朱文峰《中医诊断学》视频讲稿Word格式文档下载.docx

1、没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了中基，或者有的还学了内经、伤寒论等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。第3页共879页个是问，就是询

2、问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外，还包括按其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。这样望、闻、问、切，中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊，使用了我们人的医生的几大感官，都用上了。眼、耳、口、鼻、手，就是用口去问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是？按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材，现在把它分成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多；脉诊，中医也有非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，（各自）作

3、为一章，所以就有六章书了。诊法里面包括了六章，那么我们能不能够叫做中医是六诊呢？还是不叫六诊，还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没有用嗅觉，中医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。第二个是诊病，诊病也叫做辨病，就是对疾病的病情进行判断，判断出病种，作出病名诊断，判断是哪一种疾病，最后要给它一个病名，诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴，请大家注意，我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫，我们不能叫癫痫，癫和痫应该是两种不同的疾

4、病。癫和狂也是不同的疾病，痫病，痫就痫，不能叫癫痫，按照中医的观点。比如妇科的滑胎、痛经；小儿科的麻疹、夏季热；外科的红丝疔、乳癖（乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生）、脓疱疮、牛皮癣；肛肠科的内痔、外痔；骨伤科的股骨颈骨折；五官科的白喉；眼科的聚星障等等，像这些都是什么？它们都是病名，这些内容我们都是叫做病名。那么这个病名是一个什么意思呢？实际上病名是对这一种病，所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾，它代表疟疾这种病的全过程，它有什么特点和规律；麻疹，它的特点和规律是什么？全过程的特点和规第4页共879页律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出

5、现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔？有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢？他说给人下的定义是什么东西？人是能够直立行走、具有思维活动、能够

6、制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人；文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病疾病下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴

7、平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是第5页共879页纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素

8、、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎

9、样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候

10、就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，第6页共879页甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾

11、病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康疾病亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压

12、正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病

13、，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经第7页共879页在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点

14、与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们中医诊断学教学的时候，不

15、可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。第三个是辨证，这是中医最具特色的。辨证，就是要辨别证候，确定证名。辨别它的这些证候表现，对这些证候表现，恶寒，发热，头痛，身痛等等这些证候表现，首先对它进行辨别，并且要确定一个证名，辨出来以后要确定它是个什么证。比如说，痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证，这都是证。这个证并且是一个证名，而不是证候。辨别证候，确定证名，这个是什么？这是证名而不是证候，所有这些都是证名，那么什么是证名？证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样？具体的病名是病的“全过程的特点与规

16、律”这九个字。而我们现在讲的证候，这个证名是讲的什么？是对当前阶段的病位、病性，当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点，这个是当前阶段的病位和病性。我们看前面的痰热壅第8页共879页肺证，有没有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性是什么？痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是？它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗？有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把

17、握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢？证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺？它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么？叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么？因此，证候，证候是不是一个概念呢？在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的？它是根据这些证候辨出来的。根

18、据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题？这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢？证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把

19、它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型？型是模型，那个工第9页共879页厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历，这个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容：必不可少的一

20、个是病情；第二个是病史；第三个诊断；第四个治疗。这四部分内容合在一起，我们叫做病历。主要的内容，还包括其他的一些内容。主要内容，这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容，四大内容有诊法、诊病、辨证、病历，我们重点在哪两个地方？在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的，病历那更是具体针对病人，但是我们诊断要讲这部分内容。好，休息一下。第10页共879页很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出

21、全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。第三个是以常衡变。什么叫以常衡变？就是根据内经素问玉机真脏论里面讲的：“五色脉变，揆度奇恒。”什么叫做揆？揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测，这就是揆，都是讲的度量，来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的，奇就是讲的不正常，恒是讲的正常。看这个比较一下，这个人正常不正常，揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理，就是根据这样比较出来的，并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压，作化验的时候拿一个成份，钠离子、钙离子多少毫克，并没有这么一个精确的数量，而就是互相比较，看看你这个人的颜色

22、，今天有点面色白，精神不太好，揆度正常和不正常进行比较的，就是通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，这个人是正常的，那么他一比较起来，他有点不正常了，他是太过还是不及了，从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神，我们中医特别强调望神，这个神怎么样去衡量它？生理的神，得神是多少啊？得神到了一百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比较出来的，模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻，你讲年轻是什么？讲年轻，你说这个年轻的标准是什么？有一个金标准没有？年轻的金标准？如果说二十岁的人是年轻的话，我说他十九岁年不年轻呢？那么十八岁比这十九岁的呢？五岁的比二十

23、岁的呢？谁年轻啊？你说他二十一岁就不年轻了？六十岁是算老的话，我今年是三十岁，你说我是年轻还是老？所以它是个比较的相对的概念，这就是叫做揆度奇恒，就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄，这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化，要考虑到周围各种环境，第16页共879页要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常！减少了一点都不正常！没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次

24、以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是内经讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。三、中医诊断的基本原则第17页共879页第二个特点，第二个原则，是诊法合参。所谓诊法合参，是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情，这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段（来）收集病情。为什么要合参呢？因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情，是从不同的角度来收集的。耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能够互相代替。你闭目塞听，耳朵不听、眼睛不看，单纯凭脉，如果是个盲人、一个聋哑人，他当

25、医生能当得好吗？眼睛看不见了，耳朵听不见，就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗？所以它是不能互相替代的，是各种不同的角度来了解病情，因此要四诊合参。同时，在四诊的过程里面，很难分出哪一个是先，哪一个是后。过去讲望闻问切，这是难经里面把它归纳成这个神第18页共879页圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切？并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中

26、医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。第三个，病证结合。作为我们中医诊断，既有诊病，又有辨证。所以不能够只诊病就不辨证，或者只辨证就不诊病，这都是不对的。为什么要病证结合？我们讲过了，什么是病？病是讲的疾病全过程的特点和规律。我们举过例子吧，比如我们现在讲SARS（非典型肺炎），这个全过程的特点，它的特殊病因是什么？冠状病毒。它的特殊病理改变是什么？这种病毒侵袭，引起肺功能的丧失，最后可能出现多脏的衰竭。这样一个病理

27、改变过程，它是讲的全过程的特点和规律，你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状，我就不能够诊断为这个病。它的病理过程、它的特点，可能天气寒冷一些的时候，可能就出现，天热了，为什么SARS就没有呢？可能天气暖和了。但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典，那么严重？那湖南靠它那么近，湖南又没有呢？这里面的原因在什么地方？所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现，跟它的全过程，这个过程，大家的过程基本相同的，这个是它的特殊规律与特点，这个是讲的病。而我们讲的证是什么东西呢？比如说SARS最常见的是些什么表现？在开始阶段？我看到那个上面讲都是有发热，有恶寒，头痛，身痛，恶心等等，那么

28、这些表现应该说是什么表现呢？如果说在这个阶段，是不是一般来说是一种风热犯表的表现？卫分证，风热表证的表现。那一个到了进一步发展，出现了咳嗽，发高烧，呼吸困难，是不第19页共879页是肺热证？和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到第三阶段，比如说他有吐痰了，那就是痰热壅肺了。第四阶段，如果说经过治疗，没有什么特殊变化，可能到后期就是肺气虚、肺阴虚，就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程，我们这一个过程是讲的什么问题？这是讲的证，是讲的当前阶段的病位，是不是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、