AQ记录表格.docx

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AQ记录表格记录表格企业基本情况登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-01企业注册名称经济类型企业创办时间企业所在地址企业职工人数厂区面积（）企业法人代表姓名联系电话专职安全管理人员姓名联系电话安全管理机构负责人联系电话兼职安全管理人员姓名联系电话企业主要生产产品企业年产值证照情况证件名称发证单位发证日期有效期证件号码生产经营范围企业工商营业执照安全生产许可证从业人员分工种电工电焊工行车工机加工起重工铸造工锅炉工厂内车辆驾压力容器操作工危化工煤气工其他布情况驶员人数持证情况注：

特种作业人员持证情况详见登记表。

企业职工基本情况登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-02序号姓名出生年月籍贯学历三级安全教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限身份证号码参与工伤保险或商业性保险情况备注是否参与投保额度投保期限工伤保险商业保险安全生产管理机构情况登记表NO：

Q./XSJX/-AQ-TZ-03安全生产管理机构名称：

成立时间：

年月日姓名性别年龄文化程度工作岗位及职务安全管理机构中有何专长受过何种安全培训和教育证件号码任职时间职务劳动防护用品发放登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-04序号劳动防护用品名称发放时间数量产品合格证号物品生产企业领取人（签字）备注企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-05序号姓名年龄前任工种现任工种从事本工种开始时间接触尘毒物质名称体检健康情况体检日期健康情况注：

必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。

特种设备登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-06序号设备名称设备型号制造单位产品合格证号使用许可证号出厂日期有效期安装地点注：

特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。

企业特种设备运行、维修、保养登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-07设备名称型号主要技术参数已使用年限日常安全管理措施运行情况维修保养情况填表人：

企业特种作业人员基本情况登记表NO：

Q.XSJX/-AQ-TZ-08序号姓名性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码注：

特种作业包括：

电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验）；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。

特种作业人员登记卡NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-09姓名性别出生年月身份证号码工种操作证号码培训时间发证单位从事本工种时间复审时间特种作业操作证书复印件粘贴处：

安全生产会议及活动记录NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-10会议（活动）时间会议（活动）地点主持人记录人会议（活动）主题参加人员（签名）会议（活动）主要内容：

（包括：

整改措施及上次会议整改的跟踪情况）安全生产检查及隐患整改记录NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-11组织部门安全检查类别被检查部门检查负责人参加人员检查时间检查（事故隐患）情况整改意见整改期限整改落实措施整改复查意见被检查部门负责人签字：

检查部门负责人签字：

被检查部门负责人签字：

检查部门负责人签字：

安全生产目标考核表NO:

Q/-XSJXAQ-TZ-12部门目标考核结果考核说明考核日期考核人员：

考核日期：

年月日安全生产检查表NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-13检查地点（部门）部位及内容检查情况整改要求整改验证检查人员：

检查日期：

年月日安全生产经费提取记录NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-14序号投入数量（元）投入时间经费用途经办人备注特种设备作业人员名册NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-15序号姓名性别出生年月操作设备/型号获证时间证书编号发证机构备注安全生产事故管理记录NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-16事故地点事故发生时间年月日时分事故类别事故性质事故伤害程度伤害者简况姓名性别年龄工种伤亡情况家庭住址事故责任人直接经济损失间接经济损失事故经过及主要原因责任人分析及处理意见情况防范措施危险源（点）管理台账NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-17危险源（点）名称级别所在部门危险因素可能发生的危害管理第一责任人现场监控责任人预防事故主要措施：

上级部门和企业定期检查、整改情况年月日检查结果整改措施整改验证备注急救方法及应急预案：

企业职工三级安全教育卡NO：

Q./-XSJXAQ-TZ-18姓名性别出生年月文化程度工作岗位参加工作年月照片进厂日期家庭住址身份证号码教育日期教育内容是否考核合格教育者（签名）受教育者（签名）厂级教育月日本单位的概况。

安全生产法律、法规。

本单位安全生产情况及安全生产基本知识。

本单位安全生产规章制度和劳动纪律。

从业人员安全生产权利和义务。

厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。

车间教育月日工作环境及危险因素。

所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。

所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。

自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。

安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。

本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。

预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。

有关事故案例。

其他需要培训的内容。

班组教育月日岗位安全操作规程。

岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。

有关事故案例。

其他需要培训的内容。

安技部门意见全员安全生产知识教育培训记录NO：

Q.XSJX/-AQ-TZ-19序号受教育者姓名安全教育日期授课总教时教育者姓名安全教育内容考试成绩备注换岗、复工职工安全教育记录NOQ./XSJX-AQ-TZ-20日期换岗（）复工（）原工种拟从事工种厂级教育（）车间教育（）班组教育（）教育内容教育者（签名）受教育者（签名）备注注：

