医学信息学论文病案应该这样管.ppt

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病案应该应该这样管首都医科大学附属北京妇产医院2013-10-132022/10/25病案应该这样管v病案管理v病案质量监控病案是什么病案实际上就是信息病案管理实际上就是信息学管理，就是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的科学，是一个实用性、边缘性学科。

2022/10/25病案应该这样管v广义的卫生信息管理：

指对一切与卫生有关的信息管理。

包括：

医疗文献、卫生专业杂志、医疗信息、药品信息、医疗设备信息等。

v狭义的卫生信息管理：

指对健康记录、医疗记录中的信息管理。

最主要管理的对象是医疗记录中的信息。

病案管理干什么病案管理技术应用病案部门管理病案管理方法病案管理标准2022/10/25病案应该这样管v病案管理是指在医疗活动中依照有关法规的要求对病案的记录、形成、保存、传递和利用进行监督管理。

v主要包括病案的保管和检索两大方面2022/10/25病案应该这样管病案科（室）v三甲医院行政归属于医技科室，与其他医疗部门平级，直接受医疗主管院长的领导。

v属于医院信息管理范畴，一般归属医院信息科或医务处。

2022/10/25科主任科主任副主任副主任专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长专业组长科室秘书专职或兼职科室秘书专职或兼职医学统计医学统计病案整理病案整理医疗随访医疗随访病案质控病案质控疾病分类疾病分类病案复印病案复印门诊病案门诊病案建档建档供应供应病案科组织结构图2022/10/25病案应该这样管病案管理工作内容v病案收集v整理归档v保管供应v统计分析v制定规章制度2022/10/25病案应该这样管岗位职责v科主任v科副主任v科室秘书（专职或兼职）v专业组长v病案管理人员（整理、装订，疾病分类，质量检查，复印，随访，数字化扫描）2022/10/25病案应该这样管工作流程v住院病案管理流程v门诊病案管理流程v病案质控流程v病案扫描流程v病案随访流程2022/10/25病案应该这样管2022/10/25病案应该这样管2022/10/25病案应该这样管2022/10/25病案应该这样管病案科规章制度一、病案科工作制度二、病案科请假制度三、病案科紧急预案：

科内安全领导小组防火要求防汛要求信息安全要求责任人通讯要求院内保卫、报警电话。

2022/10/25病案应该这样管病案科规章制度四、病案科工作人员业务考评制度五、病案回收工作制度六、病案整理、装订人员工作制度七、病案质量检查工作制度：

终末质量，环节质量八、病案疾病编目工作制度九、病案归档、借阅工作制度十、病案复印工作制度2022/10/25病案应该这样管病案科规章制度十一、病历的保密制度（对病人隐私的保密）十二、特殊病案保管制度及分级制度特殊病案：

医疗争议病案及第一例新诊断、新技术病案。

特殊人员、知名人士病案。

十三、丢失病案登记及处理制度十四、科内计算机管理制度十五、粘贴检查报告单工作制度2022/10/25病案应该这样管病案科规章制度十六、建立病案工作制度十七、门（急）诊病历供应与回收工作制度十八、医学统计工作制度十九、新员工入职考核制度备注：

电子病历应用时，应参照上述工作制度相应制定。

2022/10/25病案应该这样管v对病案简单地编号、索引、排列、归档是卫生信息管理的基础部分。

v其主要任务是对卷宗的内在资料进行加工、整理、分类，所依赖的工具是：

计算机、光盘、网络、条形码等技术设备。

2022/10/25病案应该这样管v就病案管理而言，其管理的复杂程度高于图书管理。

v病案总体是变化的、活动的，增加的。

v患者会不断来医院就诊，新记录会不断产生（医疗记录、化验检查报告等）。

v因此对信息的存储、传输、时效都提出了更高的要求。

疾病随访门诊资料手术住院资料姓名重要建立索引2022/10/25病案应该这样管2022/10/25病案应该这样管v门急诊病案管理v住院病案管理2022/10/25病案应该这样管门诊、急诊病案v门诊急诊信息产始于病人挂号。

当病人到医院看病时，第一环节是挂号。

西方人称为登记或注册。

在这一过程中，每一位患者都会获得一份门诊病案。

这一份病案或由患者自己保存，或由医院保存。

v如果由医院保存，病案科至少会为其建立姓名索引，其病案也纳入病案科管理（回收、整理、归档、示踪）、统计、分类、质控范围。

2022/10/25病案应该这样管门诊、急诊病案医院不保管门诊病历：

v不能提供患者的医疗记录，病人信息不能共享，不利于医疗研究、总结。

v不利于患者的继续医疗及医疗安全，只有少数患者能够保存门诊病案，一般在若干时期内便会遗失。

v门急诊病历同样是法律、医疗保险、传染病报告及患者联系等的依据。

2022/10/25病案应该这样管美国门诊病案的管理v美国医院门诊病历的管理模式可概括为医院存放，分科设计和管理，社会医疗资源共享。

v门诊病历分别为各科分专业特别设计，电子版和医生手写版两种形式并存，专门编码，分专科每病一册，输入电脑，存放在各科室档案柜和医院电子系统与州际医疗联盟病历管理互联网。

