江苏省基层医疗卫生提档升级方案业务流程汇总v100005Word文档格式.docx

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新生儿期健康管理是为新生儿的健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，新生儿期健康管理着眼于新生儿健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成新生儿健康档案的构建。

提档升级内容：

【健康评估】、【新生儿疾病筛查】、【双向转诊】、【康复医疗】与家医业务的融合。

便于形成闭环管理，使居民健康信息更加立体完善。

业务与管理的支持要求：

需考虑与基层医卫业务的融合。

2.1.1.2婴儿期健康服务

婴儿期健康管理是为1~8月的婴儿健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，儿童健康管理着眼于儿童健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成儿童健康档案的构建。

【发育评估】、【高危儿/体弱儿管理】、【双向转诊】、【康复医疗】与家医业务的融合。

2.1.1.3幼儿期健康服务

幼儿期健康管理是为12~30月的幼儿健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，幼儿期健康管理着眼于幼儿健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成儿童健康档案的构建。

2.1.1.4学龄前期健康服务

学龄前期健康管理是为3~6月的学龄前儿童健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，学龄前期健康管理着眼于学龄前儿童健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成儿童健康档案的构建。

2.1.1.5学龄期健康服务

学龄期健康管理是为学龄期儿童健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，老年期健康管理着眼于老年人健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成儿童健康档案的构建。

【学生健康体检】、【健康教育】、【慢病管理】、【康复医疗】与家医业务的融合。

2.1.1.6青春期健康服务

青春期健康管理是为青春期居民健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，青春期健康管理着眼于青春期居民健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成健康档案的构建。

【健康体检】、【健康教育】、【慢病管理】、【康复医疗】与家医业务的融合。

2.1.1.7青年期健康服务

青年期健康管理是为青春期居民健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，青年期健康管理着眼于青年人（包含孕产妇）健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成健康档案的构建。

【健康体检】、【孕产妇管理】、【慢病管理】、【康复医疗】与家医业务的融合。

2.1.1.8中年期健康服务

中年期健康管理是为中年期居民健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，中年期健康管理着眼于中年人健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成健康档案的构建。

2.1.1.9老年期健康服务

老年期健康管理是为65岁以上的居民健康状态进行动态、系统、全面的监测、分析和评估，从而提供签约、健康体检、诊疗、慢病管理和健康教育等健康服务。

同时，老年期健康管理着眼于老年人健康状况、疾病与健康信息的整合与归纳，立体多维地完成老年健康档案的构建。

2.2面向机构的业务流程

2.2.1基层业务汇总

2.2.2总体业务流程

前置条件：

签约服务、医疗服务、公卫服务、综合管理

被服务对象：

全体居民（含流动人口）

服务角色：

专科医生、家庭医生团队、监管人员

业务流程概述：

基层医疗卫生总体业务流程，根据不同业务及场景需要，总结归纳四大主要流程，分别是：

签约服务、医疗服务、公卫服务、综合管理。

四大流程之间互有部分节点存在交叉重叠现象，根据本次基层医疗卫生提档升级原则，在保证相关业务模式可行性和可操作性前提下，尽可能提取共性节点组成关键子流程，以便更好优化相关业务流程，从而整体上提升办事效率，发挥业务引领和规范作用。

由此，各大流程又可以细分若干关键子流程，将关键子流程基于因果关系按时间顺序串联起来，形成一个完整的业务单元过程，并推动涉及到的关键子流程相关联的其他主线业务的开展。

2.2.3签约服务

居民通过线下门诊、线上门诊等入口

已签约居民、意向签约居民

专科医生、家庭医生团队

分支流程：

【签约】、【续约】、【解约】、【改约】、【批量签约】、【健康管理】

涉及应用功能：

居民APP（新建）、公众号（新建）、医生工作站（改造升级）、护士工作站（改造升级）、公卫工作站（改造升级）

参与外部系统：

区域人口健康信息平台、医保结算系统

支持“点单式”签约模式、家医签约项目与基层医卫项目的融合、个性化服务项维护。

需考虑与基层医卫业务的融合、引入签约的绩效考核模式。

2.2.3.1签约管理

2.2.3.1.1签约

需引入签约的绩效考核模式。

2.2.3.1.2续签

参照签约内容

需引入续约的绩效考核模式。

2.2.3.1.3解签

无

需引入解约的绩效考核模式。

2.2.3.1.4改签

参照签约内容。

需引入改约的绩效考核模式。

2.2.3.1.5批量签约

支持批量“点单式”签约模式，减少居民、医生需要面对面签约的情况，如同一类人群划分居民，提供相同基础服务包，如部分居民需要增值服务的再针对这部分居民，进行增值服务包的增加并收费。

