中职学校教学诊断与改进方案Word格式.docx
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配任务，落实建设目标；
成立反应体制，实现规划目标。
完美标准，建立标准系统完美学校各种部门管理标准；
完美专业
和课程标准；
拟订以提高教师的教育教课能力为目标的教师发展标准；
拟订以提高学生生涯发展能力为目标的学生发展标准。
诊治联合，建立内控系统成立质量监控制度，增强诊改工作监控；
梳理要点风险点，增强过程性监控。
搭建平台，供给技术支撑完美基础网络设备，知足运转要求；
规
划业务应用系统，搭建智能网络；
运用人材培育数据系统，成立质监
预警平台。
成立工作体制成立学校螺旋上涨体制经过建设—诊疗—自评—改良这一门路，成立学校各项工作8字形螺旋上涨体制。
成立质量报告反应体制成立学校、专业、课程、教师、学生五个层面，学校—教课管理部门—教研室三层级的质量剖析、报告、信息公布体制，实时反应、实行、运转中出现的问题，反应诊疗结果与改良建议。
拟订学校质量剖析与报告制度,明确报揭公布的频率、内容、要
求。
成立质量预警体制依照《中等职业学校教课工作诊疗项目参照表》，对学校要点项目及重要诊疗点进行预警。
依据预警反应，指挥决议系统实时做出工作任务和实行进度调整，保证工作质量。
实行保障举措组织保障学校诊改工作推行校长负责制。
成立和完美教课诊改的组织机构，成立质量保证委员会、质量管
理办公室，新建数据中心。
成立学校—教课管理部门—教研室三级质量管理工作机构，明确责任人和主要职责。
校长任学校质量保证委员会主任，直接领导质量管理办公室并装备特意人员，负责学校诊改工作的兼顾规划、组织协调解指导管理、推动、查核等工作。
技术保障在人员、经费等方面进一步充分信息中心，增强理论学习和技术培训，组织网络技术、智能设备、云计算、数字资源等技术力量，为诊改工作供给技术保障，并由专人负责数据系统建设、运转与管理并仔细、实时填报数据。
制度保障将诊改工作与惯例工作有机联合，归入各科室、各专业教研室的工作职责范围。
在学校原有的管理制度的基础上，成立质量保证制度及组织系统，拟订监察查核制度、激励问责体制度、学校人材培育工作状态数据采集及管理制度等，保证教课诊改的顺利实行。
经费保障将教课诊改工作归入学校经费估算，包含平时经花费于学习培训、沟通提高、市场调研、专题研究、改良完美等等；
以及专项经花费于改良办学环境，保证三个基本，建设校本信息化管理平台，规划长久发展。
作者李卓慧单位荆州市机械电子工业学校
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重症肺炎的诊疗标准及治疗
重症肺炎
【概括】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总
死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除拥有肺炎常有呼吸系统症状外,另有呼吸衰竭和其余系统
显然受累的表现,既可发生于社区获取性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发
生于医院获取性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获取的肺炎、呼吸机有关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护
理（医疗）有关性肺炎（healthcare–associatedpneumonia,HCAP）更加常有。
免疫克制宿主发生的肺炎亦常包含此中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险要素和结局方面有其独到的特点，需要一个独到的临床办理路径和初
始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会碰到重症肺炎
患者。
在急诊科门诊最常碰到的是社区获取性重症肺炎。
本章要点介绍重症社区获取性肺炎。
对重症院内获取性肺炎只做简要介绍。
【诊疗】第一需明确肺炎的诊疗。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺本质（含肺泡壁即
广义上的肺间质）炎症,包含拥有明确潜藏期的病原体感染而在住院后均匀潜藏期内发病的
肺炎。
简单地讲,是住院48小时之内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊疗依照包含:
①
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;
伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC>
10
99×
10/L或重症肺炎往常被以为是需要收入ICU的肺炎。
对于重症肺炎还没有有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会宣布的CAP诊疗和治疗指南中将以下症征列为重症
肺炎的表现:
①意识阻碍;
②呼吸频率>
30次/min③PaO25d、机械通气>
4d）和存在高危因
素者,即便不完整切合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊疗标准：
主要诊疗标准①需要机械通气;
②住院48h内肺部病变扩大≥50%;
③少尿（每天177μmol/L（2mg/dl）。
次要标准:
①呼吸
频率>
30次/min;
②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感得病学会（IDSA）制定了新的《社区获取性肺炎治
疗指南》，对重症社区获取性肺炎的诊疗标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包含：
①呼吸频
率>
②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×
109
/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×
109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血
压需要液体复苏。
切合1条主要标准，或起码3项次要标准可诊疗。
重症医院获取性肺炎（SHAP）的定义与SCAP邻近。
2005年ATS和美国感得病学会（IDSA）
制定了《成人HAP,VAP,HCAP办理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急
性感染曾住院≥2d;
居住在医疗护理机构;
近来接受过静脉抗生素治疗、化疗或许30d内有
感染伤口治疗;
住过一家医院或进行过透析治疗。
由于HCAP患者常常需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范围内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼
吸系统症状外，可在短时间内出现意识阻碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其余系统表
现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，简单惹起误诊。
也可起病时较轻，病情逐
步恶化，最后达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊碰到的主假如重症CAP患者，部分是HCAP
重症CAP的最常有的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述以下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常有的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防守功能损害（酒
精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和抽烟可造成纤毛运动受损，致使局部防守功能降落。
充血性心衰也为细菌性肺炎的预兆因
素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险要素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于℃，多汗和胸膜痛疼，常见于原来健康的年青
人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐藏，
常缺少典型的临床症状和体征。
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易归并菌血症。
肺
炎链球菌归并菌血症的死亡率为
30%~70%，比无菌血症者高
9倍。
⑵金葡菌肺炎
为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒期间，CAP中金葡菌的发
生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较广泛，
死亡
率为64%。
胸部Ⅹ线检查常有密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为
CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊疗，则应采用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌
CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占
20%,病原菌包含肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的
CAP约占1%~5%，但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和虚弱者，
表现为显然的中
毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的茂密浸润暗影、边沿清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体
在CAP中非典型病原体所致者占
3%~40%。
大部分研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致
CAP中占首位，在成人中占
2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占
2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的
CAP，其临床表现相对
较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其余病原菌发生共同感染，
特
别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，
有时可为致死性的。
肺炎衣原体培育、
DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺
炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，常见于男性、年老、体衰和抽烟者，
原患居心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增添。
军团菌肺炎的潜藏期
[6]为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和中断的干咳。
肌痛常很显然，胸痛的发生率
[7]为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现明显，恶心和腹痛常见，33%的病人有腹泻。
许多
[8]病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌
[9]炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症，此项检查有
[10]助于军团菌肺炎的诊疗和鉴识诊疗。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特点为肺泡型、斑片状、肺
[11]叶或肺段状散布或洋溢性肺浸润。
有时难以与ARDS差别。
胸腔积液相对许多。
别的，20%~40%
[12]的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
[13]⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。
[14]流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳
[15]嗽、咳痰。
COPD病人起病较为迟缓，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴少儿肺炎多较急重，
[16]临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或限制的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，极罕有肺脓肿或脓胸形成。
[17]卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺点的病人，但PCP还是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP经常是诊疗AIDS的依照。
PCP的临床特点性表现有干
咳、发热和在几周内渐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的均匀时间为4周，PCP相对
进展迟缓可差别于一般细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异样包含：
淋巴细胞减少，CD4淋巴
细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示两侧间质浸润，有高度特点的“毛玻璃”样表现。
但
30%的胸片可无显然异样。
PCP为独一有假阴性胸片表现的肺炎。
【协助检查】
1.病原学：
⑴诊疗方法包含血培育、痰革兰氏染色和培育、血清学检查、胸水培育、支气管吸出物培育、或肺炎链球菌和军团菌抗原的迅速诊疗技术。
别的，能够考虑侵入性检查，包含经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培育一般在发热早期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺，防备污染。
成人每次10~20ml，婴儿和小孩0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不一样部位采集可提高血培育的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培育阳性率为
5%-14%，最常有的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝结酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培育的阳性率减半，因此血标本应在抗生素应用前采集。
但假如有菌
血症高危要素存在时，初始抗生素治疗后血培育的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危要素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其余革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培育的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培育，
导抗生素的应用有很高的价值。
此外，细菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应踊跃行血培育。
这对指
、慢性肝
②痰液细菌培育嘱病人先行漱口，并指导或协助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获取标本。
标本采集在无菌容器中。
痰量的
要求，一般细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要赶快送检，不得超出
小时。
延缓将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培育前一定先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下察看，判断标本能否合格。
镜检鳞状上皮＞10
个/低倍视线就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数目对
判断痰液标本能否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培育的阳性率各异，受各样要素的影响很大。
痰液培育阳性时需清除污染和
细菌定植。
与痰涂片细菌能否一致、定量培育和多次培育有一订价值。
在气管插管后立刻采
取的标本不考虑细菌定植。
痰液培育结果阴性也其实不意味着无心义：
合格的痰标安分别不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是清除这些病原菌感染的强有力的凭证。
革兰氏染色阴性和培育
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大长处
是能够在短时间内获取结果并依据染色的结果采用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；
涂
片细菌阳性时经常预示着痰培育阳性；
涂片细菌与培育出的细菌一致时，可证明随后的痰培
养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊疗价值。
④其余在军团菌的流行地域或有近期2周旅游的病人，除了惯例的培育外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培育。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎
球菌肺炎的研究表示敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检
测，在发病的第一天便可阳性，并连续数周，但血清型1之外的血清型惹起的感染常被漏诊。
迅速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培育、病理及特别染色是诊
断肺炎的金标准。
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