神经内科护理常规修订Word下载.docx

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生活规律，避免劳累，合理饮食与锻炼；

加强康复锻炼（如语言与肢体功能锻炼）；

定期复诊，如出现血压等生命体征变化、肢体无力、手指麻木、眩晕、口齿不清等症状时及时就诊。

一、脑梗死护理常规

题目：

脑梗死护理常规

文件类型：

护理常规

制定日期：

2013年8月

制定部门：

神经内科

修订日期：

2017年8月

修订次数：

1次

【概念】

脑梗死乂称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

【护理评估】

1.言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。

2.主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。

3.日常活动是否受限。

【护理措施】

常规护理

1、急性期卧床休息，头偏向一侧。

2、密切观察瞳孔、意识及生命体征及肢体活动的变化，血压过高（收缩压＞220mmHg，舒张压120-140mmHg）要及时通知大夫，给予相应的处理。

3、持续低流量吸氧。

4、吞咽功能正常患者给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。

有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。

并做好口腔护理，床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。

5、对有尿潴留患者，应给予留置尿管，会阴护理每日2次，预防泌尿系感染，注意观察尿量、尿色及性质的变化。

6、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用，应用甘露醇时，应快速滴入，输液期间观察穿刺部位有无红肿，渗出，防止甘露醇等药液外渗引起局部坏死及静脉炎，并观察有无血尿；

口服阿司匹林应注意有无黑便；

使用改善循环的药物，低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；

抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落;

抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射后多按压等。

7、根据病情，每两小时翻身一次，拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰，防止压疮、感染等并发症发生。

双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。

8、中枢性高热的病人可身下置冰毯，头置冰袋（应用冰毯冰帽时应防止冻伤），降低脑代谢，保护脑细胞。

9、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

10、尽早进行肢体功能和语言康复训练。

11.告知家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件,告知患者使用完摇床手柄后，立即还原至原位，避免绊倒，教育正确起床的方式，平躺30秒，坐30秒，站立30秒，再行走，预防体位性低血压。

瘫痪肢体的护理

1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

2.预防下肢深静脉血栓：

加强患肢被动活动，由肢体远端向近端按摩患肢（每日2～3次，每次20～30分钟），并使用气压泵治疗，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

3.保持肢体功能位，妥善摆放良姿位，根据病情发展的不同阶段进行相应的康复锻炼，减少后遗症。

早期康复干预（病人意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48h即可进行）包括：

重视患侧刺激；

保持良姿位；

体位变换（患侧卧位、仰卧位、健侧卧位）；

床上运动训练（Bobath握手、选择性伸髋、关节被动运动、起坐训练）。

静脉溶栓护理

观察患者有无过敏反应；

监测体温、脉搏呼吸、血压的变化，溶栓前应将血压控制在185/105mmHg以下，泵入RT-PA开始后要监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后1次/h，直至24h，如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并及时通知医生，药物泵入完毕，记录时间，记录患者意识、肌力、言语变化；

严格监测凝血酶和凝血酶原时间，注意有无出血倾向。

随时记录，以便掌握动态变化，尽早发现可能出现的并发症。

【健康教育】

1.环境:

创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。

2.饮食指导

（1）给予低盐（钠盐＜2g/d或酱油＜10ml）、高蛋白（各种肉类、蛋类、鱼类、豆类、香菇等）、低脂饮食（如脱脂奶、去油肉汤等，每日脂肪含量限于40g以下）、粗纤维素饮食（韭菜、芹菜、黄豆芽等蔬菜及水果，或玉米、番薯等粗粮）。

（2）戒烟酒。

3.日常活动

（1）劳逸结合，避免过度劳累。

（2）做力所能及的事，增强其自我照顾能力。

4.心理指导:

保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

5.医疗护理措施的配合

（1）教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

（2）提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。

二、脑出血护理常规

脑出血护理常规

脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血，也称自发性脑出血。

1、意识障碍:

病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。

判断力、计算力是否常。

2、语言沟通障碍:

与病人沟通有困难，失语、说话困难。

能听懂不能表达。

3、偏瘫:

影响活动，用肌力0～5级表示。

4、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等

1.活动:

为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床2～4周。

有躁动现象，给予加床挡，必要时使用约束带或给予镇静药，使其安静。

2.基础护理:

保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。

每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆凸处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。

意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。

3.饮食:

