急诊案例教学.doc

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案例一

情景

　　李某，男，46岁，因“胃溃疡复发”就诊于急诊科。

来时病人面色苍白、手脚湿冷，自述心慌难受，呕吐少量咖啡色液体约30ml，排出少量黑色粪便，未解小便。

查血压80/60mmHg，脉搏120次/分。

问题

　　1．此时病人处于什么情况？

判断依据是什么？

　　2．应立即采取什么样的抢救措施？

1．判断：

病人处于休克状态。

依据：

①脉搏增快，大于100次/分；

②血压降低；

③脉压差减小，小于30mmHg；

④皮肤色泽与温度改变，如面色苍白，四肢湿冷；

⑤尿量减小，小于30ml/小时。

2．急救措施：

①就地抢救，让病人处于休克体位；

②快速建立静脉通道，及时补液；

③保持呼吸道通畅，给氧；

④注意保暖；

⑤采血送检，查血型及配血；留置导尿；

⑥作好病人心理护理，让病人保持安静；

⑦密切观察病人生命体征变化，作好护理记录。

案例二

情景

　　27岁女性患者，今日晚上5时左右，患者丈夫回家打开房门时，一股煤气味冲鼻，立即奔进卧室，发现其妻躺在床上，呼之不醒，全身皮肤、黏膜呈樱桃红色，急送医院。

体检：

深度昏迷，双侧瞳孔等大，等圆，瞳孔对光反应消失，角膜反射消失；心率87次/分，呈间停呼吸，心音低，两肺未闻及啰音，神经系统检查各项反射消失。

问题

　　1.患者应属什么中毒，如何配合医生进行抢救？

2.估计患者可能出现哪些护理问题，如何预防？

1．

（1）判断：

最可能是急性一氧化碳中毒。

（2）抢救配合：

①高压氧疗；②准备抢救物品，迅速建立静脉通路；③鼻饲高热量、高维生素流质饮食；④按医嘱给予升压药、血管扩张药、脱水剂及利尿剂、呼吸兴奋剂、能量合剂、细胞色素C、维生素类等药物；⑤严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽变化；⑥必要时可进行心电监测；⑦及时、准确填写特别护理记录单。