需引入批量签约的绩效考核模式。

2.2.3.2履约计划

2.2.3.2.1制定计划

2.2.3.2.2履约执行

2.2.4医疗服务

2.2.4.1门诊服务

居民到基层机构就医或线上就医

居民通过现场或非现场预约基层医疗卫生机构门诊，根据预约时间、地点、方式进行就医，服务模式分为两种：

线下门诊和线上门诊，其中线上门诊只针对非首诊患者。

在门诊过程中，服务角色围绕被服务对象，结合实际情况，有条件的开展家庭医生签约管理、门诊接诊、临床治疗、家庭医生服务等业务（具体参见业务流程及子流程），创新家庭医生签约服务方式，发挥科技创新的支撑引领作用，规范门诊过程，促进服务角色完成对被服务对象长期健康管理的目标和具体工作要求，提升服务角色医从性，提高被服务对象服务效率，有效减少基层医疗卫生工作人员重复劳动。

【预约挂号】、【临床诊疗】、【健康管理】、【居民\患者身份识别】、【医技服务】、【药品服务】

区域人口健康信息平台、医保结算信息系统、公共卫生信息系统

门诊诊疗前由家医分诊、诊疗后提醒家医。

需与家庭医生业务进行融合。

2.2.4.2住院服务

居民到基层机构入院治疗

全科医生、专科医生、家庭医生团队、上级医生、住院护士、手术医生、手术护士、麻醉医生等

居民通过本院门诊医生入院申请或者上级机构/外院的转诊需求，根据约定的时间到基层医疗机构对应的科室办理入院服务。

在住院过程中，服务角色围绕被服务对象，结合实际情况，有条件的开展家庭医生签约管理、住院接诊、临床诊疗服务（手术、理疗、护理等）、药品服务（具体参见业务流程及子流程）。

利用5G、物联网、人脸识别等新型的技术手段，在住院的相应服务环节增加被服务对象的身份识别机制，提升医院各项医疗服务安全性，实现医疗服务闭环管理。

出院后的恢复情况与被服务对象的家庭医生服务团队一并提供后续的院后随访跟踪、患者后期康复等工作。

进一步巩固治疗的效果，预防服务对象的病情反复。

在临床业务中，通过引入合理用药、平台统一的临床知识库支持，在提升服务角色的服务规范性、安全性的同时，最大程度的降低医护的工作量。

诊断管理，转科申请、会诊申请、医嘱核对、医嘱执行。

居民APP（新建）、公众号（新建或升级改造）、住院医生工作站（改造升级）、住院护士工作站（改造升级）、移动查房/护理（改造升级）、手术工作站（改造升级）

区域人口健康信息平台、医保结算信息系统、公共卫生信息系统、妇幼保健系统、传染病报告系统、慢病报告系统、合理用药系统、临床辅助诊疗支持系统

住院诊疗服务闭环和患者身份识别、院内服务评价升级、诊后情况回访和健康管理。

新诊断为慢性病时，在入院记录或出院记录中自动嵌入相应的内容（必填项），自动生成慢病专案报告、登记。

（传染病、结核等其他管理对象类似）

如果管理对象（慢五病等，自动按照规范化管理要求，提示管理需要，生成相应的文档记录。

提示进行个性化健康教育。

生成健康教育处方等。

需与家庭医生业务进行融合，通过人口信息平台与妇幼信息系统、传染病及慢病管理进行数据融合，引入出院后随访计划的绩效考核模式。

2.2.4.2.1诊断管理

支持ICD11诊断疾病目录填写，支持慢性病/传染病报告直接触发填报数据自动带入。

针对单病种及各类疾病的统计分析需求。

2.2.4.2.2转科申请

无。

2.2.4.2.3会诊申请

在满足科内会诊以及科间会诊的基础上能够通过区域卫生信息平台提供的远程会诊服务，支持【区域内/医联体/医供体】等不同场景的的远程会诊需求，支持医生在线直接调阅患者的病历信息和健康档案记录。

