关于年轻患者口腔科就诊病情随访问卷Word格式.docx

1、C.大于一个月少于半年D.大于半年少于一年E多于一年2.我感觉到口腔内舌头、嘴巴疼痛，特别是在吃东时候，有烧灼感、刺痛感等。E.多于一年3.我感到口渴、口干、 嘴唇黏膜干燥。这种不舒适持续时间：第1-3题中的（口腔内）疼痛，请你回忆疼痛是以哪种形式出现的？A.间歇性:出现了又消失B.持续性:一直存在以下的（1）-（11）题请你继续回忆第1-3题中（口腔内）疼痛具体情况（1）疼痛最剧烈时我会怎么描述它的程度？A.非常轻微的B.轻微的C.中等的D.严重的E.极度痛苦的（2）请指出疼痛向周边部位扩散的程度: 多选题 *A.一侧耳朵痛B.头痛C.额头痛D.半边脸痛E.脖子痛F.没有扩散（3）请说明当我

2、用疼痛的一侧咀嚼或进食的时候，疼痛加重的程度 单选题 *A.没有B.轻微C.中等D.严重E.无法忍受（4）请说明当吃/喝冷的东西后对我疼痛影响:A.明显加重疼痛B.略微加重疼痛C.没有影响D.略微好转E.好转许多（5）请指出我的牙龈现在或最近肿到什么程度:B.轻微（红肿）C.中等（明显肿胀）D.无法忍受（流脓、出血）（6）我感觉到疼痛牙齿松动:E.完全松动（7）我现在或者最近觉得吞咽困难:E.无法吞咽（8）有没有感觉疼痛牙齿它有一点伸长出去:E.已经延伸（9）我现在睡眠存在困难的程度:E.无法入睡（10）如果存在疼痛，我会用以下哪些词语来形容目前的疼痛：A.筋疲力尽的B.电击般、刺痛感C.麻木

3、感D.无疼痛E.其它（11）还有其他词语可以来形容目前的疼痛吗？如果有，请写在下方： 填空题4-10题是面部头部疼痛5.我的主要疼痛只在一侧头或者脸部发生，常集中在前额、眼眶或者太阳穴附近，而且总是在同一侧。4.当我轻轻地触摸脸上的某个部位时, 我的主要疼痛就开始了。B大于一周少于一个月6.当我头痛时，任何强光或噪音都会使我更加心烦。7.我的主要疼痛让我感到胃痛（恶心）。8.当我头痛时，我感觉头上绷了一条皮带。9.当我面疼时，我总是忍不住留泪、鼻塞和烦躁难忍。10.我的主要疼痛是两侧头和脸同时疼痛。第4-10题中头部面部疼痛是以哪种形式出现的?以下的（1）-（18）题请你继续回忆4-10题头部

4、面部疼痛的具体情况（1）我的头面部疼痛对一般活动的干扰：A.没有干扰B.轻度干扰C.中度干扰D.重度干扰E.完全干扰（2）我的头面部疼痛对心情的干扰：（3）我的头面部疼痛对对行走能力的干扰 ：（4）我的头面部疼痛对正常工作（包括外出工作、在家工作以及做家务）的干扰：（5）我的头面部疼痛对人际关系的干扰：（6）我的头面部疼痛对睡眠的干扰：（7）我的头面部疼痛对生活质量的干扰：（8）我的头面部疼痛对进食的干扰：（9）我的头面部疼痛对对抚摸脸（包括护肤）的干扰 ：（10）我的头面部疼痛对刷牙或用牙线的干扰：（11）我的头面部疼痛对微笑或大笑的干扰：（12）我的头面部疼痛对说话的干扰：（13）我的头面

5、部疼痛对大张嘴巴时的干扰：（14）对吃硬的食物的干扰（如咬苹果） 单选题 *（15）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我头面部疼痛最严重时的程度：0（无痛）12345678910（要多痛有多痛）（16）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我头面部疼痛最轻微时的程度：（17）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我的头面部平均疼痛程度：0（不痛）（18）请选择下面的一个数字，以代表过去3个月内我的头面部现在的疼痛程度：11-15题是下巴关节紊乱11.当我咀嚼、吃东西或说话时，我的下巴发出声音，如发出爆裂声或咔哒声。这种情况持续时间：12.当我咀嚼、吃东西或说话时，我的下巴越动，我的疼

