普通外科围手术期血栓预防和管理指南Word下载.docx
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发生率高达
5%［3］。
亚洲人群中，普通
外科未进行抗凝预防的手术患者
13%，症状
性
1%［4］。
日本调查结果显示，腹部大手术患
者仅使用弹力袜或弹力绷带预防，静脉造影检出的
发
生率为
24.3%［5］。
我国最近一项单中心对照研究数据表
明，普通外科患者如不使用预防措施，术后
的发生率
为
6.1%，PE
的发生率为
1.4%［6］。
发生率与手术复杂
程度和手术时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手
术较高；
乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。
肿
瘤患者围手术期的
风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、
静脉置管等因素相关［9-11］。
有证据显示，采取合适的预
防措施，DVT
相对风险可降低
50%～60%，PE
相对风险降低
近
2/3［12-13］。
（二）危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因
均是
的危险因素。
危险因素主要分为患者个体相关因
素和手术操作因素。
患者个体相关因素包括高龄、VTE
病史、恶性肿瘤及恶性肿
瘤的治疗史（激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血
症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、
瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避
孕药等。
手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式
等。
腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻
醉比椎管内和硬膜外麻醉
发生风险高。
二、普通外科患者
预防指征与方法
应对普通外科手术患者进行
风险和出血风险评估，并
根据评估结果考虑是否需要及如何进行
预防。
危
险因素包括患者因素和手术操作因素，具体见表１。
出血
危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出
血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓
或溶栓药物等）和手术操作相关的危险因素（如恶性肿
瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切
除、术前血红蛋白水平或血小板计数低等）。
（一）VTE
风险
评估工具
推荐使用
Caprini
模型［14］对普通外科患者进行
评估（表
1）：
首先计算患者的风险评分，然后判断患者的
风险等级（表
2）。
（二）VTE
预防方法推荐
1．VTE
预防策略：
建议患者术后早期下床活动；
建议对低
危及以上风险的普通外科患者进行
根据患者的
危险及出血风险行动态评估，选择一种机械和（或）一
种药物预防措施，并及时调整预防策略。
具体推荐见表
3。
一般手术患者推荐预防
7～14
d
或直至出院，对腹盆腔恶性
肿瘤等
高危患者，推荐使用低分子肝素预防
4
周。
对
于有
高危风险但无大出血风险的患者，若不能耐受低
分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林
不推荐将下腔静脉滤器作为已确诊的下肢
患者普通外
科围手术期
常规一级预防措施。
2．具体使用方法：
（1）机械预防：
①弹力袜：
用于下肢
的初级预防，脚踝水平的压力建议在
18～23
mmHg
（1
mmHg=0.133
kPa）。
过膝弹力袜优于膝下弹力袜。
②
间歇充气加压泵（intermittent
pneumatic
compression，
IPC）：
建议每天使用时间至少
18
h。
（2）药物预防：
①普通
肝素：
5
000
U
皮下注射，2
次/d。
可在术前
2
h
开始给
药。
②低分子肝素：
皮下注射，1
不同的低分子肝素
用于普通外科
预防的剂量有所不同，建议参照药品说
明书给药。
考虑到出血风险，目前推荐术前
12
给药。
以
依诺肝素为例，对于中危
风险的普通外科患者，可于
术前
开始给予
或
次/d；
对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前
h
开始给药，4
对于肥胖症患者，
可能需要更大剂量的低分子肝素。
③磺达肝癸钠：
2.5
mg
次/d，术后
6～8
开始给药。
与低分子肝素
相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低
风险但同时会增加
大出血风险［15-16］。
因此，不建议作为普通外科手术患
者
预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科患者的证据。
根据普通外科不同类型手术特点，VTE
预防建议如下：
（1）肝脏外科手术：
除伴有出血性疾病或明显正在出血的
患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，
考虑应用
药物预防措施。
（2）甲状腺切除术：
不建议
常规使用抗凝药物预防。
三、预防禁忌
（一）机械预防禁忌
1．弹力袜：
（1）腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近
期接受皮肤移植手术）；
（2）下肢血管严重的动脉硬化或
其他缺血性血管病；
（3）腿部严重畸形；
（4）患肢大的
开放或引流伤口；
（5）心力衰竭；
（6）安装心脏起搏
器；
（7）肺水肿；
（8）腿部严重水肿。
2．IPC：
下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，
其他禁忌同弹力袜。
（二）药物预防禁忌
1．肝素类药物：
活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功
能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损
