孔伟治疗慢性咳嗽经验分析总结.docx

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孔伟治疗慢性咳嗽经验分析总结

孔伟治疗慢性咳嗽经验分析总结

名老中医是中医药学术带头人，其临床经验是中医行业的宝贵财富。

孔伟主任医师隶属中国中医研究院西苑医院，从事中医呼吸系统疾病、内科杂病30年，对呼吸系统疾病的中医药治疗积累了丰富的诊疗经验，尤其对急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、肺气肿、肺纤维化、难治性咳嗽、肺心病等疾病采取方证辨证和辨病与辨证相结合的方法，应用时方或经方治疗咳嗽有其独特的临床经验，作者在跟师过程中受益匪浅。

咳嗽为临床最为常见之病，既是一个独立性的病证，又是多种病证的一个症状，但要应手而效却非常困难。

如张三锡言：

“百病唯咳嗽难医”。

清代名医徐灵胎谓其研求咳嗽治法，40余年而后稍能措手，可見治咳实非易事。

本文所述之咳嗽多为病因诊断不明和（或）疗效欠佳的慢性咳嗽，部分患者即使经全面辅助检查，咳嗽病因也无法明确，或病因虽然查明，但无有效的治疗方法，导致咳嗽症状顽固或持续存在，这类咳嗽临床上习惯称之为“慢性咳嗽”。

西医临床上的慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、上气道呼吸综合征、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、喉源性咳嗽等是这类慢性咳嗽的常见病因。

1资料与方法

1.1一般资料选取2021年10月～2021年3月孔伟主任在中国中医研究院西苑医院呼吸科收治的80例慢性咳嗽患者作为研究对象。

诊断标准参照《咳嗽的诊断与治疗指南》2005版，门诊诊断为咳嗽，辨证、治则治法、处方用药记录完整的患者。

诊断标准：

为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明病因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。

症状的规范原则上尽量依照原文的描述，参考《中医诊断学》、《中医内科学》教材。

1.2纳入及排除标准纳入标准：

①经治疗症状改善或消失并已知情同意者;②近期未服用其他治疗药物者。

排除标准：

为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。

1.3方法对患者的性别、年龄、病程、证候、舌脉、药物、处方等信息进行分析，总结规范好的慢性咳嗽医案中药物之间的配伍原则，寻找慢性咳嗽的用药特点，挖掘治疗慢性咳嗽的核心药物组方;对用药频次在前30位的症状和药物分别进行分析归类。

2结果

2.1性别分布情况80例慢性咳嗽患者，男性占42.5%，女性占57.5%。

见表1。

2.2年龄分布情况80例慢性咳嗽患者，年龄20～40岁占13.75%，40～60岁占45.00%，60岁占41.25%。

见表2。

2.3舌象情况医案中对舌象的处理根据舌色（淡白、红、绛、紫、黯等）、舌形（老嫩、胖大、瘦薄、点刺、裂纹、齿痕等）以及苔色（白、黄、灰、黑等）、苔质（薄、厚、腻、润、燥等）进行最小化分解处理。

如：

舌淡胖，边有齿痕分解为舌体胖、舌质嫩、齿痕舌，苔黄厚腻则分解为苔黄、苔厚、苔腻等。

从单一舌象频数来看，舌苔以苔白频数最高，其次为苔薄、苔黄、苔腻、苔滑，舌质以舌淡红为最高，其次为舌淡红、舌暗红。

2.4脉象情况医案中对脉象的处理根据中医诊断学28种脉象的位、数、形、势、有力、无力等进行最小化分解处理，如：

脉弦滑数则分解为脉弦、脉滑、脉数。

从单一的脉象频数看，弦脉频数最高，其次为浮脉、数脉、滑脉、细脉、沉脉。

根据脉象主病来看，弦脉主痰饮、肝胆疾病;浮脉主表证;数脉主热证;滑脉主痰饮、食滞、实热;细脉主气血两虚、劳损，亦主湿病;沉脉主里，亦主水湿。

从脉象推测慢性咳嗽以痰饮内停、气机升降不利及风热犯肺为主。

2.5280张处方中药物频数分析医案中共涉及中药96种，其中出现频次≥40次35种，出现频率前30种中药分别为蜜款冬花、蜜紫苑、炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷叶、生甘草、陈皮、法半夏、党参、麸炒白术、茯苓、麸炒僵蚕、蝉蜕、桑叶、牛蒡子、北沙参、射干、玄参、竹茹、黄连、黄芩、瓜蒌、鱼腥草、浙贝母、蜜麻黄、生石膏、白前、荆芥、炒紫苏子、胆南星。

