村级疾控工作资料Word文档格式.docx
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（冷藏包仅填写数量）
冷藏容积：
单位：
⑴立方米⑵升
冷冻容积：
出厂日期：
年月
到货日期：
启用日期：
当前使用单位：
省市县乡（镇、街道）接种单位
设备当前状态：
1正常⑵待修⑶报废⑷备用
设备若报废，报废日期：
填表日期：
年月日填表人：
填报说明：
1、本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。
2、设备编码在报告单位录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。
设备编码规则：
单位编码10位+设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。
3、车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位小数；
冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。
4、当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0及以上版本）进行更新报告。
5、每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。
定西市_____年免疫规划疫苗需求计划报表
（乡、村级通用）
填报单位（盖章）：
填报人：
填报单位负责人（签字）：
填报日期：
一、上年度人口资料
（单位：
人）
常住人口数
流动人口
总人口
出生率
（‰）
出生数
1周岁
18月龄
2周岁
3周岁
4周岁
6周岁
7岁内
儿童数
二、疫苗和注射器需求情况
疫苗名称
目标
人口数
免疫
程序
剂次数
上年度
库存数
（支数）
损耗
系数
下年度计划数
备注
（规格）
乙肝疫苗
3
1.05
3支/人份
支
卡介苗
1
2.5
5人份/支
脊灰疫苗
4
1.1
１人份/粒
粒
百白破疫苗
白破疫苗
2.0
4人份/支
麻风疫苗
1人份/支
麻腮风疫苗
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
乙脑减毒活疫苗
甲肝减毒活疫苗
1、目标人口数指相应疫苗应接种人数，损耗系数由省级统一确定。
2、疫苗计划数＝目标人口数×
免疫次数×
损耗系数－上年度库存数。
3、本报表一式两联，一联上报，一联由填报单位保存。
定西市年月免疫规划疫苗和注射器使用计划
疫苗
名称
需求数
接种对象姓名
合计
接种剂次
注射器
接种用0.1ml
稀释用1.0ml
乙肝
第一针次
第二针次
第三针次
接种用0.5ml
百白破
第四针次
白破
脊灰
糖丸
第一剂次
第二剂次
第三剂次
第四剂次
麻风
接种用1.0ml
麻腮风
乙脑
甲肝
A群
流脑
稀释用2.5ml
A+C群
注：
村级每月上报当月接种报表时，一并上报下一月疫苗使用计划。
定西市免疫规划用疫苗和冷链设备____年__月温度记录表
（市、县、乡、村级通用）
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
填写说明：
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，且间隔不少于6小时。
定西市扩大国家免疫规划疫苗
接种登记册
（流动儿童）
单位名称：
接种人员：
定西市流动儿童扩大国家免疫规划疫苗接种登记册
序
号
儿童编码
姓名
儿童
监护人
性
别
出生时间
（年月日）
户籍所在地
（县乡）
现住址
疫苗厂家
疫苗批号
接种时间
接种
部位
途径
剂量
备
注
1、本登记册中的流动儿童指除户籍在本接种辖区外的其他适龄儿童；
2、本县区其他乡村儿童和外县区儿童在本地居住≥月者，接种数应统计在本地儿童内；
3、外县区儿童在本地居住＜3月者，接种数应统计在流动儿童中。
定西市年月免疫规划疫苗常规接种情况报表
填表日期：
_________
疫苗/剂次
本地儿童
流动儿童
应种剂次数
实种剂次数
及时
——
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1.村级防保组织每月日前统计、上报相机防保组织。
2.麻疹类疫苗应种剂次数：
第一剂填在“麻风疫苗第一剂栏”；
第二剂次填在“麻腮风疫苗第二剂栏”。
定西市年月第二类疫苗接种情况报表
_______________填表日期：
序号
接种剂次数
01
肺炎7价疫苗
02
脊灰灭活疫苗
出血热疫苗
03
钩体疫苗
04
炭疽疫苗
05
狂犬病疫苗
06
抗狂犬病血清
07
风疹疫苗
抗狂犬病免疫球蛋白
08
腮腺炎疫苗
伤寒疫苗
09
痢疾疫苗
乙脑灭活疫苗
布氏菌疫苗
流脑A+C群结合疫苗
鼠疫疫苗
流脑A+C+Y+W135疫苗
32
霍乱疫苗
33
森林脑炎疫苗
甲肝灭活疫苗
34
登革热疫苗
甲乙肝联合疫苗
35
气管炎疫苗
b型流感嗜血杆菌疫苗
36
水痘疫苗
37
轮状病毒疫苗
38
流感疫苗
39
肺炎23价疫苗
40
填报说明：
本表分月统计第二类疫苗接种情况；
替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。
新生儿乙肝疫苗接种登记单
（第一联：
接生单位存根）
一、家庭情况：
父亲姓名，父亲HBsAg（阳性,阴性,未查），联系电话：
母亲姓名，母亲HBsAg（阳性,阴性,未查），母亲HBeAg（阳性,阴性,未查），联系电话：
现居住地址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）巷号
二、儿童情况：
姓名，性别（男、女），出生日期年月日时，体重kg
新生儿出生时状况：
正常、较差、死亡，出生地点：
医院、家中，如在医院，医院名称
三、新生儿疫苗接种情况
批号
有效
期
生产
厂家
接种者
（签名）
24小时内接种（1．是、2..否）
未及时
接种原因
第一针乙肝疫苗
年月日时
乙肝免疫球蛋白
第二针乙肝疫苗
第三针乙肝疫苗
首针乙肝疫苗接种单位（盖章）：
转单日期：
年月日登记单转入：
县（市、区）乡（镇）
转单人：
收单人：
编号：
家长须知
出生后24时内接种第一针乙肝疫苗
满1月龄时接种第二针乙肝疫苗
满6月龄时接种第三针乙肝疫苗
请家长妥善保管此单
（第二联：
交儿童监护人）
（第三联：
报送新生儿居住地预防接种管理单位）
汇总统计
1、登记时间范围为：
年月日至年月日；
2、应登记儿童50人，实际登记儿童人，其中接种首针
乙肝疫苗人，及时接种首针乙肝疫苗人；
接种卡介苗人。
定西市
新生儿乙肝疫苗接种登记本
（供各免疫接种点使用）
单位名称：
联系人：
定西市新生儿乙肝疫苗接种登记册
接种单位名称：
儿童
姓名
家长
出生
日期
第一针
第二针
第三针
县名
批号
时间
签字
新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种登记本
（仅供接种第一针的医疗单位使用）
联系人：
定西市新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种登记本
乙肝疫苗第一针接种情况
卡介苗接种情况
注射器
接种人员签字
生产厂家
升级会员 