害、既往有肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced
thrombocytopenia，HIT）及对肝素过敏者。
2．磺达肝癸钠：
对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20
ml/min，其余禁忌证同肝素。
但可用于有
HIT
史的患者。
四、使用肝素类药物注意事项
1．密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立
即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，
处理原则参考表
4。
可根据患者凝血功能指标调整剂量。
2．普通肝素用药期间对年龄＞75
岁、肾功能不全、进展期
肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时
间（activated
partial
thromboplastin
time，APTT）以调整
剂量。
3．低分子肝素：
对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝
素预防。
对肌酐清除率
4．每
2～3
天监测血小板计数，警惕肝素诱导的
HIT，如血
小板计数下降
50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数
下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分：
接受抗栓药物
治疗的普通外科患者围手术期血栓管理对于长期服用抗栓
药物并需要进行普通外科手术的患者，药物导致的凝血功
能障碍会影响围手术期的安全，应该对患者实施多学科评
估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药
物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
一、接受抗凝药物治疗的患者围手术期药物管理
（一）基本原则
按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危。
高危指年血栓
栓塞风险>
10％，中危指年血栓栓塞风险为
5%～10％，低
危指年血栓栓塞风险
心脏机械瓣膜置换术后、心房颤动、VTE
患者血栓风险分层
及桥接抗凝治疗推荐意见分别见表
5～7。
根据手术类型评
估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：
接受低出血
风险手术的患者，可以继续抗凝治疗；
对于非低出血风险
的手术患者，术前应暂停抗凝药物；
对正在服用华法林的
患者需根据患者发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否行
桥接抗凝治疗。
常见的手术及操作出血风险见表
8［18］。
（二）桥接抗凝剂量
1．治疗剂量：
（1）依诺肝素：
1
mg/kg，2
次/d，皮下注
射或每日总用量
1.5
mg/kg；
（2）达肝素：
100
U/kg，2
次
/d，皮下注射或每日总用量
200
U/kg；
（3）普通肝素：
静
脉用量保持
APTT
1.5～2.0
倍于标准
APTT。
2．低剂量（预防剂量）：
30
mg，2
40
mg；
每日用
量
U，皮下注射；
000～7
500
U，
次/d，皮下注射。
3．中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：
依诺肝素
40
（三）长期口服
VKA
患者围手术期用药的具体建议［19-
20］
1．建议长期服用
的患者行普通外科手术前进行血栓与
出血风险评估。
2．低出血风险手术可不中断
治疗，保持国际标准化比
值（international
normalized
ratio，INR）在治疗范围内。
3．高出血风险手术需在中断
治疗后，进一步评估其血
栓形成的风险。
低危患者一般无需桥接抗凝治疗，如果手
术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝治
疗；
中危患者建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或
普通肝素桥接；
高危患者建议采用治疗剂量的低分子肝素
或普通肝素进行桥接抗凝治疗。
4．房颤患者：
建议对于
CHADS2≤4
分的中危和低危患
者，在围手术期停用
治疗后可不采取桥接抗凝治疗
［17］；
对于
CHADS2
5~6
分的高危患者，行推荐治疗剂量
的桥接抗凝治疗。
5．术前停药方案：
停用华法林，术前
监测
INR，若
INR
仍延长（>
1.5），患者需及早手术则口服小剂
量维生素
K（1～2
mg）使
尽快恢复正常。
6．桥接抗凝治疗时间，一般在停用华法林后第
天启用普
通肝素/低分子肝素治疗，术前
4～6
停用普通肝素，术前
20～24
停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择
24～72
开始使用普通肝素/低分子肝素，对于出血风险高
的大手术，普通肝素/低分子肝素在术后
48～72
恢复。
7．术后患者血流动力学稳定，应
12～24
恢复华法林治
疗（常用剂量，一般在手术当晚或第
天），当
INR≥2
时，停用肝素类药物。
（四）服用新型口服抗凝药患者的药物调整［18，21-22］
常见的新型口服抗凝药有两类：
直接凝血酶抑制剂（如达
比加群酯）和Ⅹa
因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）。
1．由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开关”
效应，因此多不需要肝素桥接治疗。
2．正在服用新型口服抗凝药的患者如果接受择期手术，应
根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停
药，何时恢复服用。
3．具体推荐：
（1）一般出血风险类手术可在停药
48
后
进行手术。
（2）高出血风险手术的患者，需停药
72
后手
术。
（3）除了考虑手术出血风险外，肾功能减退的患者可
能需要术前停药更长时间。
对于主要经肾脏排泄的新型口
服抗凝药术前停药时间还需考虑患者肾功能情况。
（4）大
多数外科手术和操作应在术后
1～2
d（有些患者需延迟到
术后
3～5
d）出血风险下降后再开始服用新型口服抗凝药。
