2017糖尿病妊娠管理-.ppt

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,糖尿病妊娠管理,2018-1-6,CDS2017,序,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）于11月22-25日在重庆市隆重召开。

本次会议重新修的2017年版中国2型糖尿病防治指南，历经五次专家讨论后预计将于2018年1月发布。

本文就该指南中对育龄期女性妊娠前、妊娠期及妊娠后全程血糖管理要点进行总结。

目录CONTENT,1妊娠期糖尿病现状,2妊娠期糖尿病影响,3妊娠期糖尿病诊断,4妊娠前后的血糖管理,5总结,1妊娠期糖尿病现状,2015年IDF最新数据显示，全球妊娠期高血糖患病率为16.2%，其中妊娠糖尿病占85.1%，孕前确诊糖尿病占7.5%。

我国的流行病学数据同样显示，妊娠期高血糖流行状况不容乐观。

首先随着我国二胎政策的全面放开，以及其他一些因素（比如糖尿病及糖尿病前期发病年龄前提，孕妇年龄推迟，育龄女性超重肥胖比例高，糖尿病孕妇增加等）导致妊娠期糖尿病发生率非常高，妊娠糖尿病（GDM）发病率高达1520。

1妊娠期糖尿病现状,2妊娠期糖尿病影响,2妊娠期糖尿病影响,高血糖对孕妇与胎儿的近期影响,孕妇,胎儿,2妊娠期糖尿病影响,胚胎发育异常流产并发妊娠高血压与子癜前期酮症酸中毒巨大胎儿导致难产、产道损伤、手术产程延长、产后出血再次妊娠增加糖尿病风险住院时间延长,巨大胎儿导致胎儿肩损伤胎儿生长受限，影响发育流产和早产胎儿畸形新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖住院时间延长,高血糖对母亲与子代的远期影响,产后2型糖尿病发病率显著增加28项研究回顾性分析发现，GDM产后T2DM发病率达70%。

妊娠期糖尿病复发率高GDM患者再次妊娠发生GDM可能性为30%到50%。

产后代谢综合征风险增加心血管疾病高血压高血脂产后乳癌、胰腺癌，内脏肥胖风险增加,母亲,2妊娠期糖尿病影响,高血糖对母亲与子代的远期影响,糖耐量异常及糖尿病发生率明显升高。

肥胖风险、代谢综合征风险增加心血管系统异常，精神运动发育异常,子代,2妊娠期糖尿病影响,妊娠期糖尿病如果不进行治疗，在妊娠期及妊娠期以后对母体和胎儿都会造成一定的危害，因此，一旦诊断，应该积极控制血糖达标，让母儿获益。

同时，健康的生活方式治疗应该维持终身，可减少远期并发症。

2妊娠期糖尿病影响,3妊娠期糖尿病诊断,妊娠期高血糖有以下几种情况：

大约16%的人群是之前就是糖尿病（DM）患者，包含确诊及漏诊患者。

大约84%的人群是因怀孕引起的血糖升高，妊娠中后期才出现的高血糖，这部分人群被称为GDM。

3妊娠期糖尿病诊断,GDM（妊娠糖尿病）的诊断标准：

以下任意一点血糖出现异常。

空腹血糖5.1mmol/l；OTGG1H10.0mmol/l；OTGG2H8.5mmol/l。

3妊娠期糖尿病诊断,孕产妇管理建议孕2428周进行首次血糖测定，但孕2428周外未进行硬性规定。

CDS、WHO、IADPSG、FIGO、NICE最新诊断标准不再根据孕周为诊断依据，而根据孕期的血糖水平来判断将原来的“妊娠期间的糖尿病”改为“妊娠期间显性糖尿病”,3妊娠期糖尿病诊断,3妊娠期糖尿病诊断,不同指南中妊娠糖尿病诊断时的孕周,中华产科、ADA、ACGO（美国妇产学会）：