2．

（1）估计潜在下列问题：

①潜在肺水肿；②潜在心肌损害；③潜在迟发性脑病。

（2）预防措施：

①严密观察病情：

生命体征、神志、瞳孔、病情的演变与发展；②按医嘱积极用药并观察其不良反应；③按昏迷患者护理要求，做好各项工作；④加强患者的鼻饲与静脉高营养。

案例三

情景

　　王先生，65岁，退休干部。

9年前，被确诊患上了冠心病，后长期坚持服药。

2008年3月10日因感觉发热、肺部难受住院。

后检查为急性支气管炎。

入院后，经对症治疗，病人感觉舒服不少。

3月16日中午护士巡视病房时，发现王先生躺在病床旁的地上。

护士立即呼叫王先生，无反应；检查发现颈动脉摸不到搏动、呼吸停止、面色发青、嘴唇发紫，两侧瞳孔已散大。

问题

　　1.判断病人发生了什么情况？

依据是什么？

　　2.此时应行哪些抢救措施？

　　3.病人出现什么表现说明抢救有效？

1.判断：

此病人发生了心搏骤停。

依据：

意识丧失，颈动脉摸不到搏动，两侧瞳孔已散大。

2.急救措施：

此时立即就地实施心肺复苏，主要包括：

畅通气道，使用呼吸囊或口对口人工呼吸，胸外心脏按压，同时呼叫医生，尽早上心电监护，施行心脏电除颤。

3.复苏有效的标志：

病人意识恢复、大动脉搏动恢复、出现自主呼吸、面色转红润。

案例四

情景-1

　　患者，男，26岁，曾有“支气管扩张”病史10余年。

此次因受凉后咳嗽，咯血600ml，查体：

37度，R32次/min，HR112次/min，BP90/53mmHg，病人神情紧张，烦躁，贫血面容，结膜苍白，呼吸困难，口唇轻度发绀，肺部听诊湿啰音。

入院后给予垂体后叶素加入液体中静滴。

问题-1

　　如何判断患者咯血的严重程度？

对该患者应重点监测哪些内容？

此时主要护理措施有哪些？

（1）严重程度分析：

患者原有支气管扩张病史，且咯血量超过600ml/24h，可判断为大咯血。

应结合患者咯血的量、咯血次数及速度来综合判断其严重程度，此病人连续咯血，病情危重。

（2）监测内容：

①监测病人呼吸的频率、节律及深度，进行血氧饱和度监护，判断病人有无呼吸困难、发绀加重及咯血不畅的征象，以便及时发现窒息的先兆症状。

②观察患者的神智、表情以及皮肤粘膜有无脱水征象、肢端温度，监测血压、脉搏的变化，防止发生失血性休克。

③在应用垂体后叶素过程中，注意观察病人有无头痛、面色苍白、腹痛、血压升高等不量反应，注意调节输液滴数。

（3）护理措施：

①安慰病人，保持情绪平稳：

陪伴病人，鼓励病人表达内心的感受，进行必要的解释，介绍有关支气管扩张的病因及治疗方法，解除病人的思想顾虑。

②防止发生失血性休克：

观察病人的意识、面色、尿量，及时发现休克早期现象，遵医嘱即使快速地补充液体及输血，以补充血容量，并且即时使用止血药物。

③休息与营养：

咯血期间绝对卧床休息，取侧卧位或头偏向一侧。

予禁食，咯血停止后给予留置或半流质。

④预防窒息的发生：

观察窒息的发生：

观察并准确记录患者咯血的量、速度、性质和次数及有无烦躁、发绀加重、咯血不畅等窒息先兆，床边准备好抢救物品，如吸引器、开口器、气管插管、气管切开包等，如果发现病人出现窒息先兆，应立即通知医生，并让病人侧卧位取头低脚高位，轻拍背部，必要时进行气管插管或气管切开。

情景-2

患者在入院3D后突然出现呼吸困难、发绀、大汗淋漓、咯血突然停止。

一侧呼吸音消失、烦躁、神志不清。

经积极抢救后才转危为安。

问题-2

病人目前发生了哪种并发症？

应采取哪些急救措施？

（1）根据病人说出现的症状、体征，可判断病人发生了窒息。

（2）急救措施：

①护士应尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：

迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿呈45～90度的角，扶托病人的头部使其向背部屈曲，并拍击病人背部促使血块咯出；同时用开口器打开紧闭的牙关，舌钳拉出舌部，用吸引器吸或用手指挖出患者口腔及咽部凝血块；②立即给予高流量的氧气吸入（5～6L/min）；③迅速建立两条静脉通道，根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量；④待窒息解除后，保持病人与头低足高位，以利体位引流，胸部可放置冰袋，并鼓励病人将起到内积血咳出；⑤加强生命体征监测，注意血压、心率、心电图、呼吸及血氧饱和度等的监测，记录咯血量，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再度窒息。

案例五

情景

　　李某，男性，45岁，40分钟前因车祸伤及腹部送往医院，自述头晕、心慌、腹痛。

　　查体：

神志淡漠，面色苍白，四肢冰冷，Bp58/36mmHg，HR136次/分，左上腹皮肤见瘀斑，左上腹及下腹部有压痛及轻度反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他未见明显异常。

问题

　　1.请判断该病人可能发生了什么紧急情况？

　2.护士应给予哪些急救措施？

　　　3.护士应辅助做哪些检查来进一步明确诊断？

1.判断：

可能发生了脾破裂，失血性休克。

2.急救措施：

平卧位；吸氧；保暖；稳定情绪；建立静脉通道补液；配血与输血；密切观察生命体征及腹部和全身病情变化；监测每小时尿量；注意观察并发症；备皮做好急症术前准备。

　　3.辅助检查：

血常规、B超检查、诊断性腹腔穿刺。

案例六

情景

　　张某，男性，65岁，吸烟38年，两年来劳累时感到胸骨后压榨性疼痛，常在休息或含服硝酸甘油5分钟内缓解，今晨突然胸骨后持续疼痛，休息、含服硝酸甘油均无效，持续3小时，伴烦躁、大汗，家属搀扶步入急诊室。

　　查体：

面色苍白，皮肤湿润，Bp90/60mmHg，HR100次/分，偶有室性早搏。

实验室检查:

CPK：

1024U/L，CK-MB：

135U/L，AST：

45U/L，LDH：

203U/L。

心电图示V1-5导联Q波宽而深，ST段弓背向上样抬高。

问题

　　1.该病人可能发生了什么紧急情况？

家属送病人的入院方式是否正确？

为什么？

　　2.急性心肌梗死病人典型的心电图特征包括哪些？

　　3.简要说明该病人目前急需的护理措施？

　　4.该病人一旦发生呼吸困难、咳嗽、发绀、双肺满布湿啰音，应立即采取哪些护理措施？

1.可能发生了急性心肌梗死。

家属送病人的入院方式不正确，应采取平卧或坐位入院以减轻心脏负荷。

2.异常宽而深的Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置。

3.立即送入冠心监护病房，绝对卧床休息、密切心电监护、吸氧；遵医嘱用药以解除疼痛；建立静脉通路和做好溶栓或介入的准备。

4.该病人一旦发生呼吸困难、咳嗽、发绀、双肺满布湿啰音，应立即采取下列护理措施：

（1）端坐位、双腿下垂；

（2）高流量吸氧；

（3）准备好相应的急救药品（发病24小时内尽量避免使用洋地黄制剂，应用利尿剂严格记录尿量、使用血管扩张剂注意输液速度和血压变化等）；

（4）做好心理护理。

案例七

情景

　　邓某，男性，40岁，车祸倒地，述左腿疼痛及腹痛，可见左小腿前侧一处10cm长伤口，骨端外露，局部出血。

问题

　　1.现场应如何处理？

　　2.简述手术复位及内固定后的护理要点。

1.现场急救：

（1）用清洁的布包扎伤口压迫止血；外露骨折端勿还纳；

（2）就地取材临时固定；

（3）迅速检查有无腹部脏器损伤；

（4）注意观察休克早期征象；呼救转运。

2.复位及内固定后护理要点：

（1）抬高患肢；

（2）48小时内观察肢端血运、感觉及运动情况；

（3）加强伤口护理；指导病人肢体功能锻炼。

案例八

情景

　　王某，男性，23岁。

右侧胸壁刀刺伤1小时，极度呼吸困难，发绀，出冷汗。

　　查体：

神志清，烦躁不安，Bp80/50mmHg，P138次/分，右侧胸廓饱满，气管移向左侧，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

颈和上胸部存在广泛皮下气肿。

胸穿时，针芯被自动推出并有血性液体流出。

问题

　　1.判断该病人目前可能发生了什么紧急情况？

　　2.急诊室护士应采取的紧急处理措施。

1.判断：

该病人目前可能发生张力性气胸伴血胸。

2.急救措施：

（1）将病人置于平卧位；

（2）立即在左侧第2肋间锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔，排气以降低胸膜腔内压力，并用无菌敷料包扎伤口；

（3）保持呼吸道通畅，吸氧；

（4）建立静脉通道；

（5）配血，备胸腔闭式引流装置并做好清创、剖胸探查的准备。

案例九

情景

　　李女士，30岁。

2小时前因与家人争吵，自服农药，被家人发现时，呼之不应，口鼻内有污物，小便失禁，见身旁有打开的农药瓶，即被家人送往医院。

查体：

病人大汗淋漓，全身大蒜味，脉搏80次/分，呼吸26次/分，血压142/70mmHg，病人神志不清，瞳孔呈针尖样缩小，听诊肺部闻及湿性啰音，心率82次/分，心律齐，腹软，四肢可见肌束震颤，生理反射和病理反射未引出。

　　护士立即用温水为病人洗胃，并遵医嘱注射解磷定和阿托品，病人神志逐渐恢复，病情好转，但病人情绪依然不稳定。

　　住院2天后，李女士突然出现呼吸急促，随即再次神志不清。

家人非常着急，以为病人再次服农药了，但病人住院后并没有继续接触农药。

问题

　　1.病人再次出现神志不清，可能是什么原因？

　　2.为预防此现象发生，应做好哪些工作？

1．可能是发生了反跳现象。

乐果和马拉硫磷口服中毒者，经急救后临床症状好转，但数日至一周后可突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳”现象。

　　2．应做好两方面的工作。

（1）保留胃管以反复洗胃，原因如下：

①首次洗胃不彻底，呕吐物仍有农药味；②有机磷被大量吸收，血中药物重新弥散到胃液中；③胃粘膜皱壁内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃腔。

（2）使用阿托品时注意观察有无达到阿托品化，然后再以维持量维持。

阿托品化主要表现为：

瞳孔较前扩大（对光反射存在）、心率增快、颜面潮红、皮肤粘膜干燥、肺内湿性