康复科教学查房.ppt

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康复科教学查房康复科教学查房脑卒中的康复目的和要求目的和要求nn掌握脑卒中患者常用的评定方法和康复治疗nn熟悉脑卒中常见体格检查和影像学结果的阅读nn了解脑卒中相关知识病史汇报病史汇报nn一般情况：

患者一般情况：

患者王王*女女7575岁岁退休人员退休人员nn主诉：

左侧肢体活动乏力半年余。

主诉：

左侧肢体活动乏力半年余。

nn现病史：

患者于半年前无明显诱因下发作头昏，后逐渐加现病史：

患者于半年前无明显诱因下发作头昏，后逐渐加重，并伴有左侧肢体无力，后因左侧肢体无力加重致跌倒，重，并伴有左侧肢体无力，后因左侧肢体无力加重致跌倒，入当地医院行头颅入当地医院行头颅MRMR检查见多灶性脑梗死（脑干急性期腔检查见多灶性脑梗死（脑干急性期腔隙性梗塞灶）；遂转我院，入急诊内科行控制血压、控制隙性梗塞灶）；遂转我院，入急诊内科行控制血压、控制血糖、抗血小板聚集、脑细胞保护、抗动脉硬化等，病情血糖、抗血小板聚集、脑细胞保护、抗动脉硬化等，病情平稳后转入我科行偏瘫肢体康复治疗，症状改善后出院，平稳后转入我科行偏瘫肢体康复治疗，症状改善后出院，现患者因左侧肢体活动障碍行走不能再次要求入我科行康现患者因左侧肢体活动障碍行走不能再次要求入我科行康复功能锻炼，门诊以复功能锻炼，门诊以“脑梗死后遗症期脑梗死后遗症期”收入，自发病以收入，自发病以来，病人神清，精神可，左侧肢体活动障碍，无头痛、恶来，病人神清，精神可，左侧肢体活动障碍，无头痛、恶心呕吐，无发热、无口角歪斜，无言语不利，无一侧肢体心呕吐，无发热、无口角歪斜，无言语不利，无一侧肢体乏力等情况，饮食尚可，睡眠尚可，体重无明显变化，二乏力等情况，饮食尚可，睡眠尚可，体重无明显变化，二便自解。

便自解。

查体查体nn一般查体：

发育正常，营养良好，自然面容，表情自如，一般查体：

发育正常，营养良好，自然面容，表情自如，神志清楚，精神可，查体合作。

皮肤黏膜无皮疹、黄染、神志清楚，精神可，查体合作。

皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点。

浅表淋巴结未及肿大。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等出血点。

浅表淋巴结未及肿大。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，左大同圆，左3mm3mm右右3mm3mm，对光反射灵敏。

听力正常，口，对光反射灵敏。

听力正常，口唇红润，伸舌无偏斜。

颈部对称，无抵抗，气管正中，甲唇红润，伸舌无偏斜。

颈部对称，无抵抗，气管正中，甲状腺未及肿大。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心状腺未及肿大。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率率9797次次/分，律齐整，无杂音。

腹壁柔软，全腹无压痛、分，律齐整，无杂音。

腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。

脊柱正常，左侧肢反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。

脊柱正常，左侧肢体活动不便，关节无红肿、变形，双下肢无浮肿。

体活动不便，关节无红肿、变形，双下肢无浮肿。

nn专科查体：

神清，精神可，无明显口眼歪斜，伸舌不偏，专科查体：

神清，精神可，无明显口眼歪斜，伸舌不偏，左上肢肌力左上肢肌力级，左下肢肌力级，左下肢肌力级，肌张力不高，计算力、级，肌张力不高，计算力、记忆力、定向力尚可，二便可控制，记忆力、定向力尚可，二便可控制，nn入院检查：

入院检查：

nn实验室检查：

实验室检查：

2018-04-092018-04-09：

糖化血红蛋白：

糖化血红蛋白80.33mmol/mol80.33mmol/mol，抗碱血红，抗碱血红蛋白蛋白%0.50%0.50%，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白9.50%9.50%；nn2018-04-092018-04-09血细胞分析（五分类）：

红细胞压积血细胞分析（五分类）：

红细胞压积0.3350.335；nn2018-04-092018-04-09尿常规：

葡萄糖尿常规：

葡萄糖GLU1+ng/dLGLU1+ng/dL，白细胞，白细胞LEU1+cell/uLLEU1+cell/uL，蛋，蛋白质白质PRO1+mg/LPRO1+mg/L，亚硝酸盐，亚硝酸盐NIT1+NIT1+；nn2018-04-092018-04-09生化生化2,2,电解质电解质：

