护士执业资格第十二章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理讲义笔记.docx

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护士执业资格第十二章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理讲义笔记

第十二章　肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理

　　肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理

　　腰腿痛和颈肩痛病人的护理

　　名词解释：

　　颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有上肢痛或颈脊髓损伤症状；较典型的是颈椎病。

腰腿痛是指发生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛及马尾神经受压症状；较具代表性的是椎间盘突出症。

　　一、颈椎病病人的护理

　　颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发椎间关节退行改变，所致相邻神经、脊髓、椎动脉、食管等受累，产生了相应的临床症状和体征。

好发部位依次在颈5～6、颈4～5、颈6～7节段。

（一）病因

　　1.年龄因素颈椎间盘一般从20岁左右开始发生退行性变，出现颈椎病症状者以中、老年居多。

　　2.急、慢性损伤病人常有过度劳累，长期的某种工作体位或不良睡眠姿势，可使颈部肌肉和颈椎处于慢性疲劳、损伤状态。

　　3.先天性因素少数病人因先天性颈椎畸形或发育性颈椎管狭窄，而较早出现了颈椎病症状。

（二）临床表现

　　1.神经根型颈椎病此型最常见，约占50%～60%。

临床表现颈、肩部疼痛，可向上肢放射，颈部僵硬，上肢麻木。

体征可见颈肌痉挛，颈、肩部有压痛，颈、肩关节活动受限，受累神经根支配区皮肤感觉减退、感觉过敏、相关肌肉肌力减弱。

上肢牵拉试验阳性，压头试验也可为阳性。

　　2.脊髓型颈椎病此型约占10%～15%。

此型症状最重。

根据脊髓受压部位和程度不同，可产生不同临床症状，如上肢表现有手部麻木，活动不灵，精细活动失调，握力减退；或下肢麻木，步态不稳，有踩棉花样感觉，足尖拖地；躯干部可有束胸感。

随病情加重可发生自下而上的上运动神经元性瘫痪体征。

　　3.椎动脉型颈椎病主要表现颈性眩晕，头痛，突然摔倒，视觉障碍，耳鸣，听力降低。

　　4.交感神经型颈椎病中年妇女多发。

由于颈椎结构退行性病变刺激颈交感神经，表现出一系列交感神经兴奋或抑制的症状。

特点是临床症状多而客观体征少，呈神经症的表现。

如表现面部或躯干麻木，痛觉迟钝；易出汗或无汗；感觉心悸，心动过速或过慢，心律不齐；血压升高或降低；耳鸣，听力下降；视力下降或眼部胀痛，干涩或流泪；失眠，记忆力下降等症状。

　　（三）辅助检查

　　1.X线检查颈椎六位X线平片正、侧位显示颈椎生理前凸变小或消失，椎间隙变窄，骨质增生，钩椎关节增生；左、右斜位见椎间孔变形、缩小；过伸、过屈位可见颈椎节段性不稳等征象。

　　2.CT、MRI检查可见椎间盘突出、神经、脊髓受压情况等。

　　3.椎动脉造影可显示椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅迹象。

　　（四）治疗原则

　　1.非手术治疗主要适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病。

包括颌枕带颈椎牵引，围领或颈托制动、理疗、推拿按摩、药物对症治疗、改善不良工作体位与睡眠姿势等，椎动脉型颈椎病还可结合高压氧治疗。

　　2.手术治疗适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病经非手术治疗半年以上而无效者，或症状较重影响生活、工作者；脊髓型颈椎病症状进行性加重时，应及时采用手术治疗。