孕2428周实施75gOGTT；CDS、IADPSG（国际糖尿病妊娠研究组织）、FIGO、WHO：

不限定孕周，只要血糖达标即可诊断；各国指南强调：

未被诊断糖尿病的孕妇，必须孕2428周，接受OGTT。

3妊娠期糖尿病诊断,综上所述，中华糖尿病2017CDS指南将妊娠高血糖分为3类糖尿病合并妊娠：

原有糖尿病基础上妊娠妊娠期间显性糖尿病（曾称妊娠期间的糖尿病）：

DIP，妊娠期间按普通糖尿病诊断标准的DM妊娠期糖尿病（GDM）：

妊娠期间按GDM标准诊断的DM,3妊娠期糖尿病诊断,糖尿病合并妊娠和妊娠期间显性糖尿病：

妊娠早期就发现血糖升高几乎需要胰岛素治疗，对胰岛素的敏感性有差异DM产后血糖异常继续存在，DIP产后需要再次OGTT检查妊娠期糖尿病（GDM）：

8090%可以通过饮食和运动而达到血糖控制目标，用胰岛素者用量少于前者产后血糖大部分是比较正常糖代谢，少数为糖调节受损是2型糖尿病的后备军及高危人群,3种类型妊娠高血糖特点,3妊娠期糖尿病诊断,4妊娠前后的血糖管理,1.孕前血糖管理

（1）糖尿病高危孕妇的孕前管理：

妊娠期咨询：

建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损的妇女寻求专业人士的妊娠前咨询。

妊娠前行OGTT：

有GDM史计划再次妊娠者，妊娠前行OGTT。

如血糖正常，也仍需在妊娠2428周再进行OGTT。

高危人群干预：

积极干预高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高龄者应积极改善生活方式，加强运动，控制体重。

4妊娠前后的血糖管理,1.孕前血糖管理

（2）确诊糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：

妊娠前血糖控制：

妊娠前后理想的血糖控制可显著降低不良结局风险，但目前尚无确切降低不良结局风险的血糖阈值标准；计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，HbA1c6.5%；使用胰岛素者HbA1c可7.0%。

糖尿病并发症的评价：

包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的评估。

糖尿病视网膜病变者可采取积极的眼科检查、激光治疗、密切随访眼底变化直至产后1年等措施；严重的肾功能不全（血清肌酐265mol/L或肌酐清除率50ml/min）时不建议患者妊娠。

妊娠前药物合理利用：

妊娠者应停用禁忌药物，如ACEI和ARB、他汀类、贝特等药物；补充含叶酸的多种维生素；应用二甲双胍的2型糖尿病患者，需考虑药物的可能益处或不良反应，如果患者愿意可在医生指导下继续应用。

4妊娠前后的血糖管理,4妊娠前后的血糖管理,2.孕期（中）血糖管理

（1）孕中指标的检测：

血糖：

4妊娠前后的血糖管理,2.孕期（中）血糖管理

（2）孕中指标的检测：

HbA1c、尿酮体、尿糖HbA1c：

用于计划妊娠和糖尿病合并妊娠期间监测指标；多用于妊娠糖尿病的初次评估；对于应用胰岛素治疗的女性，推荐每2个月检测1次。

尿酮体：

及早发现孕妇碳水化合物或能力摄取的情况；早期DKA的敏感指标；孕妇血糖控制不理想时应及时监测。

尿糖：

不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

4妊娠前后的血糖管理,2.孕期（中）血糖管理（3）孕中胎儿发育的监测胎儿发育的监测：

在妊娠中期（13-28周）应用超声对胎儿进行产前筛查。

尤其是胎儿中枢神经系统和心脏的发育。

胎儿生长速度的监测：

妊娠晚期（28周后）应每4-6周进行1次超声检查，尤其注意监测胎儿腹水和羊水量的变化。

4妊娠前后的血糖管理,2.孕期（中）血糖管理（4）血糖控制目标GDM患者血糖控制目标,4妊娠前后的血糖管理,2.孕期（中）血糖管理（4）血糖控制目标PDGM患者血糖控制目标,国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平，避免低血糖的发生。

4妊娠前后的血糖管理,2.孕期（中）血糖管理（5）血糖管理措施孕中血糖管理措施：

孕中血糖管理更加强调以母-婴为中心的多学科合作模式，确保孕期的血糖平稳，减少相关并发症。

采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗。

4妊娠前后的血糖管理,饮食控制要保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物；选择低至中等强度的有氧耐力运动饮食、运动控制的目标是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症。

