村级疾控工作资料Word文档格式.docx

1、 （冷藏包仅填写数量）冷藏容积： 单位：立方米 升冷冻容积：出厂日期： 年 月到货日期：启用日期：当前使用单位： 省 市 县 乡（镇、街道） 接种单位设备当前状态：1 正常 待修 报废 备用设备若报废，报废日期： 填表日期： 年 月 日 填表人：填报说明： 1、本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。 2、设备编码在报告单位录入或导入中国免疫规划监测信息管理系统（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。设备编码规则：单位编码10位+ 设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。 3、车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位

2、小数；冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。 4、当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过中国免疫规划监测信息管理系统（4.0及以上版本）进行更新报告。 5、每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。定西市_年免疫规划疫苗需求计划报表（乡、村级通用）填报单位（盖章）： 填 报 人： 填报单位负责人（签字）： 填报日期：一、上年度人口资料（单位：人）常住人口数流动人口总人口出生率（）出生数1周岁18月龄2周岁3周岁4周岁6周岁7岁内儿童数二、疫苗和注射器需求情况疫苗名称目 标人口数免 疫程 序剂次数上年度库存数（支数）损耗系数下年度

3、计划数备注（规格）乙肝疫苗31.053支/人份支卡介苗12.55人份/支脊灰疫苗41.1人份/粒粒百白破疫苗白破疫苗2.04人份/支麻风疫苗1人份/支麻腮风疫苗A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗甲肝减毒活疫苗1、目标人口数指相应疫苗应接种人数，损耗系数由省级统一确定。2、疫苗计划数目标人口数免疫次数损耗系数上年度库存数。3、本报表一式两联，一联上报，一联由填报单位保存。定西市 年 月免疫规划疫苗和注射器使用计划疫苗名称需求数接种对象姓名合计 接种剂次注射器接种用0.1ml稀释用1.0ml乙肝第一针次第二针次第三针次接种用0.5ml百白破第四针次白破脊灰糖丸第一剂次第二剂次第三剂次第四

4、剂次麻风接种用1.0ml麻腮风乙脑甲肝A群流脑稀释用2.5mlA+C群注：村级每月上报当月接种报表时，一并上报下一月疫苗使用计划。定西市免疫规划用疫苗和冷链设备_年_月温度记录表（市、县、乡、村级通用）冷链设备名称: 设备编码： 使用单位：记录日期记录时间温度（）记录人冷藏冷冻上午17下午18192052162272382492510261127122813291430153116填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，且间隔不少于6小时。定西市扩大国家免疫规划疫苗接种登记册（流动儿童）单位名称：接种人员：定西市流动儿童扩大国家免疫规划疫苗接种登记册序号儿童编码姓 名儿 童监护人性别出

5、生时间（年月日）户籍所在地（县乡）现住址疫苗厂家疫苗批号接种时间接种部位途径剂量备注1、本登记册中的流动儿童指除户籍在本接种辖区外的其他适龄儿童；2、本县区其他乡村儿童和外县区儿童在本地居住月者，接种数应统计在本地儿童内；3、外县区儿童在本地居住3月者，接种数应统计在流动儿童中。定西市 年 月免疫规划疫苗常规接种情况报表 填表日期：_疫苗/剂次本地儿童流动儿童应种剂次数实种剂次数及时麻腮疫苗麻疹疫苗1.村级防保组织每月日前统计、上报相机防保组织。2.麻疹类疫苗应种剂次数：第一剂填在“麻风疫苗第一剂栏”；第二剂次填在“麻腮风疫苗第二剂栏”。定西市 年 月第二类疫苗接种情况报表_ 填表日期：序号接

6、种剂次数01肺炎7价疫苗02脊灰灭活疫苗出血热疫苗03钩体疫苗04炭疽疫苗05狂犬病疫苗06抗狂犬病血清07风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白08腮腺炎疫苗伤寒疫苗09痢疾疫苗乙脑灭活疫苗布氏菌疫苗流脑A+C群结合疫苗鼠疫疫苗流脑A+C+Y+W135疫苗32霍乱疫苗33森林脑炎疫苗甲肝灭活疫苗34登革热疫苗甲乙肝联合疫苗35气管炎疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗36水痘疫苗37轮状病毒疫苗38流感疫苗39肺炎23价疫苗40 填报说明：本表分月统计第二类疫苗接种情况；替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。新 生 儿 乙 肝 疫 苗 接 种 登 记 单（第一联：接生单位存根）一、家庭情况：父

7、亲姓名 ，父亲HBsAg（阳性,阴性,未查），联系电话：母亲姓名 ，母亲HBsAg（阳性,阴性,未查），母亲HBeAg（阳性,阴性,未查），联系电话：现居住地址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路） 巷 号二、儿童情况：姓名 ，性别（男、女），出生日期 年 月 日 时，体重 kg 新生儿出生时状况：正常、较差、死亡，出生地点：医院、家中，如在医院，医院名称 三、新生儿疫苗接种情况批号有效期生产厂家接种者（签名）24小时内接种（1是 、2.否）未及时接种原因第一针乙肝疫苗年 月 日 时乙肝免疫球蛋白第二针乙肝疫苗第三针乙肝疫苗首针乙肝疫苗接种单位（盖章）：转单日期： 年 月 日

8、登记单转入： 县（市、区） 乡（镇）转单人： 收单人： 编号：家长须知出生后24时内接种第一针乙肝疫苗满1月龄时接种第二针乙肝疫苗满6月龄时接种第三针乙肝疫苗请家长妥善保管此单（第二联：交儿童监护人）（第三联：报送新生儿居住地预防接种管理单位）汇 总 统 计1、登记时间范围为： 年 月 日至 年 月 日；2、应登记儿童50人，实际登记儿童 人，其中接种首针乙肝疫苗 人，及时接种首针乙肝疫苗 人；接种卡介苗 人。定 西 市新生儿乙肝疫苗接种登记本（供各免疫接种点使用） 单位名称： 联 系 人：定西市新生儿乙肝疫苗接种登记册接种单位名称：儿童姓名家长出生日期第 一 针第 二 针第 三 针县 名批 号时间签字新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种登记本（仅供接种第一针的医疗单位使用）联 系 人：定西市新生儿乙肝疫苗及卡介苗接种登记本乙肝疫苗第一针接种情况卡介苗接种情况注 射 器接种人员签字生产厂家