低盐低脂的食物。

急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补克足量的热能。

每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。

鼻饲过程中注意温度和量。

有消化道出血者应禁食，待无咖啡色物质排出后再进食。

4.心理护理:

对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。

特殊护理

1.颅高压护理

（1）体位:

颅内压增高者，床头抬高15°

，伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。

（2）降温:

每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。

体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。

（3）保护脑细胞:

及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无渗出到皮下，避免发生组织坏死。

为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量2～3L/分。

2.大、小便护理

（1）对有尿潴留者，禁止膀脱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。

（2）尿失禁者，注意更换尿布、床单，防止尿液对皮肤剌激，发生压疮。

（3）由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生粪便潴留。

3天以上未大便应保留灌肠。

3.瘫痪的护理注重肢体摆放及功能锻炼。

（1）急性期:

应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症（如肩手综合征）。

（2）恢复期或稳定期:

积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉孪缩。

4.告知患者使用完摇床手柄后，立即还原至原位，避免绊倒，教育正确起床的方式，平躺30秒，坐30秒，站立30秒，再行走，预防体位性低血压。

创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于情绪稳定、　休息。

减少探视、陪侍人员，避免声光剌激，保证休息。

病情好转应尽量避免情绪激动。

2.饮食:

以清淡、易消化、低盐（钠盐＜2g/d或酱油＜10ml）、低脂的食物为主。

血糖增高的，应控制食物的量、种类。

多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。

3.日常活动:

急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。

4.心理护理保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。

对疾病要有认识，不要独处，尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。

5.医疗护理措施的配合:

高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。

血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。

三、蛛网膜下腔出血护理常规

蛛网膜下腔出血护理常规

蛛网膜下腔出血是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。

1、头痛：

描述头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。

2、焦虑：

表现出病人对目前处境或健康的顾虑，病人很少说话、烦躁、无法控制。

不能休息，入睡困难。

3、便秘：

病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药。

排便通畅与困难〈与病人的病情、饮食、习惯改变有关）。

4、了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等

1.常规护理，同脑出血护理。

2.头痛的护理　　剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息，绝对卧床4～6周，利于病情好转。

操作尽量集中进行。

3.血压增高的护理　　避免一切能引起血压增高的因素，如有便秘，及早给予缓泻剂。

保持情绪平稳，按时服用降压药物。

早期使用钙离子拮抗剂（尼莫地平），使用中注意观察药物的滴速，宜缓慢。

4.心理护理讲解病情，使患者了解疾病的发展与转归。

做好患者腰穿前心理护理和腰穿后的护理。

使患者积极配合治疗与护理。

1.环境：

创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制陪、探视人，说话声音低。

2.饮食：

食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。

多喝水，适当及早使用缓泻剂，避免大便不畅。

3.告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。

4.医疗护理措施的配合查找原因，给予预防复发的措施。

如需要手术治疗者进行手术

5.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。

6.给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。

四、急性脊髓炎护理常规

急性脊髓炎护理常规

急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髄炎性病变，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。

1.评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕，活动等情况。

2.评估病人身体的感觉障碍部分的范围和程度，观察有无损伤。

3.评估病人膀肮张力情况，观察排尿时间、次数。

4.评估病人焦虑的程度，注意观察焦虑的症状及体征。

5.评估病人存在的危险因素，观察皮肤、尿的颜色，及肺部听诊的情况。

1.心理护理：

主动向患者介绍环境，耐心解释病情，消除病人陌生感和紧张感，与患者建立良好的护患关系，经常巡视病房，了解患者需要，帮助病人解决问题，树立战胜疾病的信心。

2.饮食给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。

专科护理

1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15～30分钟，定时翻身，拍背，可随时听诊肺部呼吸音，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