谷草：

谷草/谷丙谷丙1.11.1，尿素，尿素8.13mmol/L8.13mmol/L，肌，肌酐酐118.3mol/L118.3mol/L，尿酸，尿酸472mol/L472mol/L，空腹血糖，空腹血糖12.14mmol/L12.14mmol/L，nn诊断诊断：

脑梗死后遗症：

脑梗死后遗症左侧大脑中动脉瘤左侧大脑中动脉瘤高血压高血压期期22型糖尿病型糖尿病nn影像学检查：

影像学检查：

2017-09-122017-09-12头颅头颅CT,CT,颈部颈部CTCT平扫平扫,CTA,1,CTA,1）脑干梗塞；脑）脑干梗塞；脑内多发缺血梗塞变性灶；内多发缺血梗塞变性灶；22）右侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉及前）右侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉及前动脉动脉A1A1段管壁广泛增厚伴管腔狭窄变细，动脉粥样硬化？

段管壁广泛增厚伴管腔狭窄变细，动脉粥样硬化？

建议结合建议结合临床及临床及DSADSA进一步检查；进一步检查；33）左侧大脑中动脉动脉瘤；）左侧大脑中动脉动脉瘤；44）颈内动脉海）颈内动脉海绵窦段、椎动脉颅内段及左颈动脉分叉处钙化斑块，建议结合临床。

绵窦段、椎动脉颅内段及左颈动脉分叉处钙化斑块，建议结合临床。

辅助检查专科体检专科体检nn意识状态：

清楚nn脑功能：

1.情感：

无明显情感淡漠、兴奋、抑郁、焦虑等2.记忆力：

远期近期即刻（树、钟点、车）3.定向力4.计算力5.判断力：

矮子和小孩子鸡和鸭不同？

nn面神经：

支配面部表情和舌前面神经：

支配面部表情和舌前2/32/3味觉味觉nn感觉功能检查：

浅感觉：

痛温触感觉功能检查：

浅感觉：

痛温触深感觉：

位置觉、振动觉深感觉：

位置觉、振动觉复合感觉：

复合感觉：

运动功能检查：

运动功能检查：

随意运动功能检查：

随意运动功能检查：

肌力分级：

肌力分级：

肌张力：

高（折刀、铅管、齿轮）、低肌张力：

高（折刀、铅管、齿轮）、低不随意运动功能检查不随意运动功能检查nn共济运动：

共济运动：

1.1.指鼻试验：

指鼻试验：

2.2.轮替试验：

轮替试验：

3.3.跟跟-膝膝-胫试验：

胫试验：

神经反射检查：

浅反射深反射锥体束证检查：

巴宾斯基征查多克征戈登征专科评定专科评定一、脑功能损伤严重程度评定

（一）中国脑卒中神经功能评定标准

（二）美国国立研究院脑卒中评定量表NIHSS中国中国脑卒中卒中临床神床神经功能缺功能缺损程度程度评分量表（分量表（1995）检查项检查项目目评评分分标标准准评评定日期定日期月月日日月月日日月月日日意意识识（最大最大刺激，刺激，最佳最佳反反应应）两两项项提提问问：

11、年年龄龄？

22、现现在在是几月？

是几月？

（相差（相差22岁岁或一或一个月算正常）个月算正常）均正常均正常一一项项正常正常都不正确，做以下都不正确，做以下检查检查0011两两项项指令（可以指令（可以示范）：

