冠状动脉造影及支架植入基础知识ppt;ppt.ppt

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冠状动脉造影及支架植入冠状动脉造影及支架植入基础知识基础知识介入心脏病学简介介入心脏病学简介是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科，为过去20多年临床医学领域中发展最快学科之一。

其突出的特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速广泛和成功地应用于临床，成为与药物治疗，外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病快速和缓慢性心律失常，心脏瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。

介入性心导管检查技术介入性心导管检查技术心导管检查包括左、右心导管术两种右心导管：

1.测定右心腔及肺动脉压力或连续测压，获得右心腔血流动力学变化的资料2.取血标本了解心脏多部位的血氧含量，判明心脏内或大血管内有无左向右或右向左分流3.某些畸形的存在，心导管进入异常通路介入性心导管检查技术介入性心导管检查技术4.Swan-Ganz导管监测心脏血流动力学变化，心泵功能的评价5.探查电极导管：

心脏电生理检查左心导管冠脉加左室造影，诊断冠心病、先心病、瓣膜病，确定手术指征和术后疗效的考核等冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第一阶段：

第一阶段：

第一阶段：

第一阶段：

非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术用用用用猪尾导管猪尾导管猪尾导管猪尾导管采用采用采用采用主动脉根部主动脉根部主动脉根部主动脉根部造影，使左、右冠状造影，使左、右冠状造影，使左、右冠状造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；使之清晰显影；使之清晰显影；使之清晰显影；冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第二阶段：

第二阶段：

半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术改进为改进为主动脉窦（主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影内造影,分分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损性造影，目前临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构伤到主动脉根部及瓣膜结构冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史第三阶段：

第三阶段：

选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂脉造影，无意中将造影剂直接注入直接注入右右冠状动脉冠状动脉内使其清晰显影；内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。

这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。

冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史19661966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。

性冠状动脉造影术得到广泛应用。

国际介入心脏病学的发展史国际介入心脏病学的发展史第一次选择性冠脉造影：

第一次选择性冠脉造影：

第一次选择性冠脉造影：

第一次选择性冠脉造影：

19591959年，年，年，年，SonesSones第一次成功的第一次成功的第一次成功的第一次成功的PTCAPTCA：

19771977年，年，年，年，GruentzigGruentzig等；等；等；等；第一次支架植入术：

第一次支架植入术：

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19861986年年年年33月月月月PuelsPuels等；等；等；等；我院第一次冠脉造影及支架植入术：

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20052005年年年年我院在院内第一次冠脉造影及支架植入术：

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20142014年年年年11月月月月我院第一次永久起搏器植入术：

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20052005年年年年冠心病介入治疗冠心病介入治疗3个主要发展阶段个主要发展阶段阶段一：

单纯球囊扩张术单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存在许多尚未解决的问题。

1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊扩张尚待解决问题：

球囊扩张后的急性血管闭塞，术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成功率低。

阶段二：

冠状动脉支架术支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不能从根本上防治再狭窄。

使靶血管中远期再狭窄率比单纯球囊扩张术下降了15%。

阶段三：

药物洗脱支架（DES）的临床应用DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。

药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果BMS与与DES的选择的选择3mm的大血管病变应用廉价的裸金属支架（BMS）40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。

以以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；4、急性心肌梗死：

因病情重，死亡率高，一般不宜常规进行冠脉造影，但以下情况可行急诊冠脉造影：

发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。

5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。

6、其它高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。

冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影的禁忌症病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因二、冠状动脉造影术前准备二、冠状动脉造影术前准备1、术前必需设备：

放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统急救设备：

除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；临时人工心脏起搏器：

特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。

各种急救药品和输液泵2、工作人员：

至少4名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、放射线技术员1名3、完善术前各种辅助检查：

u血、尿常规检查和血型；u血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；u测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；4、术前讨论依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实5、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验7、备齐术前和术中用药8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照11、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人u选用非离子型造影剂；u术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；u尽量减少造影剂用量。

12、术前6小时禁食水，但常规口服药可以服用13、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调14、稳定血压、控制血糖等15、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物16、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等17、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术18、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位19、术前嘱病人行平卧位排尿训练20、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作21、签订术前协议书小小结结详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论l初步评估冠状动脉病变的情况l评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等小小结结完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！

冠状动脉造影术的操作技冠状动脉造影术的操作技巧及一些注意问题巧及一些注意问题目目的的11诊断：

检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其诊断：

检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的目前诊断冠心病的金标准22确定下一步如何治疗：

为确定下一步如何治疗：

为介入治疗介入治疗或或冠状动脉搭冠状动脉搭桥术桥术方案的选择奠定科学依据方案的选择奠定科学依据冠脉造影的穿刺途径冠脉造影的穿刺途径桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）；桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）；股动脉穿刺（传统方法）；股动脉穿刺（传统方法）；经股动脉穿刺经股动脉穿刺穿刺方法穿刺方法穿刺点的选择穿刺点的选择穿刺点多选在穿刺点多选在股横纹下方约股横纹下方约1122厘米厘米，股动脉搏动的正下方；，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。

穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分无法止血。

穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘脉瘘穿刺方法穿刺方法穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉常用常用11利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。

一般注射避免将麻醉剂注入血管内。

一般注射558ml8ml即可。

注意麻醉即可。

注意麻醉