中小学生心理健康档案Word文档格式.docx
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年月日
是否独生子女
居住环境
好()
一般()
差()
家庭气氛
经济状况(年家庭经济收入金额)
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
一般
不太
不
4、自我评价
很好
较好
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点:
辅导时间:
班主任:
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由:
初步分析:
辅导过程:
辅导效果:
辅导感悟:
团体心理咨询记录
年月日自时分始,时分结束。
成员列表
团体简介
咨询次数
第次
咨询缘由:
咨询过程:
咨询效果:
咨询感悟:
咨询员:
心理咨询记录(面询)
学生姓名
第次
学生自述:
预约下次咨询时间:
学校心理咨询室记录薄
N:
序号
时间
来访对象
事由概述
与教师沟通记录
教师姓名
学历
职业
沟通事由:
沟通过程:
沟通效果:
预约下次沟通时间:
沟通感悟:
与家长沟通记录
家长姓名
家长自述: