压疮护理指导.ppt

压疮护理指导.ppt

《压疮护理指导.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮护理指导.ppt（49页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

压疮护理指导压疮护理指导蕴川路分院一、压疮定义一、压疮定义皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。

有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。

二、压疮发生的危险因素二、压疮发生的危险因素压力、剪切力和摩擦力潮湿局部皮温升高营养不良运动障碍、体位受限手术时间高龄、吸烟、使用医疗器械合并心脑血管等单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短11、力学因素、力学因素三个主要物理力：

三个主要物理力：

垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力垂直压力原因原因11、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：

垂直压力三个主要物理力：

垂直压力、摩擦力摩擦力、剪切力剪切力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。

刺激则容易发生压疮。

原因原因垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因11、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。

产生进行性相对移位。

三、三、压疮的好发部压疮的好发部位位压压疮疮多多发发生生在在受受压压和和缺缺乏乏脂脂肪肪组组织织保保护护、无无肌肌肉肉包包裹裹或或肌肌层较薄骨隆突处。

并与卧位有密切的关系。

层较薄骨隆突处。

并与卧位有密切的关系。

11、仰、仰卧卧位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部22、侧、侧卧卧位位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧33、俯、俯卧卧位位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）4、坐位四、四、压疮的分期压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）期（Stage）期（Stage）期（Stage）期（Stage）不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury）皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在在肤肤色色较较深深的的个个体体中中，深深部组织损伤可能难以检测。

部组织损伤可能难以检测。

厚厚壁壁水水疱疱覆覆盖盖的的黑黑色色伤伤口口床进展可能更快。

床进展可能更快。

足跟部是常见的部位。

足跟部是常见的部位。

这这样样的的伤伤口口恶恶化化很很快快，即即使使给给予予积积极极的的处处理理，病病变变可可迅迅速速发发展展，致致多多层层皮皮下下组织暴露组织暴露。

期压疮期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

深深色色皮皮肤肤可可能能无无明明显显的的苍苍白白改改变变，但但其其颜颜色色可可能能与与周周围围组组织不同。

织不同。

期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：

进一步描述（补充说明）：

受受损损部部位位与与周周围围相相邻邻组组织织比比较较，有有疼疼痛痛、硬硬块块、表表面面变变软、发热或者冰凉。

软、发热或者冰凉。

此此阶阶段段对对于于肤肤色色较较深深的的个个体体可能难以鉴别。

可能难以鉴别。

可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。

期压疮真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：

进一步描述（补充说明）：

表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising）bruising）此此阶阶段段不不能能描描述述为为皮皮肤肤撕撕裂裂伤伤、胶胶带带损损伤伤、会会阴阴皮皮炎炎、浸浸渍渍或或者者表表皮皮剥脱剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮期压疮全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在有腐肉存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：

进一步描述（补充说明）：

此此阶阶段段压压疮疮的的深深度度因因解解剖剖位位置置不不同同而而不同不同鼻鼻梁梁、耳耳朵朵、枕枕骨骨处处、踝踝部部因因无无皮皮下下组组织织，因因此此第第三三阶阶段段压压疮疮可可能能是是表表浅浅溃疡溃疡相相对对而而言言，脂脂肪肪较较多多的的部部位位此此阶阶段段压压疮可能形成非常深的溃疡疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道期压疮期压疮进一步描述（补充说明）：

进一步描述（补充说明）：

第第四四阶阶段段的的压压疮疮因因解解剖剖位位置置不不同同而而各各异异鼻鼻梁梁、耳耳朵朵、枕枕骨骨处处、踝踝部部因因无无皮皮下下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可可能能扩扩展展到到肌肌肉肉和和/或或支支持持结结构构（例例如筋膜、肌腱或关节囊）如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱不明确分期不明确分期（Unstageable）（Unstageable）全层组织缺失全层组织缺失溃溃疡疡底底部部有有腐腐肉肉覆覆盖盖（黄黄色色、黄黄褐褐色色、灰灰色色、绿绿色色或或褐褐色色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不不明确分期明确分期（Unstageable）（Unstageable）进一步描述（补充说明）：

进一步描述（补充说明）：

只只有有去去除除足足够够多多的的腐腐肉肉或或焦焦痂痂，暴暴露露出出伤伤口口床床的的底底部部，才才能能准准确确评估压疮的真正深度、确定分期评估压疮的真正深度、确定分期足足跟跟处处稳稳定定的的焦焦痂痂（干干的的、黏黏附附紧紧密密的的、完完整整但但没没有有发发红红或或者者波波动动感感）可可以以作作为为人人体体自自然然的的（生生物学的）覆盖而不被去除物学的）覆盖而不被去除五、五、压疮的预防措施压疮的预防措施皮肤护理皮肤护理受压部位皮肤使用水胶类敷料、泡沫敷料减压；保持皮肤适度湿润可以保护皮肤；保持皮肤清洁有利于预防压疮；对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍；除骨隆突处，还应关注以下部位的皮肤护理：

