XX市城乡居民医疗保险服务协议范本（住院）Word文件下载.doc

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医疗服务的范围包括：

□住院、□门诊慢性病、□其他门诊。

第三条乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省、市有关政策法规，正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，向对方提出合理化建议，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医保服务。

第七条甲乙双方均应采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，公布医保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。

乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，应向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。

第八条甲方建立协议医师管理制度，及时维护本市为参保人员提供基本医疗保险服务的医师信息库并实行动态管理。

乙方应及时向甲方提供医师资质、执业信息及变动情况，并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第九条甲方定期或不定期开展监督检查，乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。

对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、及时、准确、完整。

因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第二章诊疗服务

第十条乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十一条参保人员就医时（包括挂号、诊治、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。

如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证），如有查实，该卡当月发生的医疗费用一律视同违规费用，甲方在审核时有权予以拒付，发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。

第十二条乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书并注明意外伤害原因。

对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。

对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待医保经办机构核实后方可纳入医保支付。

第十三条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；

不得将不符合入院标准的参保人员收治住院；

不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；

为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十四条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。

门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，门诊日志、门诊处方保存至少2年。

住院病历至少保存15年。

第十五条乙方应当保证参保人员知情同意权。

参保人员住院期间需使用由参保人员个人全部负担费用的非医保范围内的药品、医疗服务项目、医用材料、特需服务等，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认），急诊、抢救等特殊情形除外。

第十六条乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员负担。

乙方送外检查（验）的项目费用，应由乙方开具票据，由乙方统一纳入医保结算。

第十七条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握市外转诊转院标准。

乙方确因医疗技术和设备条件限制，或参保人员要求转市外治疗的，乙方应按相关规定办理转市外就医手续。

参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

第十八条参保人员投诉乙方违反规定的不合理收费，经甲方查实后，乙方应负责退还。

第十九条乙方承担门诊慢性病认定职责的，应当严格按照《XX市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》等相关文件进行病种准入认定。

专科医院仅能鉴定专科疾病。

乙方为患有门诊慢性病的参保人员提供医疗服务的，应按我市门诊慢性病管理的相关规定，遵守临床诊疗指南，规范门诊慢性病医疗服务流程和标准，门诊慢性病用药需遵守《安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录（试行）》。

第二十条乙方具有尿毒症门诊慢性病服务资质的，须按照尿毒症门诊医疗管理有关规定，为参保尿毒症患者提供医疗服务，并与甲方签署专项协议。

第二十一条乙方承担城乡居民高血压糖尿病“两病”诊断及治疗职责的，需严格按照《XX市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》执行，做好门诊日志记录，对门诊处方单独保管。

甲方将乙方诊断及用药情况，按照优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品的原则进行考核。

第二十二条门诊慢性病逐步试行按病种谈判议价机制付费，乙方应按有关规定为参保人员提供医疗服务。

第二十三条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。

甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。

甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第三章药品和医疗服务项目

第二十四条乙方应当严格按照安徽省基本医疗保险药品目录、安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录，以及医保支付标准和有关政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

乙方应优先配备国家基本药物。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

第二十五条乙方应当严格按照医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监督）行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的进销存台账。

药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，进销存相关凭证保存5年以上，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第二十六条乙方对参保人员用药应当严格掌握目录内药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；

药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

第二十七条乙方应当加强合理用药、合理诊疗、合理检查管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。

第二十八条乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。

第二十九条乙方必须严格遵守药品处方限量管理规定：

急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病原则上不超过1个月用量；

对特殊情况的慢性病人，须向甲方报告和备案，用药最长不超过90天用量。

出院带药量比照门诊处方量执行，严禁大处方，甲方有权对超出处方量的费用予以扣除。

第三十条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和医疗服务项目内部管理制度，按国家、省和市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第三十一条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药，受到国家药品监督管理部门查处的，该药品费用及因此发生的相关医疗费用，甲方不予支付。

第三十二条乙方医生为参保人员进行检查治疗的费用不得与医生及所在科室收入直接挂钩。

甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用。

第三十三条乙方未经本省、市医疗保障和卫生健康部门批准的新增医疗服务项目，甲方不予支付。

第三十四条乙方经批准新开展的符合基本医疗保险规定的诊疗项目及新增药品，甲方在受理后20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），并及时通知乙方；

如甲方超过时限未答复，视为同意。

新增特殊医用材料需提供完整的材料使用说明书及发票复印件。

第四章医疗费用结算

第三十五条乙方应当按省、市相关政策收费。

未经医疗保障和卫生健康行政部门批准的项目不得收费，不得自立项目收费，不得提高收费标准、套用或分解收费。

甲方可对乙方申请纳入医保结算的项目费用标准进行管控，并对其收费项目进行监督检查。

第三十六条乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。

参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

无特殊情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。

乙方开展异地就医联网结算服务的，应积极帮助异地就医参保人员实现即时结算费用。

第三十七条乙方应当根据市医保费用结算的有关规定，向甲方申报医保费用，并留存相关资料备查。

城乡居民基本医疗保险住院费用结算办法按照《XX市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》及省、市、县级按病种付费的相关规定执行。