（5）对于大多数手术类型，术后
如直接使用完
整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至
10～15
mg，1
次/d（血栓风险高使用
15
mg），72
内恢
复至完整剂量
20
mg。
二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理
（一）围手术期心脑血管风险评估
建议对手术患者进行心血管风险评估。
已知或具有高风险
心脏疾病患者接受高风险手术时应由多学科专家团队进行
术前评估。
不同类型手术术后
内发生不良心脏事件
（心源性猝死或心肌梗死）的风险见表
9［23］。
（二）服用
抗血小板单药患者药物管理策略
1．出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物［24-
25］。
2．服用阿司匹林单药的患者：
（1）心血管事件低危者，
7～10
停用，术后
24
（2）心血管事件中至
高危者，可不停药，但需注意出血风险。
（3）术中血流动
力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。
3．服用
P2Y12
阻滞剂单药的患者，如不伴严重心血管缺血
风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷
后再手术，或停
用普拉格雷
7
后再手术。
（三）服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者药
物管理策略
1．推迟外科手术至金属裸支架植入后至少
6
周，药物洗脱
支架植入后至少
个月，围手术期可继续服用阿司匹林；
停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前
停用普拉格
雷，术后
恢复使用。
2．裸支架植入术后
周内或药物洗脱支架植入术后
个月
内需要外科手术时，推荐在手术前继续行双联抗血小板治
疗。
若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药
物。
3．目前尚无证据表明长期服用抗血小板药物患者，围手术
期需用肝素桥接治疗。
有研究提出围手术期可使用短效
GPⅡb～Ⅲa
抑制剂进行桥接［26］，但证据尚不充分。
三、长期服用抗凝或抗血小板药物的患者行急诊手术的建
议
1．外科医师术前应仔细询问病史和进行体检，以了解患者
血小板和凝血功能，如刷牙是否出血、皮下有无淤斑、术
前抽血后压迫是否较易止血等。
2．术前应常规检查凝血功能，一般
INR＜1.5
时大部分手术
均可安全进行，无需特殊处理。
3．对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而
明显延长，可以静脉滴注新鲜冰冻血浆（5～8
ml/kg）
或凝血酶原复合物。
4．术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生
大量出血，可以静脉滴注单采血小板或其他止血药物（如
抗纤溶药物、重组凝血因子）。
5．对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患
者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能
（血小板聚集）。
但检测结果仅供临床参考，不作为手术依
据。
对于特殊患者，在不可长期停止抗血小板治疗的情况下，
建议围手术期使用
GPⅡb/Ⅲa
抑制剂（如替罗非班）桥接
治疗；
或特定时间点静脉滴注血小板，短暂逆转阿司匹林
和氯吡格雷的作用。
四、特殊人群的桥接治疗
1．肾功能不全：
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝
的患者，严重肾功能不全患者（肌酐清除率
2．低体重：
建议评估低体重患者的肌酐清除率，并调整用
药剂量。
3．年龄≥75
岁：
如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减
量至
0.75
mg/kg，1
次/12
h［27］。
五、围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理
若患者术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉时必须
慎重，需特别关注置管和拔管与抗凝药物的用药时间间
隔，具体建议见表
10。
参与本指南编写及讨论的专家（以
姓氏汉语拼音为序）：
蔡秀军（浙江大学医学院附属邵逸
夫医院）、陈规划（中山大学附属第三医院）、陈凛（解放
军总医院）、陈孝平（华中科技大学同济医学院附属同济医
院）、程南生（四川大学华西医院）、董家鸿（清华长庚医
院）、窦科峰（第四军医大学西京医院）、姜洪池（哈尔滨
医科大学附属第一医院）、李宁（南京军区南京总医院）、
李世拥（北京军区总医院）、刘昌伟（北京协和医院）、刘
凤林（复旦大学附属中山医院）、刘连新（哈尔滨医科大学
附属第一医院）、刘彤（天津医科大学总医院）、刘荫华
（北京大学第一医院）、刘永锋（中国医科大学附属第一医
院）、楼文晖（复旦大学附属中山医院）、秦新裕（复旦大
学附属中山医院）、全志伟（上海交通大学医学院附属新华
医院）、任建安（南京军区南京总医院）、孙诚谊（贵阳医
学院附属医院）、孙益红（复旦大学附属中山医院）、唐健
雄（复旦大学附属华东医院）、汪建平（中山大学附属第六
医院）、王杉（北京大学人民医院）、王辰（中日友好医
院）、王国斌（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、
王深明（中山大学附属第一医院）、温浩（新疆医科大学第
一附属医院）、吴文铭（北京协和医院）、谢万木（中日友
好医院）、薛张纲（复旦大学附属中山医院）、杨连粤（中
南大学附属湘雅医院）、杨扬（中山大学附属第三医院）、
张抒扬（北京协和医院）、张太平（北京协和医院）、张忠
涛（首都医科大学附属友谊医院）、赵玉沛（北京协和医
院）、郑成竹（上海长海医院）、郑民华（上海交通大学医
学院附属瑞金医院）、
郑树森（浙江大学附属第一医院）
执笔专家：
刘凤林、张太平
（参考文献略）
题图
via
Jorge
Mayet
感谢你在学海无涯的征途上选择了我—————————
——————
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