吸氧导管，经鼻导管，面罩，持续心监贴电极片处等；禁止对受压部位用力按摩。

体位安置与变换体位安置与变换侧卧时尽量选择30度；充分抬高足跟；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度，半坐卧位和90度侧卧位；高危人群应定时变换体位，避免拖拉拽，频率应具个体差异；限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间或在椅子上加用减压坐垫。

减压垫应放在床垫之上，因会改变床的高度，注意防范坠床风险。

翻身翻身-减压减压900300注意注意六、压疮伤口评估的内容六、压疮伤口评估的内容发生压疮的部位伤口大小和深度渗液的颜色、性质和量伤口床表面及边缘伤口周围皮肤窦道、潜行或腔隙伤口气味疼痛与不适伤口评估伤口评估-创面的大小、深度创面的大小、深度二维面积二维面积:

长长宽宽测测量量最最长长和和最最宽宽处处。

顺顺着着身身体体纵纵轴轴的的方方向为长，相对的为宽度向为长，相对的为宽度使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积:

长长宽宽深深伤口注膜伤口注膜伤口注水伤口注水工具：

工具：

探针、棉棒、探针、棉棒、吸痰管、吸痰管、换药钳换药钳/镊镊结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才才可測得深度可測得深度拍照拍照头头脚脚伤口评估伤口评估窦道窦道,瘘管瘘管,潜行描述潜行描述时钟法举例举例:

六点至九点位置有六点至九点位置有1.51.5厘米的腔洞厘米的腔洞/潜行；四点有潜行；四点有33厘米的窦厘米的窦道道.窦道窦道:

指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。

通向体表。

瘘管瘘管:

指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。

通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。

潜行潜行:

是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.伤口潜行的测量伤口潜行的测量顺时针方向测潜行：

是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。

用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量头12左9右310点潜行3cm6伤口评估伤口评估-伤口外观伤口外观肉芽组织：

健康肉芽组织肉芽组织：

健康肉芽组织为为牛肉红样柔软发亮牛肉红样柔软发亮腐肉腐肉：

松散、黄色，失去活力：

松散、黄色，失去活力坏死：

棕色或黑色，失去活力坏死：

棕色或黑色，失去活力表皮增生：

出现上皮细胞，呈粉红色表皮增生：

出现上皮细胞，呈粉红色肉肉芽芽过长过长:

肉牙过长肉牙过长,高出皮肤水平高出皮肤水平,描描述述伤伤口口外外观观按按颜颜色色描描述述可可用用百百分分之之几几表表示示,25%50%75%,25%50%75%100%100%。

例例如如伤伤口口黄黄色色腐腐肉肉组组织织占占25%25%，红红色色肉芽组织占肉芽组织占75%75%。

伤口的渗液伤口的渗液渗液的颜色和性质：

渗液的颜色和性质：

干稻草色（浆液）干稻草色（浆液）淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）黄色或褐色（脓性渗液）黄色或褐色（脓性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）伤口伤口渗液量的评估渗液量的评估干干涸涸：

伤口床干，：

伤口床干，内内层敷料没浸渍。

层敷料没浸渍。

湿润：

湿润：

内层内层敷料有微量浸渍。

敷料有微量浸渍。

潮湿：

潮湿：

内内层敷料浸渍层敷料浸渍明显明显。

饱和饱和：

内层敷料潮湿并已渗透。

内层敷料潮湿并已渗透。

渗漏渗漏：

敷料：

敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。

饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。

渗渗液液量量（少少、中中、大大量量）：

揭揭除除敷敷料料，并并在在清清洗洗或或擦擦拭拭之之前前评评估估渗渗液液量量。

2424小小时时伤伤口口渗渗出出液液量量小小于于5ml5ml为为少少量量，510ml510ml为为中中量量，大于大于10ml10ml为大量。

为大量。

伤口温度伤口温度伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染；伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍；如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。

伤口气味伤口气味压疮伤口因出现感染会出现腥臭味；糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味；厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。

伤口清洗伤口清洗每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤；可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口；可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面；可以选择冲洗、擦洗或涡流冲洗等方法清洗，清洗时应提供适当压力以去除异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。

疼痛管理疼痛管理压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注；遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效