2022/10/25病案应该这样管德国门诊病案管理v门诊病历由医院保管v转诊由转出方书写详细转诊单v长期随访2022/10/25病案应该这样管住院病案的管理v住院病案信息始于住院登记，即住院处。

患者住院时要办理入院手续，如果没有病案者，会在这里建立病案。

v建立病案后才会送至病房，由医务人员依据医疗过程及病情变化进行记录。

2022/10/25病案应该这样管法定报表xx市医疗统计月报表1医疗服务工作量和医疗质量报表xx市医疗工作月报表2医疗服务分科情况医院住院病人疾病分类年报表卫生机构调查年报表卫统1-1xx市出院病人调查表总控收入及基本情况统计报表卫生部医院质量监测系统报表常用报表：

主诊医师工作效率月报表门急诊量月报表医技科室工作量月报表临床检查治疗工作量月报表三甲评审重点疾病与手术统计表临床路径月报表病案放哪儿2022/10/25病案应该这样管病案的存储发展分为三个阶段v第一阶段就是以“纸质文档格式”为载体的传统病案管理阶段。

v第二阶段指病案保存以“扫描文档格式”为主要形式的阶段（包括缩微文档格式）。

v第三阶段是“电子病历格式”。

由于法律、保险和卫生政策等因素，目前我国尚未有医院真正步入第三阶段，即纯粹“无纸化”的“电子病历格式”。

2022/10/25病案应该这样管开放式固定病案架开放式固定病案架2022/10/25病案应该这样管密集型移动病案架密集型移动病案架智能密集型智能密集型移动病案架移动病案架2022/10/25病案应该这样管病案仓储病案仓储37病案如何管格式统一标识鲜明科学分类及时记录红绿蓝黄茶颜色管理电子病案管理2022/10/25病案应该这样管v电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。

v是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。

内容包括纸张病历的所有信息。

2022/10/25病案应该这样管广为接受的电子病历定义由美国国立医学研究所（IOM）1991年提出，原文如下：

anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids.2022/10/25病案应该这样管其内容为：

EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统拥有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持的能力。

2022/10/25病案应该这样管电子病历发展国外现状v20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。

v同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。

2022/10/25病案应该这样管v美国政府大力推广普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。

v英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程提示及跟踪观察。

英国卫生部计划于2015年将病历上传至网络。

v香港医院管理局的患者卡（PatientCard）记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。

2022/10/25病案应该这样管我国电子病历发展现状v近十年来我国医院信息系统的建设也在逐步向更高级别的目标发展，许多医院相继建立起医院范围的信息系统。

v卫生部为贯彻落实国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知等文件精神，于2010，2011发布了关于电子病历系统的规范和通知文件。

2022/10/25病案应该这样管vHIMSS（HealthcareInformationandManagementSystemsSociety）即美国医疗信息与管理系统学会v为了标识和评价电子病历的发展过程，HIMSSAnalytics将电子病历划分为七个阶段。

2022/10/25病案应该这样管2022/10/25病案应该这样管v美国对电子病历的研究非常深入，但其应用与研究结果之间存在很大差距。

v佛罗里达尼帕斯市医院，其数字化建设水平在美国位于前5%，也才在2010年准备在全院普及电子处方，实施麻醉和重症监护自动化系统。

vHIMSS利用其数据库对美国5000多家医院进行了评分，70%多的医院处在02阶段，其余多数集中在第3阶段，其中不足1%达到第6阶段。

600床以上的137家医院信息化水平平均得分3.15553，即处在第3阶段。

2022/10/25病案应该这样管阶段7：

医院具有无纸化的EMR环境。

医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体（即：

其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进行交换。

这一阶段允许HCO象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。

2022/10/25病案应该这样管阶段6：

完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。

第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。

完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。

2022/10/25病案应该这样管阶段5：

闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。

电子化用药管理纪录（eMAR）和条形码或其它自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化病人给药过程中的安全。

2022/10/25病案应该这样管阶段4：

计算机化的医生医嘱录入系统（CPOE）加入到护理和CDR环境中，同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。

如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。

2022/10/25病案应该这样管阶段3：

临床文档（如：

体温单、流程单）是必需要求。

护理记录、诊疗计划图、和/或电子化用药管理纪（ElectronicMedicationAdministrationRecord，eMAR）系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。

实现用于医嘱录入中错误检测（即通常药房中应用的药品/药品、药品/食物、药品/检验冲突检测）的初步的决策支持。

某种程度的通过PACS的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其它安全的网络可以访问。

2022/10/