示范）：

11、握拳、伸拳；、握拳、伸拳；22、睁睁眼、眼、闭闭眼眼均完成均完成完成一完成一项项都不能完成，做以都不能完成，做以下下检查检查3344强强烈局部刺激烈局部刺激（健（健侧侧肢体）肢体）定向退定向退让让（躲躲避避动动作）作）定向肢体回定向肢体回缩缩（对对刺激的反射性刺激的反射性动动作）作）肢体伸直肢体伸直无反无反应应66778899水平水平凝凝视视功能功能正常正常侧侧凝凝视动视动作受限作受限眼球眼球侧侧凝凝视视002244面面瘫瘫正常正常轻瘫轻瘫，可，可动动全全瘫瘫001122言言语语正常正常交交谈谈有一定困有一定困难难，借助表情，借助表情动动作表达作表达或或语语言流利但不易听懂，言流利但不易听懂，错语较错语较多多可可简单对话简单对话，但复述困，但复述困难难，言，言语语多迂多迂回，有命名障碍回，有命名障碍词词不达意不达意00225566上肢上肢肌力肌力正常正常（不能抵抗外力）（不能抵抗外力）抬臂高于肩抬臂高于肩平肩或以下平肩或以下平肩或以下平肩或以下4545上肢与躯干上肢与躯干夹夹角角45450000112233445566手手肌肌力力正常正常（不能（不能紧紧握拳）握拳）握空拳，能伸开握空拳，能伸开能屈指，不能伸能屈指，不能伸屈指不能及掌屈指不能及掌指微指微动动0000112233445566下肢下肢肌力肌力正常正常（不能抵抗外力）（不能抵抗外力）抬腿抬腿4545以上，踝或趾可以上，踝或趾可动动抬腿抬腿4545左右，踝或趾不能左右，踝或趾不能动动抬腿离床不足抬腿离床不足4545水平移水平移动动，不能抬高，不能抬高0000112233445566步行步行能力能力正常行走正常行走独立行走独立行走55米以上，跛行米以上，跛行独立行走，需扶杖独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走有人扶持下可以行走自己站立，不能走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立卧床卧床00112233445566总总分分备备注：

注：

注：

每注：

每项检查项检查只能只能选选填一填一项项。

总总分最高分分最高分4545分，最低分分，最低分00分，分，轻轻型型001515分，中型分，中型16163030分，重型分，重型31314545分。

分。

二、脑卒中运动功能的评定

（一）Brunnstrom运动功能恢复6级分期

（二）痉挛的评定：

改良Ashworth量表（三）步态分析：

脑卒中偏瘫患者的步态特点：

支撑期：

膝过伸、骨盆后缩、支撑期缩短；摆动期：

踝关节跖屈、足内翻、下肢过度伸长、划圈步态，摆动期延长。

（四）平衡功能评定分期分期运运动动特点特点上肢上肢手手下肢下肢级级无随意运无随意运动动无任何运无任何运动动无任何运无任何运动动无任何运无任何运动动级级引出引出联联合反合反应应、共、共同运同运动动仅仅出出现协现协同运同运动动模式模式仅仅有极有极细细微的屈曲微的屈曲仅仅有极少的随意运有极少的随意运动动级级随意出随意出现现的共同运的共同运动动可随意可随意发发起起协协同运同运动动可有勾状抓握，但不能伸指可有勾状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有在坐和站立位上，有髋髋、膝、踝的膝、踝的协协同性屈曲同性屈曲级级共同运共同运动动模式打破，模式打破，开始出开始出现现分离分离运运动动出出现现脱离脱离协协同运同运动动的活的活动动：

肩：

肩00，肘屈，肘屈9090的条件下，的条件下，前臂可旋前、旋后；肘前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前伸直的情况下，肩可前屈屈9090；手臂可触及腰骶；手臂可触及腰骶部部能能侧侧捏及松开拇指，手指有半捏及松开拇指，手指有半随意的小范随意的小范围围伸展伸展在坐位上，可屈膝在坐位上，可屈膝9090以上，以上，足可向后滑足可向后滑动动。

在足。

在足根不离地的情况下踝根不离地的情况下踝能背屈能背屈级级肌肌张张力逐力逐渐渐恢复，恢复，有分离精有分离精细细运运动动出出现现相相对对独立于独立于协协同运同运动动的活的活动动：

肘伸直：

肘伸直时时肩可外展肩可外展9090；肘伸直，肩前屈；肘伸直，肩前屈30903090时时，前臂可旋前，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可立位，上肢可举过头举过头可作球状和可作球状和圆圆柱状抓握，手指柱状抓握，手指同同时时伸展，但不能伸展，但不能单单独独伸展伸展健腿站，病腿可先屈膝，健腿站，病腿可先屈膝，后伸后伸髋髋；伸膝下，踝；伸膝下，踝可背屈可背屈级级运运动动接近正常水平接近正常水平运运动协调动协调近于正常，手指指鼻近于正常，手指指鼻无明无明显显辨距不良，但速辨距不良，但速度比健度比健侧侧慢慢（5s）（5s）所有抓握均能完成，但速度和所有抓握均能完成，但速度和准确性比健准确性比健侧侧差差在站立位可使在站立位可使髋髋外展到抬外展到抬起起该侧该侧骨盆所能达到骨盆所能达到的范的范围围；坐位下伸直；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合