第三十八条甲方可通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。

甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并要求说明理由。

乙方应当在5个工作日内向甲方做出说明。

逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用。

第三十九条甲方对乙方申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制。

逐步实现通过医保信息系统对乙方申报的费用100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。

对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。

审核查实的违规费用，按照抽查比例放大后拒付。

第四十条乙方要严格按照卫生健康部门公布的临床路径提供医疗服务，对诊疗不足等行为，一经查实，扣回相应的结算款项。

第四十一条符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用按政策规定结算。

符合尿毒症的门诊慢性病费用，按照尿毒症相关规定执行。

第四十二条甲方对乙方提供的医疗服务和落实医保政策情况，进行常规检查和年终评价，并将检查和评价结果与医保支付费用挂钩。

第四十三条参保人员与乙方发生医疗事故纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。

经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内的医疗费用甲方不予支付，已支付过的须退回相关费用。

第五章医保服务监管

第四十四条甲乙双方应当按照医保行政主管部门智能监控管理要求，充分利用医保智能监控系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。

监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；

甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

第四十五条甲乙双方按照国家、省和市的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。

第四十六条甲方或受甲方委托的相关机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。

乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十七条按照省、市、县医保联动监管工作要求，其他市委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。

其他市对乙方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。

第四十八条甲方建立医疗费用分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标。

可于每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用的管控情况。

第四十九条乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用不当激励方式，严防过度医疗。

第五十条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人员利益，不得因指标管控推诿拒收病人；

不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第五十一条甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。

参保人员满意度评价调查可由甲方委托第三方进行。

第五十二条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期检查，检查结果与年终清算、次年总额预算、信用等级管理和协议续签等挂钩。

甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度评价。

第五十三条甲方可对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析情况、医保检查和评价结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报发布。

第六章信息系统

第五十四条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。

第五十五条乙方应当按本市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第五十六条甲方按照国家、省和市要求建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、协议医师、医疗设备等基础数据库。

基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第五十七条甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。

乙方的基本情况、协议医师、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第五十八条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。

甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等进销存管理系统时，乙方应当予以配合。

第五十九条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。

参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传，未按时传输的乙方应当说明原因。

第六十条甲乙双方应当遵守本市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。

保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

第六十一条双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方并启动应急预案。

在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。

第七章违约责任

第六十二条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医保行政部门督促甲方整改或对相关人员做出处理：

1.违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构签订服务协议的；

2.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

3.克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金的；

4.丢失或者篡改基本医疗保险基金记录的；

5.骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金的；

6.违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

7.工作人员违反其它有关廉洁规定的；

8.未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。

第六十三条

（一）乙方有下列违约情形之一但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理。

拒不整改的，暂停拨付直至整改完成。

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.医疗费用异常增长过快的；

3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；

4.未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

5.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

6.收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

7.拒绝为符合入院指征的参保人员进行医保结算，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

8.未建立药品、医用材料进销存台账的；

9.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

10.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

11.其他医保服务管理不规范的行为。

（二）乙方有下列违约情形之一并造成基金损失的，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付（追回）违规费用、扣除2倍违规金额等处理。

情节严重、逾期不改的，可暂停1~3个月的医疗保险结算关系。

1.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

3.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

4.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

5.参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

6.进销存台账不能做到帐帐相符、账实相符的；

7.医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的；

8.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

9.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

10.要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；

11.未按要求及时上传医保数据的；

12.未按照病种结算试用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的；

13.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

14.由于医保服务管理不规范造成基金损失的其他行为。

（三）乙方有下列违约情形之一的，甲方视其情节轻重予以拒付（追回）违规费用、扣除2~5倍违规金额等处理。

逾期不改的，可暂停3~6个月医疗保险结算关系，直至解除服务协议。

1.发生重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；

2.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；

将科室或房屋对外承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

3.分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算的；

4.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

5.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；

6.诱导医疗消费，情节轻微的；

7.其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

（四）乙方有下列违约情形之一的，甲方应追回违法违规费用，并扣除2~5倍违规金额。

情节严重的，应当解除医保定点服务协议。

1.挂名住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；

2.通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。

（五）乙方有下列违约情形之一的，甲方应当对乙方作出解除协议处理，对已支付的违规费用予以全额追回。

被解除服务协议的定点医疗机构，3年内不得申请医保定点。

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金的；

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

6.未建立或无健全财务管理制度，财务管理混乱，造成严重基金损失的；

7.有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；

8.采取弄虚作假等不正当手段成为协议医药机构被查实，且造成严重危害后果或较大社会影响的；

9.通过设置虚假医药管理软件、私自修改医保结算系统数据、不按规定与医保结算系统直接对接等舞弊方式，篡改医保结算信息的。

10.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第六十四条乙方应在被暂停医保结算关系期满前15个工作日内，向甲方提出书面申请，经甲方验收达到医保相关政策规定后方可恢复定点医疗机构医保结算业务；

逾期未提出书面申请的，解除服务协议并终止医保结算关系，按新申报规定重新申报。

第六十五条纳入协议医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中违反医保规定但未造成医保基金损失的，甲方可依据情节，作出约谈、限期整改等处理；

对有骗取医保基金行为的，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格处理，对其提供医疗服务发生的医疗费用不纳入医保结算，并将违规行为通报医疗保障和卫生健康行政部门。

第六十六条甲方发现乙方或协议医师在基本医疗保险活动中涉嫌违反法律或行政法规的，甲方应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第八章附则

第六十七条协议执行期间，国家、省、市法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。

甲乙双方也可依法依规对本协议进行相应修改和补充，其效力与本协议同等。

第六十八条甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。

双方协商未果的，可以要求医疗保障行政部门进行协调处理。

对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第六十九条乙方名称、账户、法定代表人、单位性