血压近期内频繁发作的处理 1. 寻找原因 （ ）干体重应该上调?如实际体重增加，但患者沿用原干体重. （ 2 ）单次超滤量超过患者耐受性 减少单次超滤量，必要时增加透析次数已达到需要的超滤总量。（ 3 ）患者近期体质差（）药物因素 采用超滤曲线 3 采用 “ 先快后慢 ” 的方法即透析开始 2小时内的脱水量占总脱水量的 1/22/3 ，减少透析后期对心血管系统的负担. 4 采用高钠透析 对于在透析中经常发生低血压的患者，可采取在透

10、析开始前立即提高钠浓度（150mmolL ），在结束透析1小时以前,把钠浓度调至 140ml/ ，防止患者透析间期口渴等不良反应 5. 序贯透析 即先 “ 单超”0.5-1h，后续透析。适用于所有体重增长过速、透析中血压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。6。低温透析 先调透析液温度至35.536 透析12小时.低温时可防止血管扩张,外周血管阻力增加,肾上腺素水平提高心肌收缩力增强，血压稳定.低温透析还可引起冷反应,增加儿茶胺的分泌,血管外周阻力增加，从而升高血压。（四）血液透析患者伴大量腹水个别血液透析患者，长期存在大量腹水原发病可以为DKD ，或伴发肝硬化,或特发性，或其他病因。2。

11、 表现 透析间期的血压尚可正常，但也为正常的低限水平。透析开始后 0 分钟内 SP90mmg ，且SP 下降超过 20mHg , 并且患者出现明显低血压表现,在后续的透析治疗中血压持续低。3. 治疗 建议改腹膜透析。4. 共性 这些大量腹水患者往往并存门静脉高压.存在 “ 高动力循环综合征 ”，高总血容量,低血压或正常低限血压。 治疗的学术探讨 改腹膜透析,可以降低门静脉高压，可以延长患者寿命。七、血液透析低血压的预防 （一） 症状性低血压1. 超滤量“绝对“多 医护和血液透析患者均要明白“干体重”概念。任何患者透析中或透析结束时体重低于干体重，均会出现症状性低血压。“干体重随病情变化是可变的

12、。新透析患者，往往食欲增加，进食量增加，体重会增加，因此干体重也要上调.透析前体重被高估（如多日无便）。预防措施：精准“干体重。2超滤量“相对多 透析结束时体重高于干体重，但超滤量超过了患者的耐受性（超滤率超过了再充盈率）.预防：单次透析超滤量不要超过体重的5% ，患者需要控制透析间期体重增长量. 反复发作性症状性低血压可以考虑增加透析次数，缩短每次透析的时间。改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低：采用超滤曲线;采用序贯透析:先单超后透析；采用高钠透析液;采用透析机的容量监测；采用低温透析. 改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低。如与进食有关,则透析中尽量不进食， 若进食宜

13、选择在透析 12h 时.4. 新进入血液透析的患者 （ 1）患者常常伴发其它疾病（2 ）保留预充液,直接接合开始透析 （ 3 ）如果血容量本就不足，可以边补液边透析（4 ）如果血容量相对不足，可以尝试先提高血浆胶体渗透压,再透析5. 老血液透析患者（1 ）患者常不伴发其它疾病（2）可以尝试上调干体重 （ 3 ）患者耐受超滤的能力往往超出医护的估计 （ 4 ）患者基本要求超滤 八、透析低血压预防的总结 1.最重要的是合理评估干体重，防止过量超滤。.避免透析间期体重增加过多. .使用血容量监测仪。设定个性化的钠浓度. 。设定合适的超滤模式 6.选择合适的血液净化模式。7.病人需要避免透析中进食。身体状况不好的患者，要纠正严重低蛋白血症、严重的贫血。药物能否对这方面有帮助？我们医院试过米多君,它是一种选择性 1 肾上腺素能受体激动剂，总而言之可能有点帮助，但帮助小，还是要从前面讲的措施来纠正。. 感谢聆听 .