患者健康档案远程调阅安全性需求、会诊工作在绩效考核上的支持，会诊内容填写形式。

2.2.4.2.4医嘱下达

1）所有的医疗指令都需要通过医嘱进行下达，包括用药、诊疗、检验、检查、会诊、转科、手术、用血、出院等。

2）所有的医嘱的信息都通过电子病历进行整合利用

3）提供各种快捷的功能、模板和共享信息，便于医生更好的快速进行医嘱下达降低医生工作量

4）通过合理用药及临床辅助诊疗支持系统的引入，降低用药风险、提升医生的治疗效率

合理用药管理、区域人口平台（重复用药及检查提醒等）、临床辅助诊断支持系统、数据质量监控系统

无

2.2.4.2.5医嘱核对

引入护士医嘱校对智能审核，通过平台提供医嘱智能审核服务，辅助临床护士进行大量的医嘱审核，减轻医护的工作量。

2.2.4.2.6医嘱确认停止

2.2.4.2.7医嘱执行

采用移动护理等形式，精确记录医嘱执行的具体时间，对患者进行标签化管理，医嘱执行身份认证，确保医嘱执行的安全可靠。

精确的执行时间记录，可进一步的优化系统任务提醒机制，如输液观察提醒、输液结束提醒、皮试时间提醒等。

确保护士能够在要求的时间范围内进行服务对象进行相应的医嘱服务。

可以进一步的对护理进行规范化的计划管理，分析计划与完成情况，并进行相应的整改。

各项医嘱执行过程中的不良事件按照要求及时上报，包括记录，审核，筛查、报告发出。

自动发出警告，通知药师、使用同药品患者的开单或签约医生，监测医生确认是否及时，提供后续处置记录供查阅，判断是否得当。

医嘱执行的绩效考核方案支持

2.2.4.2.8病历书写

1.病历书写范围：

1）诊疗病历：

病案首页、入院记录、首次病程记录、病程记录、一般体格检查、专科体格检查、输液记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、抢救记录、死亡记录、知情同意书的病历书写和管理。

2）护理病历：

护理记录单、交接班记录书、病重（病危）患者护理记录单等。

2.支持电子签名服务；

3.支持调用病历书写模板，支持调阅患者检验检查结果、健康档案资料；

4.支持按病种查询、档案打印；

5.支持传染病、孕产妇和婴幼儿死亡报告

6.支持与妇幼系统进行数据对接，进行产妇、新生儿情况登记；

区域内统一基层的电子病历模板，保证电子病历的结构及数据标准统一。

2.2.5公卫服务

公卫服务。

全体居民（含流动人口）。

基层医生、家庭医生团队、监管人员。

基层医生通过现场或非现场与居民约定服务，根据预约时间、地点、方式进行服务。

在服务过程中，服务角色围绕被服务对象，结合实际情况，开展居民健康档案管理、妇儿保专项管理、老年人管理、健康体检/随访、中医药管理、家庭医生签约管理、健康教育、卫生计生监管、预防接种、出生医学/死亡登记管理等业务，创新公卫服务方式，将公卫服务与门诊等融合，促进服务角色完成对被服务对象长期健康管理的目标和具体工作要求，提升服务角色医从性，提高被服务对象服务效率，有效减少基层医疗卫生工作人员重复劳动。

【居民健康档案管理】、【妇儿保专项管理】、【老年人管理】、【健康体检/随访】、【中医药管理】、【家庭医生签约管理】、【健康教育】、【卫生计生监管】、【预防接种】、【出生医学/死亡登记】。

公卫服务PC端（升级）、公卫服务移动端（升级）。

区域人口健康信息平台、基层医疗信息系统、各个条线系统。

公卫服务数据从门诊、平台中获取，自动形成公卫考核要求表单，减少基层录入工作量，同时公卫服务中新增疫情监控业务。

需与家庭医生业务、门诊业务、各条线系统、江苏省平台进行融合。

2.2.6综合管理

2.2.6.1绩效管理

基层机构和医护人员完成一定工作

全体基层机构及医护人员

卫健委及基层机构管理人员

基层机构在经过一段工作时间后，根据工作量、指标、计划、成果、工作质量进行绩效考核，绩效管理分为两种：

基层机构绩效考核管理和机构人员绩效考核管理。

绩效考核管理系统支持卫健委（局）对基层医疗卫生机构和基层医疗卫生机构对村站和家庭医生团队或基层员工两级考核。

绩效考核管理系统除支持按传统的绩效考核方案进行事后考核，同时也支持基层医疗卫生机构或家医团队和个人进行事前预设分解绩效考核指标，事中绩效考核系统进行指标预警或消息提醒，事后进行个人自助查询。