　　前路手术后1～3天内易发生呼吸困难，其原因是：

①切口内出血，颈部形成血肿压迫气管；②手术刺激及反复、持续牵拉气管，致喉头水肿；③手术中不慎损伤脊髓；④植骨块松动、脱落压迫气管。

　　（五）护理问题

　　1.焦虑或恐惧与颈椎病影响学习、工作、生活或担心手术预后有关。

　　2.疼痛、肢体麻木、眩晕、耳鸣与颈椎病发作有关。

　　3.躯体移动障碍与颈椎病所致神经根或脊髓损害有关。

　　4.潜在并发症失用性肌萎缩，手术后呼吸困难，呼吸、泌尿系感染等。

　　（六）护理措施

　　1.非手术治疗病人的护理

（1）注意休息，避免劳累，即避免诱发症状发作。

如果眩晕症状明显，应卧床休息、颈部制动，以减轻症状。

（2）纠正不良的工作体位和睡眠姿势：

避免长时间头颈部固定在一种位置状态工作，应定时活动颈部。

睡觉时选用合适的枕头，要求平卧时颈椎不前屈为宜；侧卧时枕头高度以肩的宽高为宜，以保持颈肌处于松弛状态。

　　（3）颌枕带牵引的护理：

取坐位或卧位牵引均可。

间断牵引时，每日数次，每次0.5～1小时，重量2～6kg；采取持续牵引时，一般取卧位牵引，每日持续牵引6～8小时。

2周为1疗程。

　　2.手术前护理做好骨科手术前常规准备；指导适应手术卧位的练习，如低枕平卧或俯卧位。

　　3.手术后护理

（1）注意颈部伤口渗血及引流情况：

保持引流畅通，当渗出液浸透伤口敷料时应及时更换。

引流条一般在手术后2～3天拔除。

（2）观察呼吸变化：

尤其前路手术，在手术后1～3天应严密观察其呼吸情况，当出现憋气、面色发绀，及时报告医生，必要时拆线清除血肿或作气管切开。

手术后常规床头备气管切开包，以备急用。

　　（3）防治喉头水肿，手术后2～3天给予雾化吸入，每日1～2次。

　　（4）避免感冒，卧床期间鼓励病人深呼吸，多咳嗽、咳痰。

定时翻身，翻身时保持头、颈、躯干中立位，以防发生并发症。

　　（5）防止植骨块脱落移位。

手术后保持稳定的头颈部体位，颈部用颈围或颈托制动，头颈两侧垫枕或沙袋。

　　（6）鼓励早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩和静脉血栓形成。

　　（7）手术后头颈胸石膏固定者，按石膏固定病人常规护理。

截瘫者则按截瘫病人常规护理。

　　（七）健康教育

　　1.养成良好的坐、站、行及工作姿势；睡眠调整枕高；平时转头动作要轻而慢。

　　2.一般在手术后2～3周协助病人下床活动，坚持四肢肌肉锻炼；一年内避免负重劳动、便秘、受凉以及颈部的过度活动。

　　二、肩关节周围炎病人的护理

　　肩关节周围炎是肩关节囊、滑囊、肌腱及肩周肌的慢性损伤性炎症，简称肩周炎。

多发于50岁左右人群，女性多于男性。

（一）病因

　　多为继发性。

中老年人多由于软组织退行性变及对外力承受力减弱引起。

此外，肩部的急、慢性损伤或因上肢外伤、手术或其他原因长期固定肩关节亦是诱发因素。

（二）临床表现

　　早期肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部；夜间明显，影响睡眠。

后期肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。

检查肩关节活动受限，以外展、外旋和后伸受限最明显。

三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。

　　（三）辅助检查

　　X线摄片可见颈肩部骨质疏松征象；肩关节造影见关节囊体积明显缩小。

　　（四）治疗原则

　　以非手术治疗为主，急性期肩部制动，局部温热治疗。

慢性期坚持锻炼并配合理疗、针灸、推拿等。

疼痛明显者口服或外用非甾体类消炎药。

指导病人作被动肩关节牵拉训练。

　　（五）护理问题

　　1.躯体活动障碍与肩关节损伤或粘连固定有关。

　　2.卫生、穿衣等自理缺陷与肩关节疼痛和活动受限有关。

　　（六）护理措施

　　1.肩关节功能锻炼坚持有效的肩关节功能锻炼。

早期被动作肩关节牵拉训练，恢复关节活动度。

后期坚持按计划自我锻炼。

　　2.日常生活能力训练随着肩关节活动范围的逐渐增加，指导病人进行日常生活能力训练，如穿衣、梳头、洗脸等。

　　三、腰椎间盘突出症病人的护理

　　腰椎间盘突出症是指椎间盘变性后纤维环破裂和髓核组织突出，刺激、压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征。

