关于年轻患者口腔科就诊病情随访问卷Word格式.docx

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○C.大于一个月少于半年

○D.大于半年少于一年

○E多于一年

2.我感觉到口腔内舌头、嘴巴疼痛，特别是在吃东时候，有烧灼感、刺痛感等。

○E.多于一年

3.我感到口渴、口干、嘴唇黏膜干燥。

这种不舒适持续时间：

第1-3题中的（口腔内）疼痛，请你回忆疼痛是以哪种形式出现的？

○A.间歇性:

出现了又消失

○B.持续性:

一直存在

以下的

（1）-（11）题请你继续回忆第1-3题中（口腔内）疼痛具体情况

（1）疼痛最剧烈时我会怎么描述它的程度？

○A.非常轻微的

○B.轻微的

○C.中等的

○D.严重的

○E.极度痛苦的

（2）请指出疼痛向周边部位扩散的程度:

[多选题]*

□A.一侧耳朵痛

□B.头痛

□C.额头痛

□D.半边脸痛

□E.脖子痛

□F.没有扩散

（3）请说明当我用疼痛的一侧咀嚼或进食的时候，疼痛加重的程度[单选题]*

○A.没有

○B.轻微

○C.中等

○D.严重

○E.无法忍受

（4）请说明当吃/喝冷的东西后对我疼痛影响:

○A.明显加重疼痛

○B.略微加重疼痛

○C.没有影响

○D.略微好转

○E.好转许多

（5）请指出我的牙龈现在或最近肿到什么程度:

○B.轻微（红肿）

○C.中等（明显肿胀）

○D.无法忍受（流脓、出血）

（6）我感觉到疼痛牙齿松动:

○E.完全松动

（7）我现在或者最近觉得吞咽困难:

○E.无法吞咽

（8）有没有感觉疼痛牙齿它有一点伸长出去:

○E.已经延伸

（9）我现在睡眠存在困难的程度:

○E.无法入睡

（10）如果存在疼痛，我会用以下哪些词语来形容目前的疼痛：

□A.筋疲力尽的

□B.电击般、刺痛感

□C.麻木感

□D.无疼痛

□E.其它

（11）还有其他词语可以来形容目前的疼痛吗？

如果有，请写在下方：

[填空题]

4-10题是面部头部疼痛

5.我的主要疼痛只在一侧头或者脸部发生，常集中在前额、眼眶或者太阳穴附近，而且总是在同一侧。

4.当我轻轻地触摸脸上的某个部位时,我的主要疼痛就开始了。

○B大于一周少于一个月

6.当我头痛时，任何强光或噪音都会使我更加心烦。

7.我的主要疼痛让我感到胃痛（恶心）。

8.当我头痛时，我感觉头上绷了一条皮带。

9.当我面疼时，我总是忍不住留泪、鼻塞和烦躁难忍。

10.我的主要疼痛是两侧头和脸同时疼痛。

第4-10题中头部面部疼痛是以哪种形式出现的?

以下的

（1）-（18）题请你继续回忆4-10题头部面部疼痛的具体情况

（1）我的头面部疼痛对一般活动的干扰：

○A.没有干扰

○B.轻度干扰

○C.中度干扰

○D.重度干扰

○E.完全干扰

（2）我的头面部疼痛对心情的干扰：

（3）我的头面部疼痛对对行走能力的干扰：

（4）我的头面部疼痛对正常工作（包括外出工作、在家工作以及做家务）的干扰：

（5）我的头面部疼痛对人际关系的干扰：

（6）我的头面部疼痛对睡眠的干扰：

（7）我的头面部疼痛对生活质量的干扰：

（8）我的头面部疼痛对进食的干扰：

（9）我的头面部疼痛对对抚摸脸（包括护肤）的干扰：

（10）我的头面部疼痛对刷牙或用牙线的干扰：

（11）我的头面部疼痛对微笑或大笑的干扰：

（12）我的头面部疼痛对说话的干扰：

（13）我的头面部疼痛对大张嘴巴时的干扰：

（14）对吃硬的食物的干扰（如咬苹果）[单选题]*

（15）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我头面部疼痛最严重时的程度：

○0（无痛）

○1

○2

○3

○4

○5

○6

○7

○8

○9

○10（要多痛有多痛）

（16）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我头面部疼痛最轻微时的程度：

（17）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我的头面部平均疼痛程度：

○0（不痛）

（18）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我的头面部现在的疼痛程度：

11-15题是下巴关节紊乱

11.当我咀嚼、吃东西或说话时，我的下巴发出声音，如发出爆裂声或咔哒声。

这种情况持续时间：

12.当我咀嚼、吃东西或说话时，我的下巴越动，我的疼痛就越厉害。

13.在疼痛开始之前，我听到下巴发出咔哒声或砰砰声。

14.当我张大嘴巴时，我的下巴会脱位或者咔哒作响，不能回复到原来的位置。

○D.大于半年少于一周

15.当我用力压住脖子后面的时候，我感觉疼痛。

○E.大于一年

第11-15题中下巴关节紊乱是以哪种形式出现的?

以下的

（1）-（15）题请你继续回忆11-15题头部面部疼痛的具体情况

（1）我感觉到下颌乏力/僵硬：

○A.完全没有

○C.中度

○E.非常严重

（2）我感觉到脸部或下颌疼痛：

（3）我感觉到下颌活动时疼痛（张嘴/咀嚼）:

（4）我感觉到大张嘴巴或大口咬东西有困难:

（5）我感觉到下巴肌肉疼痛或酸痛:

（6）我感觉到打哈欠有困难:

（7）我的下巴会发出声音:

（8）我感觉到吃硬的食物困难:

（9）我无法把食物放进嘴里:

（10）我无法吃软的食物:

（11）无法咬住食物:

（12）我容易咬紧牙关:

○A.从不

○B.偶尔

○C.有时

○D.经常

○E.总是

（13）我容易舌头僵硬:

（14）我目前脸部疼痛的程度：

○B.非常轻微

○C.轻微

○D.中度

○E.严重

○F.非常严重

○G.无法忍受

（14-1）我经历过的最剧烈的脸部疼痛有多严重：

（14-2）我脸部疼痛平均有多严重：

（14-3）我的脸部疼痛对我的社交、休闲和家庭生活的影响有多严重[单选题]*

（14-4）我的脸部疼痛我的工作影响有多严重:

（15）我目前现在张大嘴巴的能力被限制的程度：

（15-1）我的张嘴受限对我的社交、休闲和家庭生活影响了多少？

（15-2）我的张嘴受限对我工作能力有多少影响？

（包括受雇佣的工作和家务）[单选题]*

以下1-14题请您回忆近3个月有无牙齿和口腔问题困扰：

1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？

○A.无

○B.很少

○E.很经常

2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？

3.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而出现过明显疼痛?

4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?

5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?

6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?

7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响饮食?

8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而中途停止进食?

9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息?

10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?

11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?

12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?

13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不那么令人满意?

14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?

以下1-32题请您回忆近3个月生活困扰

1.我最近因为疼痛感觉说话困难：

○A.从没有

○B.有时

○C.总是

2.我最近因为疼痛不能大张嘴：

3.我最近不敢碰脸：

4.我最近感觉入睡困难：

5.我最近夜里痛醒：

6.我最近某个姿势很难入睡：

7.我最近因为疼痛不能吃硬的食物：

8.我最近因为疼痛吃饭所需时间增加：

9.我最近因为疼痛食量减少：

10.我最近因为疼痛不再享受食物：

11.我最近因为疼痛在寒冷中行走困难：

12.我最近亲吻时感到疼痛：

13.我最近感觉笑起来很困难：

14.我最近感觉（脸部）运动很困难：

15.我最近因为疼痛感觉人们都同情我：

16.我最近被建议寻求帮助：

17.我最近感觉自己很难相处：

18.我已经因为疼痛无法工作：

19.我已经没有收入：

20.我最近很难集中精神：

21.我最近难以做家务：

22.我最近宁愿自己待着（恐惧社交）：

23.我最近很难长时间说话：

○从没有

○有时

○总是

24.我取消了假期和社交：

25.我最近无法外出吃饭：

26.我最近感觉很累：

27.我最近感到烦躁/生气/沮丧 

：

28.我最近无法停止哭泣：

29.我最近担心自己患了严重的疾病 

30.我最近感到尴尬或局促不安 

31.我最近感到沮丧 

32.我最近生活几乎没有乐趣：

这是正文的最后一份问卷，会和前面部分重叠，用于确认问卷填写的有效率！

1.您是否曾经因为口颌面部疼痛感到说话困难：

○A.无影响

○B.轻度影响

○C.中度影响

○D.严重影响

2.您是否曾经因为口颌面部疼痛感到不能张大嘴巴：

○B.轻度