饮食、运动治疗血糖不能控制时（35天调整周期），及时起始胰岛素治疗。

4妊娠前后的血糖管理,

（1）药物治疗不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。

空腹或餐前血糖5.3mmol/L或餐后1小时血糖水平7.8mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L、或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖超标者，应及时加用胰岛素治疗。

妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物。

4妊娠前后的血糖管理,

（2）胰岛素治疗的起始起始剂量：

遵循个体化原则，从小剂量开始；多数患者为0.3-0.8U/kg/天；可先用总量的1/2-1/3作为试探剂量；宁可偏小，不宜偏大。

剂量分配：

早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射。

4妊娠前后的血糖管理,剂量调整：

注意监测血糖；2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标；距离血糖目标值越近调整幅度越小。

糖尿病合并妊娠孕妇孕期胰岛素的应用特点如下：

随妊娠进展，胰岛素及抗激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期胰岛素需要量增加；妊娠32-26周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍有下降。

另外，对于难达标患者，在血糖控制过程中谨防低血糖的发生。

4妊娠前后的血糖管理,（3）孕期血压及并发症的管理妊娠期血压控制目标为110129/6579mmHg；妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，可在妊娠前及妊娠期应用；ACEI及ARB类药物在妊娠期禁用，不推荐使用利尿剂；有微血管病变者分别进行蛋白尿、肾功能、眼底检查和血脂的检测，监测血压及尿蛋白；不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，检测血糖及尿酮水平，必要时行血气分析、甲状腺功能监测。

4妊娠前后的血糖管理,（4）口服药物在GDM中的应用二甲双胍、格列本脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。

对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。

因此，在知情同意书的基础上，部分GDM孕妇可慎用。

4妊娠前后的血糖管理,3.产后血糖的管理产后血糖的管理是降低产后并发症的重要手段。

GDM病史是产后多年发生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血压高脂血症、肥胖等。

鼓励和支持GDM和PGDM女性分娩后进行母乳喂养。

有助于产妇体重回降，减少胰岛素的应用，子代发生糖尿病的风险下降。

产后健康生活方式：

合理饮食及适当运动。

对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导。

4妊娠前后的血糖管理,产后血糖的随访：

推荐所有GDM妇女在产后612周进行随访75g葡萄糖OGTT。

ADA2017及ACOG推荐4-12周。

产后FPG反复7.0mmol/L，应视为PGDM，内分专科进一步治疗。

有GDM病史的妇女，如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。

3.产后血糖的管理,4妊娠前后的血糖管理,妊娠合并糖尿病的治疗与管理需要贯穿孕前、孕期与产后，尤其是产后的管理容易被忽视，通过一个全程化的管理可以最大限度地减少孕期高血糖的危害。

首先，糖尿病患者在孕前需要做好咨询，并良好控制血糖，评估糖尿病并发症，同时合理使用药物。

孕期对于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿病（PGDM）、妊娠期糖尿病（GDM）都需要严格控制血糖使其达标，同时监测孕妇并发症的状况，监测胎儿发育状况。

产后应该重视患者的随访，维持生活方式干预，同时定期随访。

3.产后血糖的管理,4妊娠前后的血糖管理,5总结,2017最新版CDS指南将妊娠高血糖分为3类，提出“妊娠期间显性糖尿病”的新概念。

2017最新版CDS指南对妊娠高血糖的分类诊断不限定孕周，而与血糖值直接相关；注意孕早期的单纯空腹高血糖的诊断限定条件；未诊断糖尿病的孕妇均需在2428周进行OGTT,5总结,计划妊娠的糖尿病妇女应尽量将餐前、夜间血糖及空腹血糖控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L。

GDM患者妊娠期血糖控制餐前5.3mmol/L，餐后1h7.8mmol/L，餐后2h6.7mmol/L，夜间3.3mmol/L，HbA1c5.5%。

饮食指导和运动锻炼为妊娠合并糖尿病管理的首要手段；胰岛素作为一线用药是目前证实可安全用于妊娠期间血糖管理的药物。

建议在产后4-12周进行筛查，以明确是否存在糖尿病或糖尿病前期状态。

规范化、专业化、多学科合作的全程血糖管理可以降低妊娠糖尿病各种并发症的发生和发展。

5总结,谢谢,PPT模板下载：

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