朱文峰《中医诊断学》视频讲稿Word格式文档下载.docx
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没有很多的解释,头痛就是这个症状,这样一个症状你就把它叫做头痛。
像这些基本知识和基本技能,怎么样询问病情,怎么察舌等等,这都是技术问题。
所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容:
基本理论、基本知识、基本技能,这样一门课程叫做中医诊断学。
这门课程,它在整个中医学里面,它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。
原来学了《中基》,或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等,学了基础理论,要到临床各科去,应该先有一个诊断打基础,所以它是一个桥梁课,也是临床各个专科的基础。
诊断是正确治疗的前提,我们作为医生来说,整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗,我们诊断就占了一半。
所以这门课程的重要性就可以看出。
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个是问,就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。
第四个是切诊。
切诊里面最主要的,我们中医最具特色的是脉象。
除了按脉以外,还包括按其他的部位,按胸腹、按肌肤、按四肢等等,用手去按。
这样望、闻、问、切,中医过去把它称为四诊。
实际上我看不是四诊,使用了我们人的医生的几大感官,都用上了。
眼、耳、口、鼻、手,就是用口去问,用眼睛去看,用鼻子去嗅,耳朵去听,用手去按。
那么实际上如果按照我们医生的感官来说,应该是五诊,是不是?
按感官应该是五诊。
而古代一直把它称为四诊。
如果是按照我们的教材,现在把它分成了六章,就是把舌诊,因为很突出,内容也很多;
脉诊,中医也有非常多的特色,内容也很多,把这两部分内容单独拿出来,(各自)作为一章,所以就有六章书了。
诊法里面包括了六章,那么我们能不能够叫做中医是六诊呢?
还是不叫六诊,还是只有望闻问切四诊。
实际上我刚才讲到,应该是眼、耳、口、鼻、手,应该是五个诊法,那么这里面和西医相比较,西医是问诊加视触叩听,西医没有用鼻,没有用嗅觉,中医有一个嗅觉,这是一个比较特殊的地方。
这就是我们中医诊法的主要内容。
第二个是诊病,诊病也叫做辨病,就是对疾病的病情进行判断,判断出病种,作出病名诊断,判断是哪一种疾病,最后要给它一个病名,诊断出来是个什么名称。
比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴,请大家注意,我这些用语都是规范性的用语。
痫病过去叫做癫痫,我们不能叫癫痫,癫和痫应该是两种不同的疾病。
癫和狂也是不同的疾病,痫病,痫就痫,不能叫癫痫,按照中医的观点。
比如妇科的滑胎、痛经;
小儿科的麻疹、夏季热;
外科的红丝疔、乳癖(乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生)、脓疱疮、牛皮癣;
肛肠科的内痔、外痔;
骨伤科的股骨颈骨折;
五官科的白喉;
眼科的聚星障等等,像这些都是什么?
它们都是病名,这些内容我们都是叫做病名。
那么这个病名是一个什么意思呢?
实际上病名是对这一种病,所代表的这种病的全过程的特点和规律。
疟疾,它代表疟疾这种病的全过程,它有什么特点和规律;
麻疹,它的特点和规律是什么?
全过程的特点和规
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律所做的概括和抽象,概括,并且抽象出来。
这样一种表现:
小孩子发烧两三天以后,全身出现疹点,然后疹点收缩、消退,这样一个病理过程,这种表现我们给它一个名称,抽象一个名称,这个病叫做麻疹。
什么叫红丝疔?
有一条红线,在手上、脚上,出现一种红线,有疔疮的特点的这种表现,我们把它抽象成红丝疔。
所以这个病名它代表了这种病,它所代表这种病全过程的特点和规律,请大家注意“全过程的特点和规律”。
实际上要把这个病字弄懂也不太容易,不是那么很容易弄懂的。
我们看一下广义的疾病概念,这个概念越广的概念,越难下定义。
比如说我们讲“人”,大家每天都看到是人,但是什么叫做人,有一个人就写过一篇文章,他说“我不是人”,为什么他说“我不是人”呢?
他说给人下的定义是什么东西?
人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。
他说他是高等动物还是对的,但是他说直立行走他受伤了,他躺在床上不能直立行走,所以说他不是人;
文化革命的时候,他不能有自己的思想,不能讲自己愿意讲的话,所以他没有自己的独立思维;
他说我一辈子没有制造过工具,我穿的衣服,吃饭用的碗,写字用的笔,睡的床铺,所有都不是他自己制造的,他这一辈子都没有制造过工具,所以说他不是人。
那就说明什么问题?