（一）病因

　　1.年龄因素好发年龄为20～50岁，男性多于女性，临床表现多在腰4～5与腰5～骶1间隙。

　　2.急、慢性损伤史病人多数有弯腰猛力抬（抱）重物，或扭转腰部猛力投物等急性腰部损伤史。

（二）临床表现

　　1.腰痛及坐骨神经痛早期病人表现仅有腰痛，可呈急性剧痛或慢性隐痛，以后逐渐发生坐骨神经痛。

坐骨神经痛是沿坐骨神经走行方向的放射痛，从下腰部放射向臀部、大腿后方，甚至到小腿外侧、足背或足外侧，病情严重者有麻木感。

　　2.体征

　　①因疼痛致腰部活动受限，以前屈受限最明显。

由于疼痛引起腰背肌保护性痉挛，可出现腰部强直，生理前凸消失，腰椎侧弯。

　　②在相应的病变椎间隙、棘突旁侧有深压痛、叩痛，并伴有下肢放射痛。

　　③直腿抬高试验及加强试验阳性，即让病人仰卧，膝伸直，被动抬高患侧下肢至20°～40°时则发生坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性；此时稍降低患肢高度至疼痛缓解，再将踝关节被动背屈，如又出现坐骨神经痛为加强试验阳性。

　　④感觉、腱反射异常，肌力下降。

常见腰5神经根受损，小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，足趾背伸力减弱。

骶1神经根受损时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失。

　　3.马尾神经受压综合征表现为会阴区感觉麻木，排便排尿功能障碍，双下肢疼痛、感觉、运动异常。

　　（三）辅助检查

　　X线平片可显示腰椎及椎间盘退化情况；CT、MRI可显示髓核突出，压迫神经根的部位和程度。

　　（四）治疗原则

　　1.非手术治疗主要方法包括绝对卧床休息，持续骨盆水平牵引，硬膜外隙封闭，理疗及推拿按摩。

中央型椎间盘突出不宜推拿。

腰椎间盘突出症局部用药包括非甾体类抗炎药、皮质类固醇，其主要作用是镇痛、抗炎、减轻神经根粘连及肌痉挛。

　　2.手术治疗不适合非手术治疗者或经严格的非手术治疗无效者，马尾神经受压者需采用手术治疗。

行髓核摘除术，经皮穿刺髓核切吸术等。

　　（五）护理问题

　　1.疼痛与椎间盘突出压迫神经根有关。

　　2.躯体移动障碍与腰腿痛及限制躯体活动有关。

　　3.知识缺乏：

缺乏疾病治疗和预防知识。

　　4.潜在并发症：

下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩、手术后神经根粘连等。

　　（六）护理措施

　　1.非手术治疗的护理

（1）卧床休息：

为减轻脊柱负荷，缓解或消除疼痛，急性期需绝对卧硬板床休息，要求病人吃饭、排便排尿均在卧床体位下进行。

卧床时间须4周或至疼痛症状缓解，然后带腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动。

（2）持续骨盆水平牵引的护理：

根据个体差异牵引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牵引，持续2周。

　　（3）硬脊膜外隙封闭的护理：

常用醋酸泼尼松龙加利多卡因行硬脊膜外隙封闭，以减轻神经根周围的炎症和粘连。

　　2.手术病人的护理

（1）体位：

手术后平卧硬板床，根据手术创伤情况决定卧床时间。

（2）伤口及引流的护理：

注意观察伤口渗血、渗液情况，以及引流管是否通畅，引流液量、质，有无脑脊液漏出。

一般手术后24小时后拔除引流管。

　　（3）功能活动：

手术后要求病人坚持深呼吸练习。

定时进行四肢、尤其是双下肢活动，给予小腿、大腿肌肉按摩，预防静脉血栓形成及静脉炎的发生。

术后第4日开始进行股四头肌舒缩和直腿抬高锻炼，每分钟2次，抬放时间相等，每次15～30分钟，每日2～3次，以防神经根粘连。

手术后2～3天后督促、鼓励病人进行腰背肌锻炼。

　　（七）健康教育

　　1.保持良好的姿势，在平时生活中注意坐、站、行和劳动姿势。

　　2.开展体育活动，加强腰背肌及腿部肌肉的锻炼，增加脊柱的稳定性。

　　3.腰部用力强度大的职业人员可佩带弹性腰围，以便用力时保护腰部。

　　4.治疗后的病人应佩带腰围，同时应加强背肌锻炼。

　　5.定时到医院复诊。

　　四、腰椎管狭窄症病人的护理

　　腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。

多见于40岁以上人群。

（一）病因和病理

　　腰椎管狭窄症分为先天性和后天性。

在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因。

先天性椎管狭窄由于骨发育不良所致。

后天性椎管狭窄常见于椎管的退行性变。

（二）临床表现

　　1.症状

（1）神经源性间歇性跛行：

多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