2.床铺平整，无渣屑，防止各种机械性剌激，翻身时注意观察皮肤颜色，预防压疮。

3.患者有感觉障碍，禁用热、冷水袋，防止烫伤或冻伤。

4.保持关节功能位置，给患者讲解活动的重要性，帮助患者进行股体活动，防止肌肉萎缩，关节强直者要鼓励患者最大程度发挥活动潜能，增强自理能力。

5.制定饮水计划，饮水后鼓励病人自行排尿，排尿可将床头抬高，以利排尿，必要时遵医嘱留置尿管，定时开放尿管，训练膀胱功能。

6.留置尿管的患者注意观察尿的颜色，尿的性质，每日两次尿道口护理，预防泌尿系感染。

病情观察

1.观察患者进食情况及吞咽功能，观察病变水平是否上升。

2.观察患者的皮肤颜色，注意是否有皮肤的损伤。

3.观察排尿次数、时间及尿液性质，观察膀胱功能恢复的程度。

4.观察瘫痪肢体的活动进展程度，肌肉有无萎缩和变形。

1.环境：

环境安静、舒适.避免噪音刺激，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

2.饮食指导：

给予高热量、高蛋白、高纤维素的饮食。

（1）注意清洁卫生，防止细菌感染。

（2）避免紧张和劳累，保证良好的休息。

（3）最大程度的配合康复训练，活动时要有人守护，防止受伤。

4.心理指导：

嘱患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人并与病人多沟通.告之疾病的注意事项，积极配合治疗。

5.医疗护理措施：

遵守医嘱的服药时间，掌握用药原则，尤其是激素不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗，定期复查。

五、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理常规

吉兰-巴利综合征护理常规

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰-巴利综合征，是病毒感染所致的迟发性过敏性自身变态反应的周围神经疾病。

【护理评估】

1.评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕、下床活动等情况。

2.评估呼吸频率、节律和深度，昕诊呼吸音.观察有无呼吸困难、肺部感染。

3.评估病人咳嗽、深呼吸、吞咽反射的功能，观察进食、喝水有元反呛。

4.评估躯体活动功能、肌肉的力量和神经反射情况，观察偏瘫和部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩和畸形。

5评估焦虑/恐惧的程度，观察焦虑的症状和体征。

和病人多交流，建立良好的护患关系，了解病人需要并使其了解病情，消除恐惧，积极配合治疗。

2.活动指导：

适当活动，为病人提供进餐及大小便的环境，帮助其进食，卫生清洁，入厕，活动，恢复期鼓励其最大程度的完成自理。

3.饮食：

给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食并补充足够的水分。

1.鼓励病人咳嗽、深呼吸，协助病人进食及早发现有无吞咽因难，饮水反呛，避免误吸。

2.听诊呼吸音，定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，保持呼吸道通畅，并备好抢救器材和药品。

3.定时翻身，使皮肤避免受各种机械性剌激，预防压疮。

4.保持肢体处于功能位置，帮助病人进行康复训练，防止肌肉萎缩，维持运动功能。

1.观察病人吞咽和进食情况。

2.观察有无呼吸困难。

3.观察患者躯体功能及肌肉力量，观察偏瘫及部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩及畸形。

环境安静舒适，保持室内空气新鲜，减少人员流动，避免交叉感染。

营养要合理，避免偏食。

（1）.适当活动，避免过度劳累，并注意自我保护，预防感冒。

（2）.保持清洁卫生，特别是皮肤的护理，预防压疮的发生。

（3）.注意进行肢体的功能锻炼，并按康复计划执行。

4.心理指导使患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人，和病人多沟通，可告之疾病的注意事项及转归，树立战胜疾病的信心。

5.医疗护理措施遵守医嘱的服药时间，尤其是激素，不得擅自增减，定期复查。

六、多发性硬化护理常规

多发性硬化护理常规

多发性硬化（MS）是一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，视神经脊髓炎是多发性硬化的亚型。