6、痛就越厉害。13.在疼痛开始之前，我听到下巴发出咔哒声或砰砰声。14.当我张大嘴巴时，我的下巴会脱位或者咔哒作响，不能回复到原来的位置。D.大于半年少于一周15.当我用力压住脖子后面的时候，我感觉疼痛。E.大于一年第11-15题中下巴关节紊乱是以哪种形式出现的?以下的（1）-（15）题请你继续回忆11-15题头部面部疼痛的具体情况（1）我感觉到下颌乏力/僵硬：A.完全没有C.中度E.非常严重（2）我感觉到脸部或下颌疼痛：（3）我感觉到下颌活动时疼痛 （张嘴/咀嚼）:（4）我感觉到大张嘴巴或大口咬东西有困难:（5）我感觉到下巴肌肉疼痛或酸痛:（6）我感觉到打哈欠有困难:（7）我的下巴会发出声音:

7、（8）我感觉到吃硬的食物困难:（9）我无法把食物放进嘴里:（10）我无法吃软的食物:（11）无法咬住食物:（12）我容易咬紧牙关:A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是（13）我容易舌头僵硬:（14）我目前脸部疼痛的程度：B.非常轻微C.轻微D.中度E.严重F.非常严重G.无法忍受（14-1）我经历过的最剧烈的脸部疼痛有多严重：（14-2）我脸部疼痛平均有多严重：（14-3）我的脸部疼痛对我的社交、休闲和家庭生活的影响有多严重 单选题 *（14-4）我的脸部疼痛我的工作影响有多严重:（15）我目前现在张大嘴巴的能力被限制的程度：（15-1）我的张嘴受限对我的社交、休闲和家庭生活影响了多少？（

8、15-2）我的张嘴受限对我工作能力有多少影响？（包括受雇佣的工作和家务） 单选题 *以下1-14题请您回忆近3个月有无牙齿和口腔问题困扰：1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？A.无B.很少E.很经常2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？3.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而出现过明显疼痛?4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响饮食?8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而中途停止进食?9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而

9、不能很好的休息?10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不那么令人满意?14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?以下1-32题请您回忆近3个月生活困扰1.我最近因为疼痛感觉说话困难：A. 从没有B. 有时C. 总是2.我最近因为疼痛不能大张嘴：3.我最近不敢碰脸：4.我最近感觉入睡困难：5.我最近夜里痛醒 ：6.我最近某个姿势很难入睡 ：7.我最近因为疼痛不能吃硬的食物 ：8.我最近因为疼痛吃饭所需时间增加 ：9

10、.我最近因为疼痛食量减少 ：10.我最近因为疼痛不再享受食物 ：11.我最近因为疼痛在寒冷中行走困难：12.我最近亲吻时感到疼痛：13.我最近感觉笑起来很困难：14.我最近感觉（脸部）运动很困难：15.我最近因为疼痛感觉人们都同情我 ：16.我最近被建议寻求帮助 ：17.我最近感觉自己很难相处 ：18.我已经因为疼痛无法工作 ：19.我已经没有收入：20.我最近很难集中精神：21.我最近难以做家务：22.我最近宁愿自己待着（恐惧社交）：23.我最近很难长时间说话：从没有有时总是24.我取消了假期和社交 ：25.我最近无法外出吃饭 ：26.我最近感觉很累 ：27.我最近感到烦躁/生气/沮丧：28.我最近无法停止哭泣：29.我最近担心自己患了严重的疾病30.我最近感到尴尬或局促不安31.我最近感到沮丧32.我最近生活几乎没有乐趣：这是正文的最后一份问卷，会和前面部分重叠，用于确认问卷填写的有效率！1.您是否曾经因为口颌面部疼痛感到说话困难：A.无影响B.轻度影响C.中度影响D.严重影响2.您是否曾经因为口颌面部疼痛感到不能张大嘴巴：B.轻度