绩效考核管理系统基于统一的人力资源管理，提供绩效考核指标管理、考核方案设定、考核数据采集、评分以及绩效奖金分配、绩效考核查询等功能。

【机构绩效考核管理】、【科室、个人绩效考核管理】

指标库管理、考核方案管理、阶段考核表、数据采集、量化统计评、绩效奖金分配、绩效考核查询、绩效考核个人服务

区域全民健康信息平台，基层系统医疗业务、公共卫生业务以及家医业务

基于统一的人力资源管理，对辖区所有基层机构工作人员进行统一的绩效管理；

支持基层医疗卫生机构或家医团队和个人进行事前预设分解绩效考核指标，事中绩效考核系统进行指标预警或消息提醒，事后进行个人自助查询。

需与医疗、公卫和家庭医生业务进行融合。

2.2.6.2业务监管

2.2.6.2.1智能目标监测管理

智能目标监测管理是卫生健康行政主管部门领导和相关业务科室负责人和基层医疗卫生机构管理领导和相关业务科室负责人进行目标监测管理的有效工具，相关人员可以通过该系统进行目标管理，目标分解，目标完成情况监测，目标修正等，通过该系统管理者随时随地监测目标状况，同时辅助管理者对目标进行纠偏，保障管理者有效完成目标。

【卫健委管理者目标任务监测】、【卫健委业务科室目标任务监测】、【基层医疗卫生机构管理者目标任务监测】、【基层医疗卫生机构业务科室或家医团队负责人目标任务监测】、【医护人员目标任务监测】

基础数据管理、目标任务管理、目标任务分配、目标任务完成情况收集、目标任务检查、目标任务修正

做到对任务目标的事前事中全程管理

这块内容是本次提档升级拟重点打造的内容，从设计上考虑的层级较多，层级设计和流程划分是否合理，需要专家和业务口确认。

2.2.6.2.2信息发布门户

全体基层机构、医护人员以及居民（含流动人口）

卫健委管理部门

主要是卫生行政管理部门向基层医疗卫生机构、居民动态发布通知公告的功能。

【面向基层机构信息发布】、【面向居民信息发布】

信息编辑、栏目管理、发布审批、信息检索浏览、居民移动端发布

新增信息发布门户建设。

这块内容是属于综合管理的范畴，因现在的信息发布通道很多，这块内容也相对独立，综合管理是否将其纳入需要专家确认

2.2.6.2.3业务指标监测

业务指标监测管理主要是卫健委（局）领导和分管领导及各科（股）室对各基层医疗卫生机构的各块业务指标进行监控，各基层医疗卫生机构领导和业务科室对本机构各块业务指标进行监测。

【卫健委管理者指标监测】、【卫健委业务科室指标监测】、【基层医疗卫生机构管理者指标监测】、【基层医疗卫生机构业务科室或家医团队负责人指标监测】

公共卫生服务监测、基本医疗服务监测、家庭医生签约服务监测、传染病疫情监测、妇幼卫生健康服务监测、药品使用情况监测、分级诊疗（区域协同）监测、医保情况监测、重点指标大屏展示、重点指标移动监测

区域全民健康信息平台，基层系统医疗业务、公共卫生业务以及家医业务，妇幼保健业务系统，国家传染病直报系统

新增业务指标监测系统

指标监测的业务范围，具体每块的指标内容，同时对指标哪些纳入移动和大屏进行监控，需要专家和业务口进行确认。

2.2.6.2.4综合监管查询

综合监测查询主要是卫健委（局）领导和分管领导及各科（股）室对各基层医疗卫生机构的各块业务进行监管查询，各基层医疗卫生机构领导和业务科室对本机构各块业务进行监管查询，监管查询包括业务查询和业务分析。

【卫健委管理者监管查询】、【卫健委业务科室监管查询】、【基层医疗卫生机构管理者监管查询】、【基层医疗卫生机构业务科室或家医团队负责人监管查询】

辖区概况查询、辖区机构情况查询、健康管理情况查询、公共卫生管理情况查询、基本医疗服务情况查询、中医健康管理服务查询、药品使用情况查询、分级诊疗及家庭医生签约情况查询、业务抽查管理

区域全民健康信息平台，基层系统医疗业务、公共卫生业务以及家医业务，妇幼保健业务系统，省计划免疫系统

除业务查询统计外，新增业务分析模块，基于统计的各项业务数据，系统支持重要业务的相关数据分析，支持不同机构、同一机构不同时间段、不同人群类别之间的业务数据同环比展示功能，支持数据模型分析、趋势分析、多种图形界面展示等。

就综合监管查询内容的范围需要专家和业务口进行确认，是否需要补充和完善或删减。

2.2.6.2.5统一药品物资设备管理

基层平台完成药品物资设备的统一目录管理和基础资源信息维护。

基层医疗卫生机构

统一