智慧医保监管平台建设方案.pptx

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智慧医保监管平台建设方案大数据云平台1.背景分析背景分析2.总总体体设计设计思路思路3.应应用用设计设计方案方案4.核心技核心技术术方案方案5.未来未来发发展展规规划划目目录录ContentsPart1背景分析背景现状人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知人社部发【2014】54号强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯关于推进智慧医保监管平台建设的通知浙人社发【2014】85号规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控医保费用智能审核医保医师管理就诊信息事前提示问题分析参保人协议医师医疗服务机构过度医疗服务行为过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药频繁就医不合理入院医保违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品利益驱动监管力度不足Part2总体设计思路总体设计思路-设计思路精确化智能化多样全过程监管阳光公开跨部门协作智能知识库云计算架构总体设计思路-全过程监管模式实时控制智能审核监控稽核处方预审提醒调阅数据分析事前事中事后医师开具处方/医收费医保两定结算医保稽核接诊诊断嘱医保结算费用审核划拨资金行政处理全程全程业务实时监业务实时监控与分析控与分析总总体体设计设计思路思路智慧医保监管平台事前提示系统智能审核系统（医保端）公共服务平台监管分析平台规则引擎本地医保结算交易系统（实时诊间审核）两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（反馈）总体设计思路-阳光公开医师工作站医院药店将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管带来的变化借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督等功能医保中心总体设计思路-智能知识库所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.正确性权威性灵活性将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。

总体设计思路-云技术架构特征：

高可靠性通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率高性能具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；弹性扩展根据访问用户的多少，增减相应的IT资源（包括CPU、存储、带宽和中间件应用等），使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要总体设计思路-跨部门协作两定单位搭建数字卫生和计划生育委员会共享健康食品药品监督管理局通过电子第三方审计处方、病Part3应用设计方案业务架构图公共服务平台医保业务监控短信服务APP服务微信服务门户网站大屏展示监管分析平台监管实时监控医保监管分析业务经办分析中药饮片分析药品分析病种分析基础信息库规则库知识库规则知识管理计划调度事前系统（智慧助诊）医保规则提醒剩余用量提醒就医档案调阅电子监管码采集就诊信息查阅健康档案采集就诊数据健康档案事中系统（医保交易）事中审核医保结算实时交易就诊结算数据审核扣款数据稽核数据审核数据分析数据系统预审结果数据材料分析事后系统（审核、稽核）系统预审数据质量管理审核管理申诉管理稽核管理进销存管理电子监管码监控参保人身份认证人脸识别电子监管码数据信息事前提醒-问题和目标16设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。

审核反馈工作量大事后扣款模式导致矛盾大缺乏参保人既往病史资料医保政策复杂繁多医保政策传达周期长缺乏对医师的管理手段目前面临的困难为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务；对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。

事前提醒-业务流程身份识别验证频繁就医提醒当天就诊提醒健康特征提醒就医档案调阅剩余药量调阅健康档案调阅诊断代码规范病种用药提醒诊断合理性提醒数量控制医保限用重复用药中药饮片规范门诊病种规范。

录入诊断问诊接诊读卡开具处方/化验检查提交医嘱项目匹配配伍禁忌种类控制费用控制。

事前提醒实现方式18响应机制同步提醒异步提醒接入方式接口接入（事前提醒）客户端访问（智慧助诊）智慧助诊-接口介绍门诊医生工作站19就诊信息查询电子病案调阅门诊诊断信息录入处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）门诊处方实时提醒（整个处方的提交）检验检查结果上传智慧助诊-接口介绍20住院医生工作站入院登记检查医嘱实时提醒护士医嘱执行在院预警出院结算预警检验检查结果上传智慧助诊-接口详细说明21就诊信息查询医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。

同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。

电子病案调阅医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料智慧助诊-接诊22智慧助诊-档案调阅智慧助诊-接口详细说明24门诊诊断信息录入通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。

同时会上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。

处方诊疗信息提醒医师在His系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。

智慧助诊-问诊25智慧助诊-诊断26智慧助诊-接口详细说明27门诊处方实时提醒医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。

检验检查结果上传医师在His系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后，医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊系统。

智慧助诊-开处方28智慧助诊-提交处方29智慧助诊-其他功能30智慧助诊-接口详细说明31入院登记检查病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规定，则提示信息。

医嘱实时提醒医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。

智慧助诊-接口详细说明32护士医嘱执行护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。

检验检查结果上传住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病人做完检查后医师就会查看到结果，医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上传检查结果到智慧助诊系统。

智慧助诊-接口详细说明33在院预警医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。

出院结算预警病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。

个性化服务知识库服务规则库服务通知咨询培训指导数据分析服务统计分析系统服务调试升级事中审核-目标35实现强制控制医保基金正确使用的目的将审核工作从事后审核向事中控制进行移动，减少因事后审核而产生与“两定”机构的纠纷能够减轻事后审核的工作量事中审核-规则选择原则36建建议规则议规则已实现功能限工伤限生育限就医方式医用材料限报销总额限性别特药特检特治备案限人群计划扩展限单价中药饮片控制门诊规定病用药诊疗范围“刚性”原则一致性原则效率平衡原则事中审核-控制流程37事中审核控制流程图医保实时交易结算系统医院HIS开始费用预结算/结算实时费用审核扣款费用计算规则知识库接收结果/本地处理结束交易请求返回扣款和结算信息事后审核现状和目标38就医量大缺乏公平性覆盖率低人为影响大按比例抽审模式效率不高标准不统一改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。

事后审核稽查-总体业务流程医保监管平台系统预审系统扣款审核部门稽核部门两定机构费用初审费用终审疑点初审稽核立案稽核调查稽核结论行政处罚审核反馈审核结果下载问题移交内部稽查外部稽查问题登记疑点对象违规费用审核结果公示事后审核-审核、反馈40实时监控41医保可用性监控监管实时监控医保系统可用性监控刷卡就医实时业务检测刷卡就医实时告警展示刷卡实时交易滚动检测事前提醒实时监控事中审核实时监控事后审核实时监控实时监控42业务和监控分析深入分析和挖掘历史数据，为医保政策决策提供参考信息。

实时监控违规信息及医保审核扣除情况。

201320032005200720092011就诊人次药占比诊疗费用自费费率提供多层次多纬度的分析图表均次费用满足不同部门的需求。

违规机构违规医师门诊费用住院费用违规人次违规费用药品费用.违规占比.违规信息分析医疗费用分析业务分析（医疗费用分析、药品分析）44公共服务阳光公开手机APP微信大屏展示门户网站短信以滚动播放的方式，实时了解全过程监管信息；对外宣传医保的相关政策、办事指南、两定机构信息等简要内容。

包括消费提醒、药品用量提醒和密码修改提醒等。

让参保人及时了解到自己医保账户的消费情况。

微信公众平台方式向社会公众提供更多样化、更人性化的医保服务。

通过将办事程序、医保政策、三大目录、业务分析等信息以网站形式进行发布，供社会公众查询和监督。

个人参保缴费、账户、医保消费、医保相关政策等查询、医师评价、移动支付等Part4核心技术方案智能知识库-来源依据医保知识库来源基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录基本医疗保险医疗服务项目目录基本医疗保险门诊常见病诊疗用药规范医疗服务价格手册城镇职工基本医疗保险实施办法城镇居民基本医疗保险实施办法.中国药典中国国家处方集处方管理办法药物临床应用指南诊疗指南临床路径药品说明书医药知识库来源收集各类医保、卫生、物价政策资料，整理、编入医保知识库，并跟踪相关政策变化情况，以及各地使用反馈，对知识库进行持续更新升级。

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