使用频数高且关联强度大的药物为4类：

①蜜款冬花、蜜紫苑、蜜百部、炒苦杏仁、生甘草、蜜枇杷叶;②陈皮、法半夏、茯苓、麸炒白术、党参、麸炒白僵蚕、蝉蜕;③桑叶、牛蒡子、北沙参、射干、玄参、竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、鱼腥草;④蜜麻黄、生石膏、白前、炒紫苏子、荆芥、胆南星。

见表3。

2.6药物作用分析款冬花、蜜紫苑、蜜百部、炒苦杏仁可解痉止咳;生甘草、蜜枇杷叶、麸炒白僵蚕、蝉蜕可下气化痰;陈皮、法半夏、茯苓、党参可调畅气机;麸炒白术、竹茹、浙贝母可健脾渗湿;桑叶、牛蒡子、北沙参、射干可疏风利咽;玄参、生石膏、黄芩、黄连可清泻肺热;蜜麻黄、白果仁、桑白皮可宣肺平喘;炒紫苏子、细辛、姜厚朴可化饮止咳。

见表4。

3咳嗽的中医辨证

咳嗽的病因有外感与内伤，根据分析用药规律发现慢性咳嗽的病变性质为邪实与正虚并见，跟师期间，孔伟主任所治疗咳嗽既有新感之咳，又有久咳、慢性咳嗽，现将其经验总结于下。

3.1病因病机《素问·咳论》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也，”说明咳嗽的病变不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺者，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。

但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏，他脏及肺者多因邪实导致正虚，肺脏自病者多因虚致实，其病理因素主要为“风”“火”“痰”。

3.1.1外邪留恋风邪上受，首先犯肺，其中又多夹风热或风寒之邪为患，风热、风寒之邪侵袭肺卫，影响肺之宣发肃降，气机升降失常，气逆而咳。

疾病初期经过治疗后寒热之邪随病外出，而风邪稽留，滞于肺卫肌表，阻滞气机，发为咳嗽。

3.1.2内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。

饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰;或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳;情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳;肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降上逆而致咳嗽发生。

3.1.3内外合邪平素脾胃虚弱者，因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，痰湿犯肺，肺气壅塞，上逆为咳。

若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊滋生、痰湿内蕴。

遇外感风寒，则表现为寒痰咳嗽;若遇燥邪、风热则易转从热化，则可表现为痰热咳嗽。

3.2辨治规律

3.2.1疏散风邪风邪上乘，首先犯肺，肺失宣肃故致咳嗽不愈，故当以祛风为要。

孔主任在临床治疗中多加入防风、荆芥、桑叶、麻黃等具有疏风宣肺之品，使风邪外出，气机得畅。

3.2.2益气卫表患者咳嗽数周，迁延不愈，一者因风邪留恋，二者因患者素体肺脾气虚，卫外不固，易感外邪，致使内外合邪，肺失宣肃，咳嗽不愈。

故在组方中常加入党参、白术、茯苓、黄芪等药物，补肺健脾，固卫表、化痰浊，一方面可驱邪外出，再者还可扶助正气，促进机体康复。

3.2.3解痉缓急大部分患者常表现为干咳、阵咳，刺激性呛咳，一般祛风药恐难以缓急，故于组方中使用蝉蜕、僵蚕等虫类药。

现代研究认为慢性咳嗽是短暂性气道高反应所致，一般认为僵蚕、蝉蜕可以有效降低气道炎症水平，解除支气管痉挛，从而有效止咳。

3.3诊察要点

3.3.1注意痰的色、质、量一般痰白清稀为寒，痰黄粘稠为热，痰多壅盛色白为痰湿，痰少清稀透明者为寒饮;夜间平卧时突然咳嗽，坐起后咳嗽减轻者，多为少阳证;说话、受风则喉咽痒而干咳者多为风邪郁滞。

3.3.2注意病机的转化外感风寒，咳嗽如见痰质由稀变稠，痰色由白转黄，有化热趋向者多是向愈之象。

但痰白不一定就是寒，若痰白而粘稠者仍是热或燥;痰黄也不一定就是热，不能见咳出黄痰便认为是热证，许多痰湿或风寒咳嗽患者早起后的第一次痰为黄色（此乃夜晚痰郁在肺化热而成黄色），而后咳出之痰仍是白痰，其本质仍然是寒或湿，治疗上要宣肺化痰，忌用寒凉之药。