久假复工者在备注栏填休假起止时间及休假原因。

危险作业证登记表NO：

Q./-XSJXAQ-TZ-21危险作业种类作业地点作业时间作业人员监护人员监控措施作业审批人备注班组现场安全管理交接班表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-22序号排查内容排查结果隐患情况当班处置情况备注是否1设备设施、工具、附件是否有缺陷2设备设施安全防护装置是否良好3安全运行技术参数是否符合规定4劳动防护用品是否按规定佩戴5是否按操作规程作业6作业区域的安全通道、警示标志、消防设施、危险物品等是否符合要求7是否存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律8应急措施是否落实9其他班组：

交班人员：

接班人员：

交班时间：

年月日时分注：

企业可根据此表结合本单位实际调整、完善有关排查内容。

安全生产奖励登记表Q/XSJX-AQTZ-23日期年/月/日部门/姓名工作岗位奖励原因奖励意见（物品或现金）授奖部门备注安全生产处罚登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-24时间姓名工作岗位（作业种类）处罚原因处置意见批准部门或批准人事后继续处理情况备注劳动防护用品采购记录NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-25防护用品名称防护用品生产（经营）单位许可证号购进日期购进数量防护用品使用期限采购负责人（签字）安全生产标准化文件收（发）登记表NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-26序号文件编号文件名称领用人岗位领用人签字领用日期交回日期交回人签字备注安全生产标准化文件清单NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-27序号文件编号文件名称使用部门/人员发放日期备注安全生产标准化记录清单NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-28序号记录编号记录名称使用部门保留年限备注职业危害作业人员名册NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-29序号姓名性别出生年月岗位危害源从事年限健康状况体检时间体检结果备注设备设施拥有量NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-30序号设备设施名称规格/型号单位拥有量使用部门使用时间备注职业危害告知牌配置明细NO:

Q/XSJX-AQ-TZ-31序号提示牌名称提示位置数量当前状态备注安全警示标志配置台账NO:

Q/XSJX-AQ-TZ-32序号警示类别配置位置数量使用状态备注防坠落防滑防火消防器材登记表NO：

Q./XSJX-AQ-TZ-33编号器材名称购置日期安放位置数量使用部门器材管理负责人更换时间备注灭火器消防栓消防镐消防井/池安全防护设施配置台账NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-34序号设施名称配置点配置数量使用情况备注固定斜梯固定直梯护栏工作平台检修平台活动直梯其他安全生产设施检查保养记录NO:

Q/XSJX-AQ-TZ-35序号名称安装设置检查记录月月月月5月月月月月10月11月12月注：

安全标志应内容清晰，安装牢固。

检查人：

负责人：

消防设施检查记录NO:

Q/XSJX-AQ-TZ-36序号消防设施名称存放位置检查日期检查结果检查人备注安全应急预案演练记录NO:

Q/XSJX-AQ-TZ-37预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门和单位演练类别实际演练桌面演练提问讨论式演练全部预案部分预案实际演练部分：

物资准备和人员培训情况演练过程描述适宜性充分性评审适宜性：

全部能够执行执行过程不够顺利明显不适宜充分性：

完全满足应急要求基本满足需要完善不充分，必须修改演练效果评估人员到位情况迅速准确基本按时到位个别人员不到位重点部位人员不到位职责明确，操作熟练职责明确，操作不够熟练职责不明，操作不熟练物资到位情况现场物资：

现场物资充分，全部有效现场准备不充分现场物资严重缺乏个人防护：

全部人员防护到位个别人员防护不到位大部分人员防护不到位协调组织情况整体组织：

准确、高效协调基本顺利，能满足要求效率低，有待改进抢险组分工：

合理、高效基本合理，能完成任务效率低，没有完成任务实战效果评价达到预期目标基本达到目的，部分环节有待改进没有达到目标，须重新演练外部支援部门和协作有效性报告上级：

报告及时联系不上消防部门：

按要求协作行动迟缓，医疗救援部门：

按要求协作行动迟缓，周边政府撤离配合：

按要求配合不配合存在问题和改进措施记录人：

评估负责人：

时间：

年月日安全应急预案演练计划NO:

Q./XSJX-AQ-TZ-38序号应急预案名称计划演练时间演练方式演练目的