这个人好像我们每天都看到,全世界有五六十亿人口,但是要给人下个定义很不容易。
我们要给病[疾病]下个定义也很不容易,什么叫疾病?
对这个疾病的概念我们过去中医叫什么,怎么叫的?
阴阳平衡就是健康,阴阳不平衡了,阴阳(平衡)关系被打破了,这就是疾病。
阴平阳秘,这就是正常的生理现象,这就是健康,相互协调的。
阴平阳秘打破了,阴阳不平衡了,这就是疾病了。
这个概念很抽象,很难下结论。
世界卫生组织关于健康有一个结论,健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态,这就是健康。
在躯体上他没有病,精神上也没有痛苦,社会有良好的适应能力,这就是健康。
所以疾病是和健康是相对的,疾病和健康相对。
实际上,世界卫生组织这一段话,健康对健康之间的,就给医学,现在的医学模式是不是就有一个新的定义,改变了?
原来是
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纯生物的医学模式,就只看人体有没有病,就看形体上有什么改变,找到病源体,像我们袁局长讲的,找病源体,找形体的结构改变,只看到这一部分,把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。
所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面,这就形成了一个什么医学模式?
生物-心理-社会医学模式。
实际上,这个医学模式在中医看来,仍然不完整。
为什么不完整呢?
应该中医还要加上什么东西?
生物-心理-社会医学模式,是不是一个完整的医学模式?
在我们中医看来是不是完整的?
并不完整,应该还要加上自然。
人与天地相应,天人合一,受到了自然环境的影响,它不仅仅是社会环境的影响。
所以按照中医的医学模式来说,应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。
从这里边也可以看出来,我们中医对这个问题的认识上有它的科学性,强调形神合一,人与天地相参,这就是我们中医学的医学模式。
所以疾病,我们知道了健康,怎样看疾病呢?
疾病应该说是在致病因素的作用之下,机体产生的正邪相争,阴阳失调,气机不利的一种病理表现。
正邪相争,强调一个因素,强调了阴阳失调了,就是阴平阳秘遭到破坏,阴阳失衡,气机不利,机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态),所以疾病这个概念,是非常广的一个概念。
实际上这个概念也并不是很准确,现在又提出来一个亚健康状态,大家可能看到了,亚健康,除了健康,除了疾病以外,中间还有一个亚健康。
什么是亚健康呢?
对于亚健康,有的人说中医的证候就是亚健康,我看这个说法也不对,为什么?
到了亡阳的时候你说他还是亚健康?
不对吧。
说他有点肝气郁结可能亚健康,心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多,但是不能说疾病证候就是亚健康,不行,证候并不等于亚健康。
那么什么是亚健康?
对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会,他们有个亚健康的课题,就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。
为什么感到很困难?
他有一百万,给他一百万(经费),(用)这一百万(经费)去调查亚健康,什么是亚健康,要调查,那当然亚健康就不是调查一个两个,十个八个,要上千上万,
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甚至几万人来进行调查,才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。
对这个亚健康怎么确定呢?
如果是要一万人去调查,看你到底是疾病,还是健康,还是亚健康,一百万(经费),若只做一万个病人的话,一万个人的话,那每个人下来只有一百块钱。
一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康,确定下来,一百块钱要作检查,恐怕作不了什么检查,那经费是远远的不够。
我这个提到什么是亚健康?
就是:
健康减去疾病就是亚健康。
健康-疾病=亚健康。
那么怎么样减疾病?
怎么样确定是健康?
所以当时他这个健康,你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?
我当时给他们说了,什么是健康?
我说“吃饭喷喷香”,脾胃功能好,能吃,这是一个表现。
“一觉到天光”,睡觉睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡着了,一觉到天亮才醒来。
“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的时候精神饱满,精力充沛。
“笑容挂脸上”,他的精神状态也很好,没有什么思想包袱,没有什么忧郁,没有什么压力,整天笑呵呵的。
“检查无异常”,他检查若血压正常,心功能、心电图,做过各种检查没有什么病。
你说这人是不是健康?
你要确定健康怎么确定?