痰饮之邪为寒，治当温化，久治不愈，饮邪郁而化热，出现口干欲饮、口苦症状，但舌质胖润，舌苔薄黄或薄白，此当为本寒标热，寒仍是重点，同样忌用寒凉之品。

3.3.3个体体质患者的体质情况影响疾病的发展、转归。

如果为阳盛体质，阳气有余，既使感受寒邪，也很快便热化，治疗时要注重清泻痰热;若为虚寒体质，既使感受热邪，也经常会寒化，不可单纯认为是热证而过用寒凉，应温化寒饮;若为阴虚体质，阴虚火旺，感受外邪后以化燥，易出现口干咽干等症状，不可用单独用苦寒或辛热之品，应用润燥滋阴之品。

3.3.4伴随症状①干咳伴随咽干、咽痒。

喉中燥痒其咳即作，痒甚则咳甚。

主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽加剧不能安寐为其重要特征，遇冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽者，舌苔大多薄白，脉细或见弦细，此证临床医学诊断为变异性哮喘，中医对于慢性干咳的病机则明确提出气机逆乱是关键，且与肝、肺、胃等多个脏腑有关。

中医辨证为“风咳”，临证中多选用桑杏汤合升降散加减治疗。

②干咳或咳少量白色粘痰。

多见于进餐后，尤其常见于食甜品如面包、月饼或酸性食物醋、橘子水后加重，夜间易于发作，常在卧睡中呛咳而醒。

伴随症状多有饭后饱胀、嗳气，或胸骨后类似于心绞痛样疼痛，甚者有上腹部灼热，胸骨后烧灼、嘈杂感、反酸、嗳气、胸闷等，此证多为食管反流性咳嗽，中医辨证大多属于肝火犯肺的范畴。

③咳嗽、咳痰，伴随鼻炎病史。

除咳嗽咳痰外，患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着感，频繁清喉咙、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，临床医学诊断为吻后滴流综合征。

此证在中医辨证中分为两种：

一种为咳嗽或喘，同时伴有汗出恶风，鼻塞、擤清涕或黄涕，遇风寒则咳嗽流涕加重，咳清痰或黄痰，舌淡苔薄白，脉虚，辨证为肺脾气虚，风寒外袭;另一种为咳嗽咳痰，鼻塞，前额或眉棱骨痛，擤白涕或黄涕，遇热加重，既往鼻窦炎、额窦炎病史，舌红，苔薄黄，脉浮或浮数，中医辨证为肝肺郁热，上壅清窍。

④咳嗽、咳痰，同时伴有声音嘶哑。

通常发病前有上呼吸道疾病史，如感冒，当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周，甚至更长时间。

X线胸片检查无异常，临床上称之为感冒后咳嗽，是呼吸科门诊最常见的病症之一，其产生机制尚不十分清楚，西医治疗效果不甚理想。

中医学认为，感冒由外感六淫所致，外感之邪又以风邪为先导，同时可夹杂寒、热、燥、湿等。

感冒后咳嗽多为表邪未解，其中又以风热为多见，一般该证中医辨证多为风热犯肺或燥邪伤肺。

⑤咳嗽，同时伴有焦虑、抑郁，或月经不调。

患者诉情绪激动时咳嗽发生或加重，咳引胁痛，口干口苦，情绪缓解时咳嗽减轻或消失;有的女性诉每当月经来临时便出现咽喉不利，如有痰阻，咽部不适，少痰或无痰，中医辨证该证多属于肝气郁结，当从肝辨治。

4咳嗽治疗

咳嗽的治疗“散”与“收”是问题的关键。

新咳多为外感，当以“散”为主;久咳多为内伤，当以“收”为主。

不论新咳与久咳，都要注意祛除邪气与扶正的有机地配合。

有表证者，当宣肺解表为主，各种治法都必须服从于解表这一大法，辅以止咳降气，而扶正则应当放到从属地位加以兼顾，扶正勿碍邪，解表勿伤正。

无表证者，要重视气机之升降。

肺失肃降、肺气上逆是呼吸系统疾病的根本病理变化;肝升肺降为人体气机升降之枢纽。

《临证医案指南·卷二》言：

“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。

”故治疗咳嗽时应注意疏肝与泻肺的协同作用;肺与大肠相表里，大肠以通降为贵，腹气通