1.视神经：

近视力、远视力、眼底、观察视力的恢复，视神经萎缩情况。

2.脊髓征象：

运动、感觉、植物神经功能，观察肌力的恢复、痛觉、温觉、大小便、出汗情况。

3.颅脑症状：

眼肌麻痹、延髓麻痹，观察复视，吞咽功能，情结变化。

树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理。

急性期应卧床休息，保持肢体功能位，每2小时翻身一次，保持床单平整。

避免机械性剌激，恢复期应给予肢体康复训练。

3.饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食。

尿潴留的护理

1.尿潴留病人必要时留置导尿，保持尿路通畅。

2.防止尿路感染，嘱患者多饮水，尿袋不可高于耻骨联合。

3.注意膀胱功能训练，每4小时开放尿管一次。

便秘的护理

1.嘱患者多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。

2.每日顺肠蠕动方向，按摩腹部，促进肠蠕动，防止便秘。

3.养成定时排便的习惯。

选择光线柔和、安静、舒适的病室。

2.指导病人坚持服药治疗，定时复查，规律减药。

3.避免激素药物剌激，注意服用保护胃粘膜的药物。

4.饮食指导：

热量、高蛋白、高维生素的饮食，及时补充含钾和钙的食物，防止骨质疏松。

5.预防复发：

避免感冒、发热、外伤、手术、拔牙、过度紧张、药物过敏及寒冷；

热敷、热水浴、理疗等使体温增高而诱发本病。

七、帕金森病护理常规

帕金森病护理常规

帕金森病，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征。

1.评估病人各种自理缺陷的特定原因，观察其自理活动的能力，包括进食，穿衣，活动等。

2.评估震颤程度，观察有无颤抖及其程度。

3.评估环境中潜在的危险因素是否给病人带来伤害，了解其是否需要辅助器材，观察其生活周围有无对其产生危险的东西。

1、轻者可下床活动，严重震颤和肌肉强直者应卧床休息。

2、协助生活护理：

如洗漱、进食、大小便，翻身等；

长期卧床病人，应做好防压疮护理。

3、给予低蛋白、低脂肪和高纤维素及容易咀嚼的食物并补充水分，采用少量多餐，对吞咽困难的患者给予鼻饲饮食。

4、注意胃—食管返流及时吸出口腔内的返流物，防止窒息和肺炎。

大量流诞者，保持口腔清洁，以免发生口腔炎。

5、动态监测病情，重点观察肌强直，震颤及其发展情况，吞咽困难及程度，有无肿胀，压疮等并发症。

6、根据医嘱按时、准确给药，并观察用药效果及副作用。

7、加强安全护理，行动不便者应在楼梯、走廊、卫生间设扶手，必要时配备助行器辅助设备。

8、肢体强直，痉挛者，可给予理疗，针灸推拿，体疗等辅助治疗。

9、给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。

1、指导患者保持情绪稳定，避免情绪紧张，激动，注意保暖，预防感冒和感染，坚持适量活动，尽量保持最大程度的关节活动，防止继发关节僵硬。

保证充足睡眠和休息，有助于身体的恢复。

便秘者要指导患者合理膳食，养成定时排便的习惯。

2、加强日常平衡功能及语言功能等康复训练，增强自理能力。

3、注意外出安全，随身携带疾病信息及求助卡。

4、按医嘱正确用药，定期复查，肝肾功，监测血压变化，发现异常及时就诊。

八、重症肌无力护理常规

重症肌无力护理常规

重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。

1.观察并记录患者的呼吸型态及有无缺氧情况，包括频率、深度、节律。

2.观察肌无力和胆碱能危象。

3.观察进食情况。

4.注意观察评估患者的意识和情绪状态。

5.观察评估用药后起效时间。

1、病情观察：

监测生命体征、血氧饱和度及用药反应。

注意观察肌无力危象等并发症，保持呼吸道通畅，床边备吸引器，必要时准备气管切开用物及呼吸机。

2、轻症者充分休息，避免疲劳、受凉、感染、创伤、激怒等诱发因素。

病情进行性加重者取半卧位，协助生活护理。

3、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免干硬和粗糙食物。

吞咽困难或咀嚼无力者给予流质或半流质，必要时鼻饲。

进餐时尽量采取坐位，抬头并稍向前倾。

卧床患者应将床头抬高进食。

少食多餐，用餐后保持坐位30-60分钟。

4、用药护理：

严格执行用药时间和剂量。

禁止使用一切加重神经肌肉传递障碍的药物，如

吗啡、利多卡因、链霉素、卡那霉素、庆大霉素和磺胺类药物等。

5、做好口腔护理、皮肤护理，勤换内衣内裤，保持衣裤清洁

6、鼓励患者表达心中的焦虑，给其提供适当的帮助。

1、环境：

室内温度、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。

2、指导病人在用药后肌肉有力时，做深呼吸和咳嗽训练或呼吸操。

3、在医生指导下合理使用抗胆碱脂酶药物，告诉病人药物的副作用，如抗胆碱能药物的副作用有腹泻、尿频、失眠、出汗、唾液增多、恶心等;

强的松的副作用有使体重增加、食欲增加、胃肠道不适等。

4.、避免过劳、外伤、精神创伤，保持情绪稳定，按时服药，避免受凉感冒及各种感染。

在

呼吸道感染疾病流行期，尽量少到公共场所。

5、生育年龄的妇女应做好避孕工作，避免妊娠、人工流产等。

九、病毒性脑炎护理常规

病毒性脑炎护理常规

制