我建议你们以这几句话(概括):
吃饭喷喷香,一觉到天光,干活有力量,笑容挂脸上,检查无异常,这就是健康。
你把健康的人确定下来,然后减去疾病。
他明知道他的检查,他的心脏有问题,他的血压有问题,尿糖升高,他明显的有病,你知道他有病,我把这部分病人删掉,剩下来的,检查又没有什么大的不正常,但是总是有这方面、那方面的痛苦,这种人我说就是亚健康。
所以对这个“疾病”两个字,真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。
这是我们讲的广义的疾病,这个疾病是笼统的,就像我们讲“人”一样的,什么是人,我们现在讲疾病,什么是疾病,是笼笼统统的这样讲,就是阴阳失衡,邪正相争,气机不利,出现了各种病理变化,这就是疾病。
这是一个非常笼统的概念。
而我们讲具体的每一种病,就是前面我们讲到的那些病,什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等,那么这每一个具体的疾病,是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。
刚才已经
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在前面提到了,全过程的特点,什么特点?
比如病因,它的主要临床表现,病因和主要临床表现,与规律,病机演变趋势,转归预后等等所作的病理概括。
这个具体疾病,是对该疾病的本质认识,是认识本质,这个病那是一个本质了。
麻疹、痫病、消渴、白喉,这都是一个(对)本质下的一个结论。
这个结论根据的是什么?
根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论,所以它是具体的病,我们要讨论的所谓诊病,实际上是要诊每一个具体的病,而不是笼笼统统的说。
你是不是有病?
我刚才讲了,是不是有病,也不是那么很容易就诊断得出来。
一个人来了,你说他有病还是没有病,不能够很容易诊断出来。
但是我们作为医生来说,更不是笼统的来判断你是有病还是无病,是健康还是亚健康,而是要具体诊断出来是种什么病。
那么这个具体的病,是讲的全过程的特点和规律,全过程的特点和规律,希望大家把握这几个字:
“全过程的特点与规律”。
讲这九个字,请大家把握住。
这是我们讲的中医诊断,应该包括这两个诊病的内容,当然这部分内容——诊病,实际上是临床各科要讨论的,作为我们《中医诊断学》教学的时候,不可能对每一个病给它作出结论,来判断清楚。
但作为我们诊它,它也属于诊断的内容,是我们诊断也应该要了解的知识。
第三个是辨证,这是中医最具特色的。
辨证,就是要辨别证候,确定证名。
辨别它的这些证候表现,对这些证候表现,恶寒,发热,头痛,身痛等等这些证候表现,首先对它进行辨别,并且要确定一个证名,辨出来以后要确定它是个什么证。
比如说,痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证,这都是证。
这个证并且是一个证名,而不是证候。
辨别证候,确定证名,这个是什么?
这是证名而不是证候,所有这些都是证名,那么什么是证名?
证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样?
具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。
而我们现在讲的证候,这个证名是讲的什么?
是对当前阶段的病位、病性,当前阶段的病位、病性。
那个是全过程的规律、特点,这个是当前阶段的病位和病性。
我们看前面的痰热壅
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肺证,有没有病位、病性?
它的病位是什么?
肺。
病性是什么?
痰和热。
肝郁脾虚证病位在肝和脾,它的性质是气郁和气虚,是不是?
它有病位和病性。
而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病,它有具体的病位和病性吗?
有的有病性,有的有病位,有的没有病位有病性,有的有病性没有病位。
麻疹它主要是根据症状来命名的,就是不是讲它当前阶段的病位和病性。
所以具体的证名和病名,这个概念是不一样的,它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”,要注意把握这几个字。
我们刚才又讲到了一个证候的问题,什么叫做证候呢?
证候比如说,痰热壅肺,这是一个名称,你怎么知道是痰热壅肺?
它有一类的临床表现,我们大家都熟悉了。
痰热壅肺一定有咳嗽,吐黄痰,黄稠痰,脉滑数,苔黄腻,气喘,这类症状,这些症状我们把它叫什么?
叫做证候。
所以它是证的外候,外在表现出来,痰热壅肺是医生作的一个结论,根据你这些表现,我最后诊断出来这是痰热壅肺证。
膀胱湿热,有小便赤、数、涩、痛,发热,脉数,这样一类表现,这些表现我们把它叫什么?
因此,证候,证候是不是一个概念呢?
在这里是。
严格的说,不是一个概念。
证候是讲的那一些表现,证的外部的表现,而这个证是怎么来的?
它是根据这些证候辨出来的。
根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩,按我们说这是什么问题?
这是表现吧。
根据这些表现我们辨出来,给它一个名称,下一个结论,它的病位、病性在哪个地方,我们诊断是瘀阻脑络证。
所以证名和证候在这个地方,概念不完全相同。
但是,我们书上、各种地方到处是混着用的,这两个概念混着用。
有时把辨证就是辨证候,证候就是证,也这样混在一起的,有这个情况。
那严格的说,我们应该把它区分一下。
还有一个名称叫做“证型”,这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。
脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证,这是个证型。
那么证型和证名有什么不一样呢?
证型实际上它也是个证名,只是那些典型、规范、常见的证,我们就把它称为证型。
这个证型的概念实际上是西医的,型,这个概念是西医引过来的,什么叫做型?
型是模型,那个工
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厂里面叫做铸造车间,把这个铁水倒在那个模子里面,那模子是现成的。
做砖,做这个土砖,用一个框框把它框起来,多宽多高多长,把泥放进去,这就是个型。
我们中医辨证严格来说,它不是个单纯的型,要真正的辨出来。
但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的,我们可以把这个证名叫做型。
这是我们要学习的第三个内容。
第四个内容就是病历。
中医诊断学的第四部分内容就是病历,这个病历过去叫做病案,或者叫做诊籍。
实际上病历就是对诊疗情况的书面记录,把诊断治疗情况用书面把它记录下来。
它包括这几个内容:
必不可少的一个是病情;
第二个是病史;
第三个诊断;
第四个治疗。
这四部分内容合在一起,我们叫做病历。
主要的内容,还包括其他的一些内容。
主要内容,这也是我们要讨论的。
这里面中医诊断学的内容有四大内容,四大内容有诊法、诊病、辨证、病历,我们重点在哪两个地方?
在诊法和辨证这两部分。
诊病是临床各科要讨论的,病历那更是具体针对病人,但是我们诊断要讲这部分内容。
好,休息一下。
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很多了。
我们现在讲的DNA这个基因克隆,那不都是一个全息吗?
一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来,我们一颗稻子,一颗谷,一粒谷子可以长成禾,所以它是一个全息,一个里面包括了整个生物信息。
所以我们中医讲的这些,为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?
一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?
脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?
应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
第三个是以常衡变。
什么叫以常衡变?
就是根据《内经·
素问·
玉机真脏论》里面讲的:
“五色脉变,揆度奇恒。
”什么叫做揆?
揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测,这就是揆,都是讲的度量,来推测它的正常不正常。
奇恒就是讲的,奇就是讲的不正常,恒是讲的正常。
看这个比较一下,这个人正常不正常,揆度奇恒。
这是我们中医诊断的一个原理,就是根据这样比较出来的,并没有一个“金标准”。
不像西医的一个血压,作化验的时候拿一个成份,钠离子、钙离子多少毫克,并没有这么一个精确的数量,而就是互相比较,看看你这个人的颜色,今天有点面色白,精神不太好,揆度正常和不正常进行比较的,就是通过观察比较,在认识正常的基础上,发现太过、不及的异常变化,这个人是正常的,那么他一比较起来,他有点不正常了,他是太过还是不及了,从而认识事物的本质和变动的程度。
比如我们讲望神,我们中医特别强调望神,这个神怎么样去衡量它?
生理的神,得神是多少啊?
得神到了一百就是得神?
九十九就是不得神、少神?
得神、失神、少神是比较出来的,模糊、抽象出来一个总的概念。
比如我们讲年轻,你讲年轻是什么?
讲年轻,你说这个年轻的标准是什么?
有一个金标准没有?
年轻的金标准?
如果说二十岁的人是年轻的话,我说他十九岁年不年轻呢?
那么十八岁比这十九岁的呢?
五岁的比二十岁的呢?
谁年轻啊?
你说他二十一岁就不年轻了?
六十岁是算老的话,我今年是三十岁,你说我是年轻还是老?
所以它是个比较的相对的概念,这就是叫做揆度奇恒,就是以常衡变。
望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄,这都是比较得来的。
所以这些症状要它客观化,要考虑到周围各种环境,
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要考虑到他的年龄、职业等等,要考虑到他是相对的多少,你不能说一个绝对的,这个白,我们是黄种人,这黄到多少是正常的黄,超过了一点都不正常!
减少了一点都不正常!
没有那一个,是相对来的,来比较,看舌子,等等,都是这样。
脉搏,我们在七十二次左右,八十到九十,这都是正常的。
九十次以上我说它稍微快了一点,一百次以上就是数脉,一百一十次以上我说它是疾脉怎么的,它有一个相对的概念,这都是揆度奇恒。
原理三个,三个原理:
司外揣内、见微知著、以常衡变。
这就是《内经》讲的从我知彼,从表知里,观察太过、不及之理,见微知著这么一种诊断原理。
三、中医诊断的基本原则
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第二个特点,第二个原则,是诊法合参。
所谓诊法合参,是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情,这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段(来)收集病情。
为什么要合参呢?
因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情,是从不同的角度来收集的。
耳朵不能代替鼻子,眼睛不能代替耳朵,不能够互相代替。
你闭目塞听,耳朵不听、眼睛不看,单纯凭脉,如果是个盲人、一个聋哑人,他当医生能当得好吗?
眼睛看不见了,耳朵听不见,就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗?
所以它是不能互相替代的,是各种不同的角度来了解病情,因此要四诊合参。
同时,在四诊的过程里面,很难分出哪一个是先,哪一个是后。
过去讲望闻问切,这是《难经》里面把它归纳成这个神
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圣工巧,望闻问切这个顺序。
实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切?
并不一定。
有的时候病人还没进到诊室,“哎呀”就哼起来了,那你就都已经先听到了。
病人还没有说话,首先就看到了他的脸色、他的形体。
有的时候我们常规的是问,问在先。
所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。
在某一个诊断的时候,实际上往往是四个诊法都要同时应用。
比如说我们腹诊,中医的腹诊,我们诊腹的时候,首先要看看,打开衣服以后,就要看他腹部是什么颜色、是什么形状,这就是望。
然后要用手去按一按,按的过程里面就知道他的温度。
所以他的诊断过程里面是参合着用的,并不是孤立的,因此强调的是要诊法合参。
第三个,病证结合。
作为我们中医诊断,既有诊病,又有辨证。
所以不能够只诊病就不辨证,或者只辨证就不诊病,这都是不对的。
为什么要病证结合?
我们讲过了,什么是病?
病是讲的疾病全过程的特点和规律。
我们举过例子吧,比如我们现在讲SARS(非典型肺炎),这个全过程的特点,它的特殊病因是什么?
冠状病毒。
它的特殊病理改变是什么?
这种病毒侵袭,引起肺功能的丧失,最后可能出现多脏的衰竭。
这样一个病理改变过程,它是讲的全过程的特点和规律,你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状,我就不能够诊断为这个病。
它的病理过程、它的特点,可能天气寒冷一些的时候,可能就出现,天热了,为什么SARS就没有呢?
可能天气暖和了。
但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典,那么严重?
那湖南靠它那么近,湖南又没有呢?
这里面的原因在什么地方?
所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现,跟它的全过程,这个过程,大家的过程基本相同的,这个是它的特殊规律与特点,这个是讲的病。
而我们讲的证是什么东西呢?
比如说SARS最常见的是些什么表现?
在开始阶段?
我看到那个上面讲都是有发热,有恶寒,头痛,身痛,恶心等等,那么这些表现应该说是什么表现呢?
如果说在这个阶段,是不是一般来说是一种风热犯表的表现?
卫分证,风热表证的表现。
那一个到了进一步发展,出现了咳嗽,发高烧,呼吸困难,是不
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是肺热证?
和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了,这是肺热炽盛的表现。
到第三阶段,比如说他有吐痰了,那就是痰热壅肺了。
第四阶段,如果说经过治疗,没有什么特殊变化,可能到后期就是肺气虚、肺阴虚,就形成肺的气阴两虚证。
因此这样一个过程,我们这一个过程是讲的什么问题?
这是讲的证,是讲的当前阶段的病位,是不是病位?
你看卫表、肺,这是讲的病位吧。
和病性,病性,风热、热、痰、气虚、阴虚,这是不是病性?
是讲的当前阶段的。
因此,这个病是全过程的特点和规律,这个证是讲的当前阶段的病位和病性,从不同的角度,或者说一个是纵,一个是横来看待的。
所以什么叫证素?
我在这再复习一下,我们刚才讲,就是讲的卫、表、风寒,心、肝、脾、